МЕДИЦИНА И ЖИТЕЛИ КИТАЯ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕФОРМИРОВАНИЯ

23 февраля 2023 г.

Автор: Хуа Ин.

Перевод: Дмитрий Ф.

Аннотация: Система медицинского страхования для жителей, охватывающая почти миллиард человек, является основой системы базового медицинского страхования страны и фундаментом для создания многоуровневой системы медицинского страхования. Успех или провал её реформ имеет решающее значение для общего развития системы медицинского страхования. Однако реформы системы медицинского страхования жителей отстают, до сих пор существует несколько систем страхования, участие в страховании на основе регистрации по месту жительства, оплата страховых взносов с расчётом на душу населения и нечеткие границы охвата участников. Это приводит к фрагментации системы, несправедливости в финансировании, ограниченной способности обеспечения защиты, большим различиям в льготах, это ставит под угрозу устойчивость системы. Исходя из цели построения качественной системы медицинского страхования жителей, следует интегрировать базовое медицинское страхование, страхование от серьезных заболеваний и медицинскую помощь, ориентироваться на место постоянного проживания и соответственно настроить механизмы государственных субсидий, обеспечить обязательное страхование после уточнения границ охвата системы, заменить оплату страховых взносов с расчётом на душу населения на пропорциональное финансирование на основе располагаемого дохода, а также оптимизировать управление фондами и механизмы руководства системой. Зрелость системы медицинского страхования жителей не только обеспечит стабильные ожидания расходов на медицину для городских и сельских жителей, но и создаст чёткие условия для развития коммерческого здравоохранения и других видов страхования.

Ключевые слова: медицинское страхование жителей, интеграция систем, механизмы финансирования, управление страхованием.

Эта статья является промежуточным результатом крупного проекта Национального фонда социальных наук "Строительство системы социального обеспечения в Китае и уверенное продвижение дела общественного процветания" (21STA002).

Автор: Хуа Ин, младший научный сотрудник, Институт экономических исследований в области народонаселения и труда, Китайская академия общественных наук, Пекин, 100006.

I. Введение: Значимость и особое положение системы медицинского страхования для жителей

К концу 2022 года число застрахованных в системе базового медицинского страхования в Китае достигло 1 миллиарда 345 миллионов 920 тысяч человек. Из них 362 миллиона 430 тысяч человек относились к базовому медицинскому страхованию для рабочих и служащих, а 983 миллиона 490 тысяч человек - к базовому медицинскому страхованию для жителей (Национальное управление медицинского обеспечения: "Статистический отчет о развитии медицинского обеспечения по всей стране за 2022 год", 10 июля 2023 года).

Это означает, что система медицинского страхования для жителей охватывает 73% от общего числа участников медицинского страхования, что подчеркивает ее ключевое значение в системе медицинского страхования страны. Однако исследования и реформы в этой области отстают.

С начала практической реализации нового медицинского страхования сельских кооперативов в 2003 году, практика медицинского страхования для жителей в Китае прошла 20-летний путь, сформировав законодательно закрепленную систему медицинского страхования для городских и сельских жителей, состоящую из базового медицинского страхования, страхования от серьезных заболеваний и медицинской помощи [примечание переводчика: медицинская помощь – вид медицинского страхования малоимущих]. Это первый уровень многоуровневой системы медицинского страхования, основная задача которого – избавить городских и сельских жителей от заботы о расходах на лечение. Базовое медицинское страхование для жителей и медицинская помощь начали развиваться в сельской местности с последующим распространением в городах; в итоге была достигнута интеграции городов и сел.

Система базового медицинского страхования для жителей прошла через три этапа: создание новой сельской системы кооперативного медицинского страхования в 2003 году, введение медицинского страхования для городских жителей в 2007 году и интеграция системы медицинского страхования для городских и сельских жителей, начавшаяся в 2016 году. Системы медицинской помощи для сельских и городских жителей были введены в 2003 и 2005 годах соответственно, а в 2015 году они были объединены в единую систему медицинской помощи для городских и сельских жителей. Система базового медицинского страхования для жителей направлена на обеспечение равного и всеобщего покрытия основных медицинских потребностей городских и сельских жителей, она финансируется за счет взносов участников и государственных субсидий, основным источником которых является государственный бюджет. Медицинская помощь, финансируемая из государственного бюджета, предназначена для частичной или полной оплаты взносов в систему базового медицинского страхования для малообеспеченных жителей, а также для компенсации установленных законом высоких медицинских расходов. Благодаря медицинской помощи доля участников базового медицинского страхования среди малообеспеченных значительно выросла.

Однако, несмотря на предоставление основного покрытия медицинских расходов для городских и сельских жителей, финансовая нагрузка в случае лечения серьезных заболеваний оставалась высокой. В этой связи в 2012 году была создана система страхования от серьезных заболеваний для жителей, предоставляющая дополнительную защиту от высоких медицинских расходов в случае серьезных заболеваний. Эта система работает за счет покупки услуг страхования от крупных заболеваний у коммерческих страховых компаний за счет средств фонда базового медицинского страхования для жителей и может рассматриваться как расширение системы базового медицинского страхования для жителей.

