Данный систематический обзор включает семь руководств по ведению фебрильных судорог, опубликованных в период с 1991 по 2021 год в Японии, Великобритании, США, Мексике, Индии и Италии.
Фебрильные судороги (ФС) представляют собой наиболее распространенный тип судорог у детей без сопутствующего хронического неврологического расстройства. Их распространенность среди детей колеблется от 2% до 5% в западных странах и достигает 12% в некоторых частях Азии. ФС обычно возникают у детей в возрасте от шести месяцев до пяти лет при отсутствии инфекции центральной нервной системы (ЦНС), метаболических нарушений или эпилепсии в анамнезе.
Причина ФС многофакторна и включает, как генетические, так и факторы окружающей среды. У данной группы пациентов часто прослеживается семейный анамнез ФС. Под генетическими факторами подразумеваются гены, связанные с нейронной возбудимостью (в частности, отвечающие за работу натриевых каналов), а также гены, связанные с иммуновоспалительным ответом. Повышенные уровни воспалительных цитокинов напрямую связаны с повышенным риском развития ФС. Факторы, модулирующие воспалительный ответ, включают генетические вариации генов цитокинов и влияние окружающей среды, в первую очередь связанное с определенными инфекционными триггерами.
Определение и классификация ФС
Наиболее распространенным определением ФС (согласно рассмотренным руководствам) являются судороги, сопровождающиеся лихорадкой без инфекции ЦНС у детей в возрасте от шести месяцев до пяти-шести лет.
Простые ФС чаще всего определялись как генерализованные судороги <15 минут и не повторяющиеся в течение 24 часов.
Сложные ФС рассматриваются как фокальные, продолжительные (>15 минут) или повторяющиеся судороги в течение 24 часов.
Критерии госпитализации:
- возраст младше18 месяцев
- сложные ФС.
Продолжительность наблюдения в больнице, а также время наблюдения после первого эпизода ФС не указано ни в одном руководстве.
Обследования при ФС
Все опубликованные руководства сходятся во мнении, что детям с простыми ФС не требуется никаких дополнительных исследований, в частности анализы крови, ЭЭГ или нейровизуализация.
Все руководства единогласно воздерживаются от рутинного назначения лабораторных исследований для оценки простых ФС, и для выяснения причины лихорадки, за исключением случаев плохого общего состояния пациента.
Нейрорадиологические исследования (КТ и МРТ) имеют низкий процент выявления патологических изменений при простых ФС без других клинических признаков и симптомов.
Роль ЭЭГ
Во всех существующих руководствах электроэнцефалография (ЭЭГ) не рекомендуется в случае первого эпизода простых ФС из-за ее ограниченной диагностической ценности. Согласно руководству ILAE ЭЭГ может иметь диагностическую ценность при сложных ФС, ассоциированных с вирусными энцефалитами.
Согласно японским руководствам, ЭЭГ может играть роль в дифференциальной диагностике между острой энцефалопатией и сложными ФС. Мексиканские рекомендации рекомендовали ЭЭГ при сложных ФС, если при неврологическом осмотре выявлены отклонения. Ассоциация детской неврологии Индии рекомендует назначение ЭЭГ детям со сложными ФС или детям с очаговыми изменениями при нейровизуализации. Ассоциация детской неврологии Индии не рекомендует проведение ЭЭГ детям без патологии с простыми ФС, поскольку она не информативна в прогнозировании рецидива ФС или для развития эпилепсии.
Роль люмбальной пункции
Все опубликованные руководства рекомендуют проводить ЛП, в том случае, если есть менингеальные признаки или если подозревается инфекция ЦНС. Согласно британским руководствам, ЛП также следует проводить после сложных ФС или если ребенок чрезмерно сонлив, раздражителен или имеет системные заболевания. В руководствах также указано, что ЛП, следует проводить у детей в возрасте до 18 месяцев и почти во всех случаях у детей в возрасте до 12 месяцев, независимо от менингеальных признаков. Указывается, что решение о необходимости проведения ЛП должен принимать опытный врач, который может решить на основании клинических данных, что ЛП не нужна ребенку младшего возраста, но однако в случае сомнений исследование следует провести. Аналогичным образом, Ассоциация детской неврологии Индии заявляет, что ЛП следует рассматривать у детей в возрасте <12 месяцев с первым эпизодом ФС и у детей в возрасте >12 месяцев, которые предварительно лечились антибиотиками.
Возрастной порог для проведения ЛП, указанный в этих старых рекомендациях, отличается от самых последних. Американская Академия педиатрии утверждает, что ЛП выполняется любому ребенку, в возрасте от шести до 12 месяцев, который не получил плановых прививок от Haemophilus influenzae типа B (прим. включена в Национальный календарь профилактических прививок РФ) или Streptococcus pneumoniae (прим. включена в Национальный календарь профилактических прививок РФ) или статус иммунизации не может быть определен. Кроме того, ЛП может быть назначена, если ребенок недавно лечился антибиотиками, поскольку лечение антибиотиками может маскировать признаки и симптомы менингита.
Аналогичным образом, в мексиканских рекомендациях указано, что ЛП показана детям в возрасте до 12 месяцев, которые не прошли полную вакцинацию или ранее проходили курс лечения антибиотиками, а также детям в возрасте до шести месяцев с фебрильными судорогами.
Руководства ILAE предполагают тщательное наблюдение за детьми в возрасте ≤18 месяцев в течение как минимум 24 часов, поскольку в этом возрасте клинические признаки и симптомы менингита могут быть минимальными, при этом ЛП необходимо проводить при наличии менингеальных признаков, а также пациентам, получавшим лечение антибиотиками в течение нескольких дней перед ФС.
