Острые кишечные инфекции, или что делать, когда приспичило?

В клинической практике существует собирательное понятие «острые кишечные инфекции» (ОКИ), которые проявляются схожими симптомами, и главный из них – диарея.

Каждый год с острой диареей сталкивается около 2 млрд человек в мире. Обычно она протекает довольно легко, без последствий, но возможны и тяжёлые формы болезни — с обезвоживанием и поражением кишечной инфекцией различных органов и тканей. Такая форма чаще развивается у детей и подростков и нередко приводит к смерти.

Помимо диареи, основные симптомы – это:

·        Тошнота и рвота

·        Боль в животе

·        Повышение температуры

·        Общая слабость.

·        Неконтролируемые позывы к дефекации

ОКИ могут быть вызваны бактериями, вирусами, паразитами. Заболеть можно при употреблении загрязнённой пищи и воды или контакте с грязными руками инфицированного человека. Такой механизм передачи называется фекально-оральный.

Чаще всего ОКИ вызывают:

1.     Ротавирусы – по количеству случаев занимают почетное первое место – 50% от всех случаев ОКИ вызваны именно ими.

2.     Норовирусы (чаще II типа),

3.     Астровирусы,

4.     Аденовирусы (gr F),

5.     Энтеровирусы и др.

Какие микроорганизмы можно «съесть» в продуктах:

• Непастеризованное молоко или молочные продукты: Шигеллы, кампилобактерии, золотистый стафилококк, иерсинии, листерии, бруцеллы
• Мясные продукты или птица: кишечная палочка, продуцирующая шига-токсин), клостридии, сальмонеллы, кампилобактерии, золотистый стафилококк
• Яйца, изделия из яиц: Сальмонеллы
• Сырые моллюски: Холерные вибрионы, норовирусы, вирус гепатита А
• Неочищенная вода: Кампилобактерии, шигеллы, кишечные паточки, лямблии и т.д.

Механизм развития заболевания (патогенез)

Если вы когда-то болели кишечной инфекции, или видели, как болеют ваши близкие, то можете знать, что при ОКИ бывает рвота «фонтаном» и диарея водой. Иногда родители детей спрашивают: откуда в таком маленьком ребенке может быть столько жидкости?

А вот как оно происходит:

Все основные процессы, связанные с острой диареей, происходят в тонкой и толстой кишке.

В норме пищеварение в тонкой кишке заканчивается расщеплением и всасыванием пищевых веществ в кровь и лимфу. В толстой кишке процессы переваривания завершаются, вода всасывается и формируются каловые массы.

При попадании инфекции в желудочно-кишечный тракт, может развиться один из видов острой диареи - Секреторная диарея, которая вызвана усиленным выделением воды в просвет кишки. Если сильно не углубляться, происходят разные ферментативные процессы, что повышает выделение клетками кишечника воды в просвет кишки. То есть из человека БУКВАЛЬНО выжимается вода в просвет кишечника. Желудок растягивается водой и возникает рвота. Петли кишечника накапливают воду, которая быстро доходит до прямой кишки и появляется позыв к срочной дефекации.  Тут и появляется та самая водянистая диарея.

Конечно, это не единственный механизм развития диареи, но один из самых понятных, на мой взгляд. Более подробно они описаны в моей статье для пациентов: https://probolezny.ru/diareya-puteshestvennikov/?ysclid=m831omvx6r627037053

Проблема такой диареи в быстром развитии обезвоживания. Организм теряет воду и нужные электролиты с рвотой и диареей. При сильном обезвоживании может развиться дегидратационный шок.

Степени обезвоживания

По классификации ВОЗ, выделяют три степени дегидратации:

1. Дегидратации нет (признаки обезвоживания отсутствуют).

2. Умеренная дегидратация (обезвоживание средней степени тяжести):

·        беспокойство, раздражительность;

·        жажда и сухость во рту;

·        сниженное мочевыделение;

·        запавшие глаза;

·        снижение тургора кожи, но кожная складка после щипка расправляется меньше чем за две секунды.

3. Тяжёлая дегидратация (обезвоживание тяжёлой степени):

·        больной не может пить или пьёт плохо;

·        присутствует сонливость, спутанность сознания;

·        тургор кожи снижен (после щипка кожа расправляется очень медленно, больше чем за две секунды);

·        глубоко западают глаза;

·        отсутствует мочевыделение;

·        кожа влажная, липкая и бледная;

·        руки и ноги синюшные;

·        частый слабый пульс и низкое давление.

Клиническая картина

Инкубационный период при ОКИ, вызванных наиболее распространенными патогенами, составляет от 1 до 7 суток, чаще 1-2 дня. При пищевых токсикоинфекциях инкубационный период короче и составляет, как правило, от 30 минут до 6 часов.

