Введение
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это тяжелое психическое состояние, возникающее у людей после переживания травматических событий, угрожающих жизни или безопасности. Примеры включают участие в военных действиях, теракт, насилие или серьезную аварию. Несмотря на то, что большинство людей, переживших травму, со временем восстанавливаются, значимая доля сталкивается с затяжными симптомами ПТСР. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 3,9% населения Земли испытали ПТСР в какой-то период жизни. Вероятность развития расстройства сильно зависит от характера травмы – например, среди тех, кто пережил боевые действия или вооруженный конфликт, ПТСР развивается более чем у 15% людей. В военных контингентах показатели могут быть еще выше: по различным данным, от примерно 10% до 20% ветеранов боевых действий страдают ПТСР, а некоторые эксперты полагают, что в той или иной форме синдром возникает у каждого второго участника боевых действий. Таким образом, ПТСР представляет серьезную проблему общественного здравоохранения, особенно актуальную в контексте нынешних событий. В условиях СВО множество военных и мирных жителей оказались под воздействием экстремального стресса, и ожидается, что после возвращения сотен тысяч участников боевых действий многие из них столкнутся с симптомами ПТСР, что может стоить им карьеры и разрушить семьи. Осведомленность о признаках расстройства и своевременная диагностика необходимы для оказания помощи этим людям.
Диагностика ПТСР и методы выявления
Диагностические критерии. ПТСР проявляется комплексом характерных симптомов, объединенных в несколько групп. Во-первых, это навязчивое повторное переживание травмы: мучительные воспоминания, сны или флешбэки, ощущение будто событие происходит снова. Нередко воспроизведение сопровождается интенсивным страхом или ужасом. Во-вторых, отмечается избегание – человек старается не думать и не говорить о травме, избегает мест, людей и ситуаций, связанных с воспоминаниями. Третья группа – симптомы гипервозбуждения: повышенная настороженность, раздражительность, вспышки гнева, проблемы со сном и концентрацией. Наконец, присутствуют негативные изменения в настроении и мышлении: депрессивные чувства, вина, отрешенность, утрата интересов. Важно, что эти симптомы длятся более месяца после события и вызывают значительный дистресс или нарушения в жизни человека. Если симптомы проявляются сразу после травмы, но проходят в течение месяца, ставится диагноз острого стрессового расстройства; ПТСР же характеризуется именно длительным, хроническим течением.
Методы выявления. Диагностика ПТСР основывается на сочетании клинической беседы и стандартизированных инструментов. Психиатр или клинический психолог собирает подробный анамнез травматического события и оценит симптомы на соответствие критериям DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., 2013 г.) или МКБ-11 (Международная классификация болезней, 11-й пересмотр, вступивший в силу с 2022 г.). Помимо интервью, применяются различные психометрические шкалы и опросники, позволяющие количественно оценить выраженность симптоматики:
- Шкалы самоотчета. Широко используются опросники, заполняемые самим пациентом. К примеру, Миссисипская шкала для военнослужащих (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD) адаптирована для выявления ПТСР у ветеранов боевых действий. Она измеряет степень выраженности характерных симптомов (тревога, депрессия, навязчивые воспоминания и пр.) у военных, что помогает выявить расстройство и оценить его тяжесть. Также применяются опросники общей направленности, например шкала PCL-5 (PTSD Checklist) по критериям DSM-5, и отечественные методики – в России разработан опросник травматического стресса И. О. Котенева, учитывающий культурные особенности.
- Структурированные интервью. “Золотым стандартом” считается клиническое интервью CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) – это подробно структурированный опрос, проводимый специалистом, позволяющий подтвердить диагноз ПТСР по установленным диагностическим критериям. Опытный врач задает серию вопросов о каждом возможном симптоме и оценивает их наличие и выраженность. CAPS широко применяется в исследованиях и практике для надежной диагностики.
- Психофизиологические методы. В последние годы разрабатываются объективные способы выявления ПТСР с помощью регистрации физиологических реакций. Например, оценивается реакция организма на травматические стимулы – специальные изображения, звуки или сценарии, напоминающие о пережитом событии. Во время такого тестирования измеряются показатели сердечного ритма, кожно-гальванической реакции, активности головного мозга (ЭЭГ). Исследования показывают, что у людей с ПТСР эти реакции выражены сильнее, что может использоваться как дополнительный объективный признак расстройства. Российские ученые, например, разрабатывают метод диагностики ПТСР у участников СВО с помощью ЭЭГ-«спусковых крючков», фиксируя характерные изменения активности мозга при предъявлении боевых звуков и изображений. Хотя эти технологии пока находятся в стадии исследований, они позволяют повысить точность диагностики за счет объективных биомаркеров травматического опыта.