Фармакологическая профилактика и домашнее лечение ФС
Почти во всех опубликованных руководствах указано, что профилактика приступов не рекомендуется при простых ФС, за исключением нескольких случаев, упомянутых ниже. Рекомендация против профилактического лечения исходит из того, что такие лекарства имеют значительные побочные эффекты и не предотвращают развитие эпилепсии. Согласно ILAE, прерывистая профилактика может рассматриваться в случаях с высоким риском рецидива, определяемым как:
- не менее трех эпизодов в течение шести месяцев,
- не менее четырех эпизодов в течение одного года,
- сложные ФС, длительностью более 15 минут,
- приступы, требующие медикаментозного купирования.
Прерывистая профилактика ФС заключается во введении ректального (первый выбор) или перорального диазепама в начале лихорадки, который следует повторить, если лихорадка сохраняется в течение восьми часов.
В случае неэффективности прерывистой профилактики и когда родители не могут быстро распознать начало лихорадки, в рекомендациях ILAE указано, что можно использовать непрерывные противоэпилептические препараты с фенобарбиталом или вальпроевой кислотой, как ранее указывалось в японских рекомендациях, опубликованных в 1996 году. Американская Академия Педиатрии на основании рандомизированных контролируемых исследований утверждает, что профилактика приступов не рекомендуется для детей с одним или несколькими простыми ФС. Тем не менее, согласно рекомендациям Aмериканской Академии Педиатрии, прерывистый пероральный диазепам в начале лихорадки может быть назначен для предотвращения рецидива в случаях повышенной родительской тревожности. Японские рекомендации предлагают рассмотреть профилактику с помощью противоэпилептических препаратов также в случае повышенной родительской тревожности.
Японские руководства рекомендуют профилактическое применение диазепама во время лихорадочного заболевания у детей с высоким риском рецидива ФС (ранний возраст начала заболевания, положительный семейный анамнез ФС, отягощенный перинатальный анамнез, короткий промежуток между началом лихорадки и приступом, рецидив в рамках одного лихорадочного заболевания, фокальные черты ФС). Согласно нескольким исследованиям, профилактическое применение диазепама для предотвращения ФС показано детям с анамнезом длительных ФС (длительностью более 15 минут) и детям с повторными ФС и двумя из следующих факторов риска: очаговые или повторные приступы в течение 24 часов, ранее существовавшие неврологические отклонения или задержка развития, семейный анамнез ФС или эпилепсии, возраст менее 12 месяцев, приступ в течение одного часа после начала лихорадки или приступ, возникающий при температуре тела ниже 38 °C.
В британских рекомендациях долгосрочная профилактика с помощью противоэпилептических препараптов (вальпроевая кислота, фенобарбитал) не рекомендуется, согласно предыдущим исследованиям, за исключением случаев частых рецидивов. Согласно мексиканским рекомендациям, лечение с помощью противоэпилептических препаратов следует рассматривать у пациентов с длительным или повторяющимся ФС, несмотря на профилактическое применение диазепама.
Ассоциация детской неврологии Индии рекомендует рассмотреть возможность проведения прерывистой профилактики среди детей с частыми рецидивами простых ФС с тревожными родителями, проживающих вдали от медицинских учреждений, и у детей со сложными ФС, которые не получают непрерывную профилактику. С другой стороны, следует рассмотреть возможность проведения постоянной профилактики среди детей с фебрильным эпилептическим статусом, у детей с задержкой нейроразвития, а также при частых сложных ФС.
Домашнее лечение ФС рекомендуется в четырех руководствах (Великобритания, ILAE, Мексика, Ассоциация детской неврологии Индии). Противоэпилептические препараты (ректальный диазепам или интраназальный мидазолам) следует назначать, если ФС длятся более трех минут (ILAE), пяти минут (Великобритания, Мексика) или от трех до пяти минут (Ассоциация детской неврологии Индии). В частности, ILAE рекомендует назначать ректальный диазепам только в том случае, если приступ длится более трех минут.
В британских рекомендациях нет согласия относительно сроков введения ректального диазепама: некоторые члены рабочей группы предлагают вводить его как можно скорее после начала судорог, тогда как другие советуют подождать пять минут, к этому времени большинство судорог прекратятся и противоэпилептическая терапия не понадобится. Действительно, использование терапии для предотвращения последующей эпилепсии не рекомендуется.
Британские, Мексиканские рекомендации и Ассоциация детской неврологии Индии подчеркивают важность родительского просвещения и предлагают предоставлять родителям исчерпывающую информацию как устно, так и письменно. Медицинское просвещение родителей должно включать описание особенностей ФС и инструкции о том, как справляться с возможными рецидивами.
Большинство ФС являются доброкачественными, и предполагаемый риск повторных приступов при одном и том же лихорадочном заболевании составляет около 17%.
В данном систематическом обзоре представлен обзор существующих руководств по диагностике и лечению ФС, выделены сходства и различия и подчеркнута важность стандартизированного подхода и обучения родителей.
Для написания поста использовалась статья из издания Pediatric Neurology, June 2024. Febrile Seizures: A Systematic Review of Different Guidelines. Antonio Corsello , Maria Beatrice Marangoni , Marina Macchi , Laura Cozzi , Carlo Agostoni , Gregorio Paolo Milani , Robertino Dilena
Авторы поста: врач-невролог Петрунина Елена Леонидовна, врач-педиатр Петрунина Анна Леонидовна
Копирование статьи, отрывков статьи, а также цитирование запрещено согласно ст.1229 ГК РФ об Исключительном праве.