На приеме мужчина чуть старше 60 лет, и его направили к эндокринологу для лечения выявленного травматологом-ортопедом остеопороза. Пару месяцев назад он перенес перелом бедра при падении с высоты собственного роста, и на денситометрии ожидаемо выявлено снижение костной плотности. Казалось бы, что еще делать? Назначаем терапию остеопороза и отправляем на динамическое наблюдение? Но не все так просто.
Одно дело, когда на такой прием приходит пожилая женщина с факторами риска (например, ранняя менопауза, низкий вес, отягощенная наследственность) - диагноз классического остеопороза тут практически "на лицо", хотя бывают и исключения. Но не всегда остеопороз - это самостоятельное заболевание. Бывает, что за остеопорозом скрывается что-то другое, и мы видим только вершину айсберга.
Так было и с этим мужчиной. Я понимала, что "заработать" остеопороз с патологическим переломом бедра мужчине в 60 лет без каких-либо факторов риска вполне реально, но сложно. Не смотря на то, что базовые анализы в целом были в норме (общий анализ мочи, а также биохимический и общий анализ крови, за исключением умеренного повышения СОЭ в последнем - мало ли, почему?), я настояла на проведении нескольких расширенных тестов.
К таким анализам, например, относится анализ крови на белковые фракции. Он есть в текущих рекомендациях по остеопорозу для эндокринологов:
Интересная формулировка - по мнению врача... Вот, мое мнение и привело меня к назначению анализа на белковые фракции, или, как правильно указано в таблице - электрофорез белков. И, получив результат, в анализе был обнаружен тот самый М-градиент, который может быть признаком миелоной болезни.
Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (в редакции ВОЗ 2017 г.) – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки (ПК), продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. В настоящее время является неизлечимым заболеванием, но инновационные лекарственные препараты и трансплантационные методики позволяют достичь значимого противоопухолевого эффекта – ремиссии. Чаще всего заболевание поражает мужчин в возрасте старше 60 лет.
Множественная миелома может проявляться костными повреждениями, повышением уровня кальция, нарушением работы почек, иммунитета и кроветворения, а также другими симптомами.
Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.
Конечно, по одному только этому анализу диагноз мы сами ни в коем случае не ставим. Мы направляем к гематологу, который провидит дальнейшие обследования - очень надеюсь, что все обойдется.
Но ведь костные нарушения все равно лечить деносумабом и золендроновой кислотой? Тем же, чем мы и лечим остеопороз. Какая разница, кто их назначит?
Препараты - те же, но дозы, режим и названия - другие. Эндокринолог просто не имеет права их назначать в тех схемах, в которых назначают онкологи и гематологи. К примеру, Золендроновую кислоту при остеопорозе мы вводим ежегодно, а при множественной миеломе - ежемесячно, но в меньшей дозе. Да и лечение костей - не первоочередная проблема этого заболевания.
- А какие анализы нужно сдать, прежде чем лечить остеопороз?
Вот поэтому я и не люблю отвечать на этот вопрос без полноценной консультации. Есть, конечно, некоторая "база", представленная в верхней строчке таблицы, но могут потребоваться и другие данные. Как я всегда пишу, план обследования назначает врач, исходя из своих подозрений, клинических рекомендаций и банальной интуиции.
Другая ситуация, более оптимистичная.
Пациентка 46 лет, с недавно наступившей менопаузой. По денситометрии уже выраженный остеопороз - такое раннее его начало часто сопряжено с дополнительным фактором риска. Но ее фактор риска виден невооруженным взглядом - она очень мало весит, всего 47 кг, и никогда не весила больше 50. Как ни странно, она дожила до такого возраста, не подозревая о своем диагнозе - целиакии.
Целиакия, или глютеновая энтеропатия — это аутоиммунное заболевание тонкой кишки, характеризующееся непереносимостью протеинов клейковины (глютенов) пшеницы и других злаков и сопровождающееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая проявляется синдромом мальабсорбции (нарушения всасывания).
Пациентка не могла набрать вес, а низкий вес - сам по себе фактор риска остеопороза. К тому же, на фоне нарушения всасывания (мальабсорбции) нарушается всасывание важных для костной ткани микроэлементов. Что делать? Подтвердив диагноз, мы рекомендуем ограничить глютен и содержащие его продукты питания - хлеб из классической муки, макаронные изделия, а также другие продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень и их производные. И, кстати, это единственная ситуация в медицине, когда глютен действительно строго противопоказан.
Помимо лечения остеопороза, таким пациентам обязательно нужно работать с питанием, коррекцией дефицита веса и микронутриентов. Это будет гораздо эффективнее и безопаснее, чем просто назначение препаратов.
Ведение остеопороза - это не просто назначение специальных препаратов, но и исключение других заболеваний, приводящих к нему.
Статья носит информационно-ознакомительный характер и не рекомендована для самодиагностики и лечения. Обратитесь к врачу.
А про другие аспекты терапии и ведения остеопороза я писала ранее:
Обследование, установку диагноза и назначение полной терапии может назначить только специалист. Не рекомендуется использовать материалы блога в качестве самолечения. Консультации в комментариях не проводятся.
Врач-эндокринолог Подхватилина А. С.