- Проективные тесты. Дополнительно могут применяться проективные методики – тематический апперцептивный тест (ТАТ), тест Роршаха и др. Хотя они не дают прямого подтверждения диагноза, их используют для качественной оценки эмоциональных переживаний, конфликтов и бессознательных образов, связанных с травмой.
Важным этапом является дифференциальная диагностика – необходимо отличить ПТСР от других расстройств, которые могут проявляться схожими признаками (тревога, депрессия, панические реакции). Для этого специалисты анализируют контекст появления симптомов (наличие тяжелой травмы в анамнезе), ведущую эмоциональную окраску (страх и ужас при ПТСР против тоски при депрессии или генерализованной тревоги при ГТР) и динамику развития расстройства. Комплексный подход – сочетание клинического интервью, опросников и при необходимости физиологических тестов – позволяет с высокой точностью поставить диагноз ПТСР и оценить индивидуальные особенности состояния пациента.
ПТСР: новые исследования и изменения последнего десятилетия
За последние 10 лет понимание ПТСР заметно углубилось, что отразилось в эволюции диагностических подходов и научных данных. В 2013 году вышло руководство DSM-5, в котором ПТСР был выделен из группы тревожных расстройств в отдельную категорию «расстройства, связанные с травматическим стрессом». Критерии были уточнены: добавлен кластер негативных изменений настроения/мышления и расширено понятие травматического события. В 2018 году Всемирная организация здравоохранения утвердила новую международную классификацию МКБ-11, принесшую важные изменения в диагностику стрессовых расстройств. В МКБ-11 впервые официально введено понятие комплексного ПТСР (Complex PTSD) – формы расстройства, которая развивается после длительных или повторяющихся травм, особенно неизбежных по своей природе (например, длительное насилие, плен, жестокое обращение в детстве). Комплексное ПТСР характеризуется всеми симптомами обычного ПТСР, а дополнительно – глубокими нарушениями саморегуляции эмоций, устойчиво негативным представлением о себе и трудностями в отношениях. Исследования последних лет подтвердили обоснованность выделения этой формы: показано, что комплексное ПТСР встречается не реже, а даже чаще, чем «простое» ПТСР, протекает тяжелее и требует иных подходов к терапии. Например, в выборке из 1051 человека с травмами в анамнезе комплексная форма оказалась более распространенной и ассоциировалась преимущественно с травмами межличностного характера. Введение этой категории позволило точнее диагностировать посттравматические расстройства и разрабатывать специальные программы помощи для наиболее тяжелых случаев.
Параллельно расширялись знания о факторах риска, распространенности и биологических коррелятах ПТСР. Выявлено, что женщины в среднем подвержены ПТСР чаще, чем мужчины, вероятно вследствие сочетания биологических и социокультурных факторов (большая распространенность сексуального насилия, гендерные различия в реагировании на стресс и пр.). Тип пережитой травмы играет решающую роль: так, вероятность ПТСР особенно высока после сексуального насилия, а также у тех, кто прошел через боевые действия – риск в три раза выше среднего. Исследования показывают, что большинство людей в жизни переживают хотя бы одну потенциально травматическую ситуацию, но лишь меньшинство (около 5-6% пострадавших) приобретает полный синдром ПТСР – многие справляются благодаря поддержке или личной устойчивости. Важной научной находкой последнего десятилетия стало понимание, что ПТСР почти никогда не протекает изолированно: согласно данным, до 80% пациентов с ПТСР имеют сопутствующие психические расстройства, чаще всего тревожные и аффективные. Около 50% случаев ПТСР сопровождаются большой депрессией. Это требует особого внимания, так как комбинация симптомов утяжеляет состояние и усложняет лечение.
Нейробиологические исследования внесли значимый вклад в объективизацию ПТСР. С помощью МРТ и других методов визуализации обнаружены стойкие изменения в работе определенных отделов мозга у травматизированных людей. Прежде всего страдает система управления страхом: миндалина, гиппокамп и префронтальная кора мозга. У пациентов с ПТСР часто снижены объемы гиппокампа и медиальной префронтальной коры – зон, отвечающих за память и регулирование эмоций, – и повышена реактивность миндалевидного тела, связанного со страхом и тревогой. Эти находки подтверждают, что ПТСР имеет выраженную биологическую основу: «след травмы» остается не только в психике, но и в структуре и функции мозга. Кроме того, выясняется, что ПТСР негативно влияет на общее здоровье. Хронический стресс и постоянное возбуждение стрессовых систем организма приводят к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Так, у людей с ПТСР чаще встречается гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения липидного обмена и другие проблемы с сердцем и сосудами. Подобные открытия последних лет подчеркивают, что ПТСР – это сложное расстройство, затрагивающее и психику, и тело, и эффективная помощь должна учитывать все эти аспекты.
