На вопрос отвечает врач-инфекционист, паразитолог - Анастасия Александровна Душенок.
Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сначала разобраться, что подразумевается под «низкими клетками».
Мы оцениваем уровень иммунитета по количеству Т-хелперов или клеток СД4+. При этом мы оцениваем абсолютное их количество и относительное. Это имеет значение, поскольку относительное количество СД4+ более стабильным показателем, тогда как абсолютнее значения могут сильно изменяться.
Условной нормой для иммунитета считается абсолютный уровень СД4+ выше 500 клеток/мкл и соответственно ему относительный уровень 29% и выше. Сложно оценивать изменения в иммунограмме, поскольку часто не с чем сравнивать; мы не знаем, какой уровень СД4+ был у каждого конкретного человека до получения ВИЧ-инфекции. Даже при сниженных стартовых показателях иммунитета может быстро восстановиться, если человек недолго живет с ВИЧ. И наоборот, при длительном течении ВИЧ-инфекции без лечения и очень низком уровне CD4+ он может долго оставаться на одном уровне, даже после начала терапии. По скорости восстановления иммунитета иногда мы иногда можем делать косвенные выводы о том, как долго человек находился в иммунодефицитном состоянии.
И все же не все клетки ниже уровня 500 клеток/мкл - низкие. Определение “низких клеток” напрямую связано с риском возникновения каких-то заболеваний в зависимости от уровня СД4+. Чем ниже уровень СД4+, тем выше риск развития инфекций, которые могут проявиться только при снижении иммунного ответе.
Согласно классификации CDC, уровень СД4+ ниже 200 клеток/мкл или 14% определяется как стадия ВИЧ-инфекции, известная как синдром приобретенного иммунодефицита или СПИД. В это же время могут проявляться различные СПИД-индикаторные заболевания, такие как пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного мозга, Саркома Капоши, туберкулез, в том числе и внелегочный, ЦМВ-инфекция, атипичный микобактериоз и другие. Следует отметить, что в нашей стране стадия СПИД устанавливается не по уровню CD4+, а по клиническим проявлениям при соответствующем уровне Т-хелперов.
Конечно, разные заболевания могут проявляться при разных уровнях СД4+ ниже 200 клеток/мкл: например, пневмоцистная пневмония и токсоплазмоз могут развиться при СД4+ менее 200 клеток/мкл; криптококковый менингит может развиться при уровне СД4+ менее 100 клеток/мкл, а ЦМВ-инфекция и атипичный микобактериоз с большей вероятностью будут сопровождать ВИЧ при уровне Т-хелперов менее 50 клеток/мкл. В целом любой уровень СД4+ менее 200 клеток/мкл или 14% можно назвать низким.
При низком уровне СД4+ дополнительно существует первичная профилактика некоторых заболеваний, например, пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптококкового менингита и атипичного микобактериоза.
Профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза проводится бисептолом или ко-тримоксазолом по 1 таблетке в день или по 2 таблетки через день - эффективность остается одинаковой. Из-за частоты встречаемости этих двух оппортунистов желательно начинать профилактику всем пациентам с низким уровнем СД4+. Профилактика отменяется, когда нагрузка стабильно подавлена более 3 месяцев, а уровень СД4+ стабильно более 100 клеток/мкл.
Флуконазол может применяться для профилактики криптококкоза, но для назначения его помимо уровня СД4+ менее 100 клеток/мкл еще и должно быть лабораторное подтверждение (например, криптококковый антиген +) и отсутствие подозрений на криптококковую инфекцию. В нашей стране нет возможности проводить обследования пациентов на криптококковый антиген, поэтому остается полагаться на опыт и интуицию врача. При проведении профилактики флуконазол назначается в дозе 400-800 мг в день на несколько недель.
Ранее для профилактики атипичного микобактериоза назначались антибактериальные препараты-макролиды один раз в неделю на 12 недель, но на основании проведенных исследований рекомендации изменились, и сейчас даже при низком уровне СД4+ менее 50 клеток/мкл химиопрофилактика не показана в случае старта АРТ.
Таким образом, бисептол или ко-тримоксазол действительно должны назначаться всем пациентам с низким уровнем СД4+. Профилактика криптококкоза флуконазолом в нашей стране не является частым явлением, однако флуконазол также может применяться также при наличии кандидоза, как лечение. Профилактика МАС-инфекции не нужна, если уже начата антиретровирусная терапия.
Конечно, у всех препаратов есть нежелательные эффекты, хотя это не означает, что они проявятся у каждого пациента. Если препараты рекомендованы для профилактики, то, безусловно, польза от их применения превышает риски. Длительное применение этих препаратов в практике делает нас осведомленными и позволяет контролировать безопасность проводимой терапии.
Доверяйте своим врачам: они действительно заинтересованы в вашем благополучии!