Обычно, всё начинается «остро» с повышения температуры до 37-39С. Помимо, могут быть боли в животе, тошнота, рвота. Испражнения водянистые, могут быть с комками не переваренной пищи. Окраска испражнений светлая, золотисто-желтая или зеленоватая, могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьями.

При поражении толстой кишки стул состоит из слизи, крови и гноя, в учебниках можно встретить описание этого стула как «ректальный плевок». Когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет («малиновое желе»).

Минутка интересных фактов:

Вообще, в медицине много всяких разных приколов по описанию испражнений типа:

·        Болотная тина (зеленый стул при сальмонеллезе)

·        Ректальный плевок (стул при шигеллезе)

·        Малиновое желе (вид стула при кишечном амебиазе)

·        Гороховый суп (стул при брюшном тифе)

·        Рисовый отвар (стул при холере)

·        Мясные помои (так можно описать стул при шигеллезе, но чаще встречается при описании мочи при поражении почек и мочевого пузыря, когда в моче появляется кровь)

·        Мелена (вид черного жидкого стула при желудочно-кишечном кровотечении)

·        Кофейная гуща (черная рвота при желудочно-кишечном кровотечении)

Диагностика

1.     ПЦР кала для быстрой диагностики вирусных и бактериальных ОКИ

Этим методом можно обнаружить антигены следующих микроогранизмов в кале:

·        Шигелла

·        Кишечная палочка

·        Сальмонелла

·        Кампилобактерия

·        Аденовирус

·        Ротавирус

·        Норовирус

·        Астровирус

2.     Ректальный мазок на дизентерийную группу – диагностика возбудителей бактериальных инфекций: шигеллеза, сальмонеллезов, в том числе брюшного тифа и паратифа, а также патогенные группы кишечной палочки.

3.     Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи – вспомогательные методы, позволяющие определить тактику лечения.

Инструментальная диагностика

1.     ЭКГ (Электрокардиограмма) – обычно делается при поступлении в стационар прежде всего, для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда и для выявления сопутствующей патологии.

Иногда бывает инфаркт, когда боль локализуется в верхней части живота и сопровождается тошнотой и рвотой.

2.     Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости при стойкой боли в животе и/или подозрении на хирургические осложнения.

Острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый холецистит и желчно-каменная болезнь, ущемленная грыжа, перитонит, дивертикулярная болезнь, панкреатит, опухоли кишечника и тромбоз мезентериальных сосудов – некоторые из хирургических заболеваний, схожих по симптоматике с острыми кишечными инфекциями.

3.     ФГДС и/или Колоноскопия и/или Ректороманоскопия при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника и т.д.

Лечение

1. Постельный режим, диета, и промывание желудка при признаках пищевой токсикоинфекции.

· Щадящая диета. Разрешены: слизистые супы, кисель, рисовая каша; картофель, сушки, белые сухари, макароны; домашний творог, мясные тефтели, рыба нежирных сортов; сладкие гранаты, черника, кизил.

2. Регидратация (восстановления объема жидкости в организме)

Правильное восстановление объема жидкости у взрослых и детей – это целая наука, о которой можно много говорить, но тут будут некоторые простые рекомендации о том, что вообще делать и как потерянную жидкость восстановить.

У пациентов с легким обезвоживанием пероральную регидратацию (через рот) следует начинать с жидкости 50 мл/кг в течение 4 часов.

Пить нужно начинать небольшими объемами (например, по чайной ложке) и часто, и затем постепенно увеличивать количество в зависимости от переносимости.

Т.е. не нужно стараться выпить как можно больше жидкости за раз, если беспокоит постоянная тошнота и особенно сопровождается рвотой. Такие попытки восстановить жидкость окажутся бесполезными и в итоге смоются в унитаз.

Пьем постоянно и по чуть-чуть.

Для регидратации используются специальные растворы, которые можно купить в аптеке, или сделать самому по рекомендации ВОЗ: 1 ч. л. соли и 8 ч. л. сахара на 1 л кипяченой воды.

Что может сделать родитель маленького ребенка до прихода врача?

- Кормить грудью часто и увеличить продолжительность каждого кормления.

- Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку.

- Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему один или несколько из следующих видов жидкости: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар и тп) или чистую воду.

- Давать ребенку пить из чашки частыми маленькими глотками. Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут, затем продолжать давать жидкость, но медленнее.

- Объяснить сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному количеству:

● до 2х лет: 50-100 мл после каждого жидкого стула

● 2 года и старше: 100-200мл после каждого жидкого стула

3. Кишечные адсорбенты.