Отрадно, что одновременно совершенствуются и методы помощи пострадавшим. Исследования эффективности лечения, включая крупный обзор ВОЗ, показали наибольшую результативность терапий, фокусированных на травме – таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с проработкой травматических воспоминаний, и метод десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR). Эти нехирургические методики в последние годы получили широкое распространение и доказали свою успешность в облегчении симптомов как простого, так и комплексного ПТСР. Таким образом, за десятилетие произошел существенный прогресс: мы лучше понимаем, как распознать ПТСР (вплоть до биомаркеров на ЭЭГ), и знаем, как его лечить, опираясь на научно подтвержденные подходы.
Сравнение ПТСР с генерализованным тревожным расстройством и депрессией
ПТСР имеет пересекающиеся проявления с другими психическими расстройствами, прежде всего с тревожными и аффективными. Часто диагностирование затруднено из-за схожести отдельных симптомов – например, нарушения сна, раздражительность или трудности с концентрацией могут встречаться и при тревожных расстройствах, и при депрессии. Однако коренные причины и ядро симптоматики у ПТСР отличаются. Ниже представлен сравнительный анализ ПТСР и двух распространенных состояний – генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и депрессии – чтобы подчеркнуть отличительные черты каждого.
Примечание: Несмотря на различия, перечисленные расстройства могут сосуществовать. ПТСР часто коморбиден с депрессией и другими тревожными расстройствами – пациент может одновременно страдать, например, ПТСР и ГТР, что усложняет клиническую картину. Однако наличие в анамнезе именно травматического события и последующего комплекса симптомов воспроизведения и избегания позволяет отличить ПТСР от других состояний. Правильная дифференциальная диагностика крайне важна для выбора эффективной терапии.
Проблемы людей после СВО: физиологические, психологические и социальные аспекты
Военные действия неизбежно отражаются на разных сферах жизни человека. Участники СВО (специальной военной операции) возвращаются домой не только с ранениями и наградами, но часто и с невидимыми психотравмами. ПТСР – лишь часть комплекса проблем, с которыми им приходится сталкиваться. Рассмотрим основные последствия участия в боевых действиях по категориям: физические, психологические и социальные.
Физиологические последствия. У многих ветеранов имеются телесные повреждения – огнестрельные и осколочные ранения, контузии, травмы опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговые травмы. Эти повреждения могут приводить к хронической боли, ограничению подвижности, инвалидности. Нередко физические и психические факторы усугубляют друг друга: так, раненый солдат может испытывать сильнейшую бессонницу и ночные кошмары, связанные с пережитым – известен случай, когда боец, вернувшись в отпуск с фронта, не мог спать и кричал во сне из-за психологической травмы, накладывающейся на боль от ранения. ПТСР сам по себе имеет соматические проявления: часто мучают головные боли, нарушения работы желудка, сердцебиения, вспышки потливости, хроническое чувство усталости. Гормон стресса (кортизол) при ПТСР может оставаться повышенным, что изнашивает внутренние органы. Медицинские исследования установили связь между ПТСР и развитием различных хронических заболеваний. В частности, ветераны с ПТСР более склонны к гипертонической болезни, проблемам с сердцем и сосудами – постоянная «боевая готовность» организма способствует развитию атеросклероза и других сердечно-сосудистых недугов. Таким образом, помимо психологической помощи многим прошедшим войну необходима и длительная медицинская реабилитация, направленная на восстановление физического здоровья.
