8 января 2003 года самолёт, отправившийся в обычный рейс из Шарлотты, Северная Каролина, внезапно взмыл под углом в 54 градуса и, потеряв управление, рухнул. Пилоты не смогли взять ситуацию под контроль, и лайнер врезался в ангар, что привело к гибели всех 21 человека на борту. Расследование показало, что причиной трагедии стало халатное обслуживание самолёта — дефект в системе управления. Но это был лишь верх айсберга: выяснилось, что авиакомпании по всей стране до сих пор полагались на средний вес пассажира, установленный аж в 1936 году!
Air Midwest — региональная авиакомпания, выполнявшая короткие рейсы по центральным и восточным штатам США, часто под брендами Braniff, TWA и US Airways Express. В 2003 году её флот из 40 Beechcraft 1900D связывал небольшие города.
Рейс 5481 следовал из Шарлотты в Гринвилл-Спартанбург. На борту — 19 пассажиров и два пилота: 25-летняя Кэти Лесли, опытный и рассудительный капитан, и 27-летний первый офицер Джонатан Гиббс, подававший большие надежды.
Накануне рейса самолёт прошёл техобслуживание на заводе Raytheon в Хантингтоне, Западная Вирджиния. Это предприятие, принадлежащее производителю Beechcraft 1900, обслуживало флот Air Midwest.
7 января 2003 года двум механикам и инспектору по контролю качества поручили проверить натяжение тросов управления. В Beechcraft 1900D, не имеющем гидравлики, пилоты управляют самолётом напрямую через тросы и рычаги, требующие точной регулировки. Однако механики никогда раньше не выполняли эту процедуру, а инспектор собирался обучить их на месте.
Проверка показала, что тросы управления элеваторами нуждаются в регулировке. Эта сложная процедура включает натяжение двух тросов — подъёма (ANU) и опускания (AND) носа, соединённых с штурвалом и элеваторами. Чтобы настроить натяжение, механики должны вставить монтажные штифты в кривошипы, зафиксировать систему и использовать талрепы для устранения слабины.
Однако процедура регулировки была встроена в инструкцию по полной замене тросов, и инспектор решил, что её можно упростить. Он указал механикам, какие шаги можно пропустить, и предложил вместо демонтажа пола воспользоваться небольшой дверцей для доступа к переднему рычагу.
Затем инспектор покинул место работ, полагая, что механики справятся сами. Но из-за неудобного угла обзора они не заметили, что установочный штифт не прошёл через переднюю тягу, и штурвал остался незакреплённым. Это стало роковой ошибкой.
По мере натяжения тросов ошибка усугублялась. Задний стопорный штифт был установлен правильно, фиксируя элероны в нейтрали, но штурвал застрял в положении «нос вниз» — передний кривошип упирался в неверно вставленный штифт.
Когда механики убирали слабину, штурвал оставался наклонённым, дополнительно натягивая трос. Они подтягивали талреп, не осознавая, что натяжение уже превышено. После снятия штифтов передний кривошип снова стал подвижным, но натяжение троса ослабло. Теперь при опускании носа часть движения тратилась на подтяжку троса, и штурвал упирался в ограничитель до полного отклонения элеваторов.
Девятым рейсом после техобслуживания стал рейс 5481 Air Midwest из Шарлотты в Гринвилл-Спартанбург. Пока пассажиры садились, сотрудники рассчитывали вес самолёта. Для небольших машин, как Beech 1900, балансировка критична — несколько тяжёлых пассажиров или сумок в хвосте могут повлиять на устойчивость.
Чтобы ускорить процесс, авиакомпании использовали средний вес: 77 кг на взрослого (включая багаж), 36 кг на ребёнка, 11 кг на сумку, а перегруженные вещи (более 31 кг) учитывались отдельно.
Капитан Лесли и первый офицер Гиббс рассчитали взлётный вес — 7724 кг, что лишь немного ниже допустимого максимума в 7765 кг.
Пилоты использовали предполагаемые веса для расчёта центра тяжести (CG) самолёта, теоретической точки, вокруг которой он балансирует. Для безопасного взлёта центр тяжести должен быть в определённом диапазоне, измеряемом в процентах от средней аэродинамической хорды (MAC), или ширины крыльев. Для Beechcraft 1900D центр тяжести не должен превышать 40% MAC.
На рейсе 5481 Лесли и Гиббс вычислили, что центр тяжести составляет 37,8% MAC, что находилось в пределах нормы. Всё, по их оценке, было в порядке.
Капитан Лесли и первый помощник Гиббс не могли знать, что данные о весе были неверными. Если бы авиакомпания точно взвесила пассажиров и багаж, реальный вес составил бы 8028 кг, что превышало максимальный взлётный вес. Смещение центра тяжести назад (45,5% от MAC) также выходило за пределы нормы. Несмотря на это, самолёт всё же мог взлететь, но испытывал бы крен, требующий усилий для компенсации.
Когда все вещи были загружены, рейс 5481 готовился к вылету. В кабине царила расслабленная атмосфера, и пилоты весело обсуждали самолёты, пока не началась подготовка к взлёту.
После выруливания и разгона самолёта, Лесли пыталась контролировать угол наклона, но сразу стало ясно, что что-то не так. Гиббс удивлённо воскликнул, а Лесли пыталась вернуть самолёт к нормальному углу набора высоты.
