Как ни странно, на написание статьи подтолкнул вчерашний разговор со стоматологом.
Рассказывая о прочностных характеристиках коронок зубов разных видов, он заметил, что пациенты часто жалуются на спонтанность их разрушения. Вроде бы не было никакого грубого воздействия, не ел ничего твёрдого, а коронка сломалась, когда пациент пережёвывал мягкую булочку.
По факту же можно предположить, что коронка пострадала ранее (например, в пище подвернулась косточка), но разрушения не произошло — она треснула, сохранив внешнюю целостность. Хлебный мякиш, обладая липкой консистенцией, завершил дело, приклеившись к пострадавшей поверхности коронки.
Причём здесь шум?
Не всегда воздействие совпадает по времени с появлением жалоб.
Во многих случаях должна случиться определённой длительности экспозиция повреждающего фактора, и тогда мы увидим отсроченный эффект.
Как часто бывает, даже самые привычные фармацевтические препараты, используемые для лечения одних заболеваний, негативно влияют на течение других.
Каждый из них обладает своим специфическим механизмом, который мы рассмотрим далее.
Ототоксичность — это способность веществ повреждать структуры внутреннего уха, включая волосковые клетки улитки, слуховой нерв или вестибулярный аппарат. В статье рассмотрим основные группы лекарств, провоцирующих тиннитус (ушной шум).
Какие выделяют группы ототоксичных препаратов?
Аминогликозидные антибиотики
Самый извстный- гентамицин, менее популярные- амикацин, тобрамицин.
Аминогликозиды накапливаются в эндолимфе внутреннего уха, вызывая оксидативный стресс и гибель волосковых клеток. Повреждение затрагивает высокочастотный слух, но может прогрессировать. Тиннитус часто становится первым признаком ототоксичности.
Риск выше при длительном применении, внутривенном введении и нарушении функции почек.
Петлевые диуретики.
Практически всем известен препарат фуросемид.
Нарушает электролитный баланс в улитке, снижая концентрацию ионов калия в эндолимфе. Это приводит к временной или постоянной дисфункции волосковых клеток. Шум в ушах обычно возникает при быстром введении высоких доз.
Снизить риск возможно при медленной инфузии и комбинации с противоототоксическими препаратами (например, маннитолом).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Если прошлые группы препаратов применяются сравнительно редко, то абсолютно каждому пациенту известны такие, как: аспирин, ибупрофен, напроксен.
Салицилаты (особенно аспирин) нарушают синтез простагландинов и кровоток в улитке, а также подавляют активность циклооксигеназы. Тиннитус обычно обратим после отмены средства, вызывавшего появление жалоб.
Дозозависимый эффект — шум возникает при приёме высоких доз (более 2–4 г/сутки аспирина).
Противоопухолевые препараты
К счастью, довольно редко применяемые препараты, но всё равно упомянуть их нужно- цисплатин, карбоплатин.
Цисплатин генерирует свободные радикалы, повреждающие ДНК волосковых клеток и нейронов спирального ганглия. Тиннитус часто сопровождается нейросенсорной тугоухостью.
Накопительный эффект — риск увеличивается с каждой дозой. Защиту могут обеспечить антиоксиданты (например, амифостин).
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл).
Препараты известны любому гипертонику.
Точный механизм их ототочичности неясен. Предполагается связь с изменением кровотока во внутреннем ухе из-за колебаний артериального давления или прямого воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.
В любом случае мы должны оценивать связь появления шума с началом приема антигипертензивных препаратов.
Местные анестетики
Лидокаин, прокаин.
В высоких дозах блокируют натриевые каналы в слуховом нерве, вызывая временный шум.
Примечательно, что интратимпанальное введение лидокаина иногда используется для лечения тиннитуса, но системное применение может давать обратный эффект.
Симптомы обычно исчезают после выведения препарата.
Антидепрессанты
Примеры: СИОЗС (сертралин, флуоксетин), трициклические антидепрессанты.
Влияние на серотонинергические пути может изменять активность слуховых нейронов. Тиннитус чаще возникает на фоне длительного приёма или при резкой отмене.
Иногда требуется коррекции дозы или замена препарата.
Как в случае с местными анестетиками, обращает на себя внимание двойственность действия препарата- очень часто антидепрессанты используются для уменьшения проявлений ушного шума.
Факторы риска развития ототоксичности
Что может способствовать появлению тиннитуса на фоне приема ототоксичных препаратов?
Почечная недостаточность: Замедляет выведение препаратов (аминогликозидов, цисплатина).
Генетическая предрасположенность: Мутации в митохондриальной ДНК повышают чувствительность к аминогликозидам.
Комбинированная терапия: Одновременный приём нескольких ототоксичных средств (например, аминогликозид + фуросемид) усиливает повреждение.
Возраст: Дети и пожилые люди более уязвимы из-за незрелости или возрастных изменений слуховой системы.
Немного о том, как обследовать эффективно и как нет.
Довольно часто ошибокой в диагностике является или игнорирование обследований, или проведение менее значительных и упор на них в качестве доказательства причины появления жалоб.
Первым и самым важным методом обследования пациентов с шумом в ухе является аудиометрия.
Большинство пациентов приходит на приём, имея на руках данные УЗИ сосудов шеи и МРТ головного мозга, но они, как правило, не имеют такой информативной ценности, как исследование слуха.
И уж тем более ошибочна другая ситуация, когда пациент является «подготовленным» к приему — с собой результаты МРТ шейного отдела позвоночника, иногда ещё выполненное с контрастом. Совершенно бесполезное исследование. Во всяком случае, на начальном этапе.
Остеохондроз, как таковой, не может быть причиной шума ни при каких обстоятельствах.
Это утверждение разочаровывает пациентов, которые посчитали, что определили причину, и теперь дело за малым — вылечить дегенеративные изменения в позвоночнике.
Конечно же, принципиальным моментом является исключение других заболеваний, дающих подобную клиническую картину.
Также можно сказать, что серьёзной проблемой является попытка подбора препаратов для лечения шума.
Чаще всего пациент самостоятельно или по рекомендации знакомых и врачей, не имеющих должных компетенций, начинает эксперименты с сосудистыми, ноотропными, метаболическими препаратами, оттягивая проведение обследования.
А тем временем токсическое действие препаратов, вызвавших повреждение структур внутреннего уха, фиксируется.
Пациенты, длительное время страдающие шумом в ушах, все как один говорят о фразе, произнесённой врачами: «Это не лечится, привыкайте жить с шумом».
Удивительно то, что чаще всего об этом говорят доктора, не владеющие информацией, далекие от проблематики- очень грустная история.
Пациент, который имеет вполне реальные шансы на устранение жалоб, теряет многие месяцы и годы, посчитав шум неизлечимой болезнью.
Уважаемые пациенты, ещё раз обращаю внимание, что каждым вопросом, каждым отдельным состоянием должен заниматься сведущий специалист, а не тот, кто просто имеет мнение. Как минимум, врач должен иметь представление о данной проблеме, а оно, к сожалению, не дается в процессе обучения в медицинском университете. Знания приобретают отдельно, собирая их по крупицам.
Больше статей по неврологии
Мой канал в телеграм, где вы можете узнавать о выходе новых статей
Задать вопросы можно на адрес электронной почты dr.voroncov@mail.ru