Психологические последствия. Центральная проблема – собственно симптомы ПТСР, которые могут преследовать человека месяцы и годы. Навязчивые воспоминания о боях, внезапные «триггеры» (например, громкий звук, похожий на выстрел, приводящий к панической реакции), бессонница от кошмаров – все это существенно снижает качество жизни. Сопутствующая тревожность делает ветерана постоянно настороженным, не позволяя расслабиться в мирной обстановке. Через некоторое время нередко развивается депрессия как ощущение беспомощности справиться со своей психикой. Получившие ПТСР люди даже спустя годы могут страдать от депрессивных состояний, эпизодов панических атак или внезапных вспышек агрессии. Агрессивность и раздражительность – частый симптом, проистекающий из повышенной возбудимости нервной системы; в спокойной гражданской ситуации это проявляется неуместно, приводя к конфликтам дома и на работе. Отдельно стоит упомянуть чувство вины и стыда, которое испытывают многие ветераны – за то, что выжили, когда погибли друзья (так называемое «вина уцелевшего»), или за совершенные в бою действия. Эти переживания могут выливаться в суицидальные мысли при отсутствии поддержки. Столкнувшись с психической болью, некоторые пытаются гасить ее алкоголем или наркотиками – по данным специалистов, часть ветеранов ищет спасение в спиртном или психоактивных веществах, надеясь уйти от тяжелых воспоминаний, и попадает в порочный круг зависимостей. Другие могут уходить в рискованное поведение, например азартные игры, что также разрушительно влияет на их жизнь. Все эти психологические проблемы требуют долгосрочной коррекционной работы. Профессиональные психотерапевты отмечают, что с такими пациентами трудно работать – они сдержанны и замкнуты, с недоверием относятся к специалистам, поэтому помощь должна быть очень деликатной и настойчивой.
Социальные последствия. Возвращаясь из зоны конфликта, бывшие бойцы часто оказываются в социальной изоляции. То, через что им пришлось пройти, крайне далеко от опыта мирных людей, и ветераны чувствуют, что окружающие не способны понять их переживания. Это отчуждение нередко ведет к разрыву старых социальных связей: дружеские отношения сходят на нет, возникает эмоциональная дистанция с близкими. Семьи ветеранов тоже переживают кризис – домочадцы не узнают вернувшегося человека, отмечая, что «военные действия меняют личность». Человек с ПТСР может становиться чересчур холодным или, наоборот, вспыльчивым по отношению к членам семьи, что приводит к конфликтам и даже случаям домашнего насилия. Трудности с возвращением к гражданской жизни проявляются и в профессиональной сфере: сохранять работу или учиться крайне сложно, когда внутри бушует непрожитая травма. Ветераны часто не находят себе места в мирной рутине, говорят: «Я не знаю, как себя применить» или «Как мне теперь жить?». Некоторые целенаправленно выбирают для себя экстремальные профессии (например, охранные структуры, МЧС) или выражают стремление снова отправиться в зону боевых действий, где, как им кажется, их навыки востребованы и жизнь полна смысла. Однако подобные решения зачастую лишь маскируют проблему и откладывают ее решение. Без должной поддержки посттравматические нарушения у людей с боевым опытом могут представлять и опасность для окружающих – недаром во всем мире уделяется большое внимание реабилитации военных с ПТСР, ведь хорошо обученный обращению с оружием человек в состоянии психического кризиса способен нанести вред себе и другим.
Сложности усугубляются тем, что многие стесняются обращаться за помощью. По словам специалистов, в настоящее время лишь около 40% нуждающихся ветеранов готовы пойти к психологу. В целом по стране до 80% россиян никогда не обращались к психологическим консультантам, предпочитая делиться переживаниями только с родственниками. В результате семья оказывается на переднем плане реабилитации – именно на плечи жен, матерей и других близких ложится забота о психическом состоянии вернувшегося бойца. Не все семьи имеют достаточный ресурс поддержки, тем более если сам ветеран отрицает проблему. Социальные службы и волонтерские организации пытаются помочь: организуются группы взаимопомощи, программы адаптации, даже бесплатный отдых для семей участников СВО. Постепенно ситуация начинает меняться к лучшему – появляется все больше специально обученных психологов, работающих с травмой войны, и сами ветераны чаще соглашаются на терапию, видя примеры успешного восстановления сослуживцев. Тем не менее, проблем остается немало, и обществу предстоит долгий путь по возвращению людей с ПТСР к полноценной жизни.
Заключение
Посттравматическое стрессовое расстройство – сложное состояние, затрагивающее психику, тело и социальное функционирование человека. Оно отличает тех, кто вынес на своих плечах тяжесть экстремальных событий, и требует к себе внимательного и уважительного отношения. Современная наука за последнее десятилетие дала нам инструменты для распознавания ПТСР и эффективного лечения: важно лишь не замалчивать проблему. Если вы или ваши близкие пережили травмирующие события и узнаёте у себя описанные симптомы, не откладывайте обращение за помощью. Сделайте первый шаг уже сейчас – пройдите тест на выявление ПТСР в Telegram-боте vlad_pravda_bot. Это поможет оценить свое состояние и при необходимости вовремя обратиться к специалистам. Помните, что ПТСР поддается коррекции: при правильной терапии возможно вернуть себе спокойствие, интерес к жизни и уверенность в будущем. Вы не одни – помощь доступна, и путь к восстановлению реален. Пройдите тест, узнайте больше и позаботьтесь о себе!