Из-за неправильного натяжения тросов и смещения центра тяжести, самолёт продолжал подниматься, несмотря на её усилия. На компенсацию крена требовалось больше 7 градусов отклонения руля высоты, но у них было только 7. Вскоре самолёт накренился на 54 градуса вверх и перешёл в штопор.
"Опустите нос!" — крикнула Лесли, но левое крыло отказало, и самолёт резко вошёл в штопор с высоты 350 м.
"О боже мой!" — вскрикнула Лесли, а в салоне был слышен крик ребёнка. В панике она передала сообщение в управление воздушным движением: "У нас чрезвычайная ситуация, Air Midwest 5481!"
Самолёт стремительно пикировал, и пилоты отчаянно пытались замедлить его падение. "Сбавьте скорость!" — кричала Лесли, но высоты для манёвра не хватало. Когда самолёт начал выравниваться, пространство для восстановления было уже исчерпано. В попытке избежать столкновения с ангаром, они развернули самолёт на 60 градусов вправо, пронеслись мимо раздвижных дверей и врезались в бетонную стену. Последним звуком на диктофоне был испуганный крик Лесли.
Удар о стену ангара разрушил самолёт, мгновенно убив всех 21 человека на борту. Взрыв прогремел на парковке, а столб дыма взмыл в небо. Бригады скорой помощи быстро прибыли на место, но, потушив пожар, пришли к неутешительному выводу: никто не выжил. Единственным пострадавшим был рабочий с незначительными травмами, а машины скорой помощи, получившие приказ вернуться, покинули место трагедии.
Следователи NTSB выяснили, что механики по ошибке оставили слишком большой запас хода троса на самолёте. Это было связано с недостатками в обучении и организации на предприятии в Хантингтоне, где проводилось техобслуживание. Механики не прошли формального обучения, а инспектор не контролировал их работу. Также компания Air Midwest не обеспечила надлежащий контроль за подрядчиком, так как менеджер работал в дневную смену, а техническое обслуживание проводилось ночью.
Кроме того, Федеральное управление гражданской авиации инициировало проверку всех самолётов Beechcraft 1900D, и 40 из 296 не прошли тесты, включая несколько самолётов Air Midwest. В результате компания пересмотрела свои процедуры, а Raytheon приняла меры, включая увольнение одного из механиков и переподготовку других.
Следователи установили, что, несмотря на неисправный трос лифта, самолёт мог бы успешно взлететь, если бы не ошибочные данные о весе и балансе. Реальный вес оказался на 272 кг (600 фунтов) больше, чем указано в грузовой ведомости, при этом дополнительный вес был в задней части самолёта, что сместило центр тяжести и вызвало крен. Это поставило вопрос о точности средних показателей веса, используемых авиакомпаниями. Веса, используемые Air Midwest, были основаны на данных 1936 года, которые поощряли авиакомпании определять собственные средние значения, но не требовали этого.
Исследования показали, что за десятилетия средний вес американцев увеличился. FAA спонсировала исследование, в ходе которого было установлено, что средние значения веса, используемые Air Midwest и другими авиакомпаниями, занижали реальный вес пассажиров и багажа. К 2003 году средний вес пассажира увеличился на 11 кг (20 фунтов), а вес багажа — на 1,7 кг (3,8 фунта). Эти данные совпали с исследованиями гражданской авиации Великобритании и Австралии, но FAA не пересматривало свои средние значения до аварии.
После исследования Air Midwest увеличила средний вес пассажиров с 77 до 91 килограмма. Другие авиакомпании также пересмотрели свои показатели, основываясь на собственных исследованиях. FAA ввела новое правило, требующее регулярной проверки веса пассажиров для обновления средних значений. Однако NTSB предложил дополнительную меру: разработать систему для точного определения веса и центра тяжести самолёта, чтобы передавать эту информацию пилотам. В 2010 году FAA начала работать над созданием таких систем.
NTSB выпустил рекомендации по безопасности, включая требования к контролю за техническим обслуживанием, проверке функциональности системы управления полетом, запрещению подписания инспекционных документов инспекторами, а также необходимости физического присутствия сотрудников авиакомпаний во время работы подрядчиков. Эти меры стали частью усилий по повышению качества обслуживания в США. К 2019 году рейс 5481 авиакомпании Air Midwest оставался последней авиакатастрофой, где халатность в техническом обслуживании стала одной из причин. Крушение послужило важным уроком о том, как сочетание скрытых неисправностей и неправильных данных о весе привели к трагедии, подчеркивая важность тщательной проверки каждого аспекта безопасности.
Трагедия, в которой оборвались жизни молодых людей и многообещающих карьер, стала ужасным событием. Капитан Кэти Лесли сделала всё, чтобы спасти пассажиров, и её усилия заслуживают уважения, несмотря на неудачу. Её последний манёвр, поворот направо, едва не спас жизни сотрудников ангара US Airways.
Родители 18-летней Кристианы Грейс Шепард, погибшей в катастрофе, добились официальных извинений от авиакомпании Air Midwest, почтив память всех жертв. Этот случай напоминает авиакомпаниям о необходимости предотвращать подобные трагедии в будущем.