· Препараты на основе смектита диоктаэдрического (Смекта и аналоги)

· Препараты поливинилпирролидона (Повидон, Энтеродез)

· Препараты на основе диоксида кремния (Полисорб)*

· Препараты на основе лигнина (Лигнин, Фильтрум, Фильтрум-СТИ)*

*Не имеют доказанной эффективности, но входят в клинические рекомендации у взрослых и могут быть назначены к применению при ОКИ

4. Пробиотики

Пробиотики еще не являются доказано эффективными препаратами, однако они изучены и входят в клинические рекомендации, соответственно, могут быть назначены пациентам при ОКИ и не только.

· На первое место по пробиотикам выходят Сахаромицеты буларди – препарат Энтерол.

Применение препаратов, содержащих S. Boulardii, считается наиболее изученным в отношении пробиотиков. Имеется 159 клинических исследований, 4 крупных анализа, и множество российских статей об эффективности препарата.

· На втором месте - использование пробиотиков на основе лактобактерий. Пробиотики назначаются в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG.

Что говорит ВОЗ про пробиотики: исследованиями подтверждено, что различные пробиотические штаммы, включая L. reuteri, L. rhamnosus GG, L. casei, и Saccharomyces cerevisiae (boulardii) эффективны для уменьшения тяжести и длительности острой инфекционной диареи у детей. Оральное введение пробиотиков укорачивает длительность острой диареи у детей приблизительно на 1 день.

5. Спазмолитики – нужны для купирования боли в животе.

· папаверин

· дротаверин

· мебеверин

Препараты с доказанной эффективностью, позволяющие купировать кишечные спазмы и уменьшить боль.

6. Кишечные антисептики могут быть рекомендованы при средне-тяжелом течении инфекции:

· Нифуроксазид (Энтерофурил)

Эффективность препарата до конца не доказана, однако, многие российские исследования показывают его эффективность, указывая на уменьшение продолжительности симптомов ОКИ на 1,3-1,5 дня.

Отмечу, что препарат официально зарегистрирован в РФ и прописан в клинических рекомендациях по сальмонеллезу у детей и взрослых, по ОКИ у взрослых, как один из стартовых препаратов выбора лечения.

7. Антибактериальная терапия только по назначению врача, т к нужно подбирать препарат в зависимости от предполагаемого возбудителя.

Источники:

Источники:

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-6122-8-INB-2021-1-1104. - ISBN 978-5-9704-6122-8.)
2. Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36 months of age. J Pediatr. 2004;145(2):201-207. doi:10.1016/j.jpeds.2004.05.035
3. Hartman S, Brown E, Loomis E, Russell HA. Gastroenteritis in Children. Am Fam Physician. 2019 Feb 1;99(3):159-165. Erratum in: Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):732. PMID: 30702253
4. Ермоленко К.Д., Гончар Н.В., Бехтерева М.К., Лобзин Ю.В. СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ШКАЛ ВЕЗИКАРИ И КЛАРКА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВИРУСНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИХ ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ. Журнал инфектологии. 2018;10(4):64-71. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2018-10-4-64-71
5. Schnadower D, Tarr PI, Gorelick MH, O'Connell K, Roskind CG, Powell EC, Rao J, Bhatt S, Freedman SB. Validation of the modified Vesikari score in children with gastroenteritis in 5 US emergency departments. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Oct;57(4):514-9. doi: 10.1097/MPG.0b013e31829ae5a3. PMID: 23676445; PMCID: PMC3788842.
6. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes //Scandinavian journal of infectious diseases. 1990;22(3):259-67.
7. Aslan A. et al. Comparison of Vesikari and Clark scales regarding the definition of severe rotavirus gastroenteritis in children.Infectious Diseases. 2015;47(5.):332-7
8. (Bourée P, Chaput JC, Krainik F, Michel H, Trépo C. Etude contrôlée en double aveugle de l'efficacité du nifuroxazide versus placebo dans le traitement de la diarrhée aiguë de l'adulte [Double-blind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults]. Gastroenterol Clin Biol. 1989 May;13(5):469-72. French. PMID: 2666238.
9. (Левин, Д. Ю. Клиническая эффективность препарата "Нифуроксазид" при острых кишечных инфекциях у детей / Д. Ю. Левин, П. И. Винокурова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2017. – Т. 7, № 6. – С. 998. – EDN ZGCCOF.
10. Нифуроксазид в терапии острых кишечных инфекции у детей: результаты мета-анализа / Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев, А. А. Гарбузов // Инфекционные болезни. – 2020. – Т. 18, № 2. – С. 88-96. – DOI 10.20953/1729-9225-2020-2-88-96. – EDN ASWSPA.; и другие)
11. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018677.htm
12. Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива Февраль 2012 https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-russian-2012.pdf
13. Клинические рекомендации «Ротавирусный гастроэнтерит у детей»
14. Клинические рекомендации «Сальмонеллез у детей», «Сальмонеллез у взрослых»
15. Клинические рекомендации "острые кишечные инфекции у взрослых"