Антикоагулянты играют важную роль в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений. Современные препараты, такие как ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) и дабигатран (Прадакса), обладают рядом преимуществ, но варфарин по-прежнему остается незаменимым в ряде клинических ситуаций. В некоторых случаях его эффективность и безопасность выше, чем у новых оральных антикоагулянтов (НОАК).
Искусственные клапаны сердца и ревматические пороки
У пациентов с механическими клапанами сердца риск тромбообразования особенно высок. НОАК не показали достаточной эффективности в этой группе пациентов, а в исследованиях выявлено увеличение частоты тромбозов протезированных клапанов при применении дабигатрана. Именно поэтому варфарин остается единственным антикоагулянтом, рекомендованным для пациентов с механическими клапанами.
При выраженных ревматических пороках сердца, в частности при митральном стенозе, также предпочтителен варфарин, поскольку он лучше контролирует свертываемость крови у таких пациентов и снижает риск кардиоэмболических осложнений.
Антифосфолипидный синдром и тромбофилии
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся повышенным риском венозных и артериальных тромбозов. Исследования показали, что у пациентов с высокой активностью АФС, особенно при тройной серопозитивности, НОАК могут быть менее эффективны, чем варфарин.
При врожденных тромбофилиях, таких как мутация фактора V Лейдена или протромбиновой мутации G20210A, варфарин также предпочтителен, так как он позволяет индивидуально регулировать дозировку и поддерживать целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО).
Почечная недостаточность и гемодиализ
Большинство новых оральных антикоагулянтов частично или полностью выводятся через почки. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 4–5 стадии, особенно при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, применение НОАК может приводить к их накоплению в организме и увеличивать риск кровотечений.
Варфарин, в отличие от НОАК, не требует корректировки дозировки при терминальной стадии почечной недостаточности и может применяться у пациентов на гемодиализе. Это делает его единственным приемлемым вариантом антикоагуляции для данной группы пациентов.
Риск желудочно-кишечных кровотечений
У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, варикозным расширением вен пищевода риск кровотечений повышен. Исследования показывают, что ривароксабан и дабигатран могут увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином.
Дополнительным преимуществом варфарина является наличие специфического антидота – витамина K, который позволяет быстро нивелировать его антикоагулянтный эффект в случае развития кровотечения.
Онкологические заболевания
У пациентов с злокачественными новообразованиями риск венозных тромбоэмболий значительно выше, чем у общей популяции. Хотя некоторые НОАК (апиксабан и ривароксабан) рекомендованы для лечения тромбозов у онкологических пациентов, в ряде случаев варфарин остается более предпочтительным вариантом.
Варфарин может быть полезен у онкологических пациентов с высоким риском кровотечений, нестабильной функцией печени или невозможностью регулярного приема фиксированных доз НОАК. Он также удобен при необходимости контроля антикоагуляции в условиях частых изменений метаболизма, связанных с химиотерапией и влиянием сопутствующих заболеваний.
Заболевания печени и нарушение свертываемости крови
У пациентов с циррозом печени, тяжелыми формами гепатита или другими заболеваниями, влияющими на коагулопатию, выбор антикоагулянта требует особой осторожности.
НОАК в большинстве случаев противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности, так как метаболизируются в печени и могут усиливать кровотечения. Варфарин, в отличие от них, позволяет контролировать уровень коагуляции и корректировать дозировку в зависимости от состояния пациента.
Хотя новые антикоагулянты удобны и требуют меньшего контроля, варфарин остается предпочтительным в ряде клинических ситуаций:
- У пациентов с механическими клапанами сердца и ревматическими пороками.
- При антифосфолипидном синдроме и наследственных тромбофилиях.
- У пациентов с почечной недостаточностью 4–5 стадии и на гемодиализе.
- При высоком риске желудочно-кишечных кровотечений.
- У онкологических пациентов с нестабильными показателями свертываемости крови.
- При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением коагуляции.
Выбор антикоагулянта должен учитывать индивидуальные особенности пациента, сопутствующие заболевания и возможные риски. Назначение антикоагулянтной терапии требует наблюдения врача и регулярного контроля показателей свертываемости крови, особенно при приеме варфарина.