С момента запуска пилотных проектов в отдельных районах до охвата всего городского и сельского населения страны, система медицинского страхования для жителей Китая достигла значительных успехов в течение последних 20 лет. Она обеспечила почти 1 миллиарду городских и сельских жителей переход от отсутствия медицинского страхования к ограниченной защите, а затем к все более эффективному обеспечению. На данный момент состоящая из этих трех частей система страхования связывает различные виды страхования, включая многократное возмещение расходов и финансовую поддержку в страховании. Она играет важную роль в снижении экономической нагрузки, связанной с медицинскими расходами городских и сельских жителей.

В борьбе с бедностью особенно значительными были меры, направленные на разрыв связи между бедностью и болезнями, в том числе политика возмещения медицинских расходов для зарегистрированных нуждающихся. Однако серьезные заболевания по-прежнему остаются основным риском для жизни почти 1 миллиарда городских и сельских жителей. Внутренние недостатки системы медицинского страхования для жителей ставят под угрозу ее устойчивость, что делает усовершенствование системы ключевой задачей, ясно поставленной Центральным Комитетом Коммунистической партии Китая. Ожидается, что к 2030 году будет полностью сформирована система медицинского страхования с китайской спецификой, что станет решающим шагом в данном процессе.

Таким образом, система медицинского страхования для жителей занимает важное и особое место в системе медицинского страхования Китая. Оптимизация этой системы не только непосредственно определяет зрелость и окончательное формирование законодательно установленной системы медицинского страхования, но и закладывает прочную основу для развития многоуровневой системы медицинского страхования. Целью данной статьи является анализ существующих проблем системы, а также предложение реформ и политических рекомендаций для её окончательного формирования.

II. Актуальные проблемы в установленной законом системе медицинского страхования жителей

В отличие от единой системы медицинского страхования для рабочих, установленная законом система медицинского страхования для жителей Китая включает в себя базовое медицинское страхование для жителей, страхование от серьезных заболеваний и медицинскую помощь. Оценка этой системы требует комплексного анализа системы, включая ее охват (какие группы населения она охватывает), механизмы финансирования, уровень защиты и организацию управления.

1. Структура системы: базовое медицинское страхование, страхование от серьезных заболеваний, медицинская помощь – разделение на три части является излишним усложнением

Система, состоящая трех частей — базовое медицинское страхование, медицинская помощь и страхование от серьезных заболеваний — была постепенно создана согласно принципам "сначала срочные меры, затем постепенные", "сначала простые задачи, затем сложные" и "сначала начало, затем развитие". Эти части системы связаны между собой через многократное возмещение расходов и финансовую поддержку участников страхования. Хотя такой подход позволил создать систему медицинского страхования для жителей и принес пользу городским и сельским жителям, однако проблемы в системе, такие как одинаковый диапазон покрытия всех трех частей, независимость их существования и отсутствие независимого источника финансирования для страхования от серьезных заболеваний, привели к высоким операционным расходам в связи с продолжающимся разделением на три части.

1. Основные характеристики и область покрытия трех частей одинаковы. Базовое медицинское страхование для жителей, страхование от серьезных заболеваний и медицинская помощь являются основными медицинскими гарантиями, установленными законом и обязательными к исполнению. Область их покрытия включает медицинские расходы "в рамках политически установленного перечня", то есть область возмещения страхования от серьезных заболеваний и медицинской помощи определяется перечнем базового медицинского страхования. Страхование от серьезных заболеваний и медицинская помощь направлены на снижение финансовой нагрузки на пациентов за счет снижения порога для участия в базовом медицинском страховании, повышения процента возмещения и максимальной суммы покрытия, они также предоставляют специальные условия платежей для лиц, находящихся на государственном обеспечении, лиц, находящихся в тяжелом материальном положении, и людей, вновь попавших в бедность.

Однако, из-за ограничений финансирования и с целью обеспечения безопасности фонда, текущая, разделенная на три части система не покрывает расходы, выходящие за рамки перечня базового медицинского страхования, что фактически затрудняет обеспечение финансовой поддержки для пациентов с серьезными заболеваниями, особенно для тех, кто нуждается в медикаментах, медицинских расходных материалах и услугах, не входящих в политически установленный перечень. То есть несмотря на то, что медицинская помощь относится к категории социальной поддержки, а в соответствии со статьей 2 "Временного положения о социальной помощи" роль социальной помощи четко определена как "обеспечение минимально необходимого уровня жизни и помощь в экстренных ситуациях", ограниченный охват возмещения в рамках перечня базового медицинского страхования делает достижение целей социальной помощи затруднительным.

1. Страхование от серьезных заболеваний по-прежнему является частью базового медицинского страхования для жителей. Группы покрытия и источники финансирования базового медицинского страхования для жителей и страхования от серьезных заболеваний полностью совпадают, при этом объекты страхования от серьезных заболеваний идентичны застрахованным лицам в рамках базового медицинского страхования, а их финансирование полностью происходит за счет средств, выделенных из фонда медицинского страхования жителей в определенной пропорции или объеме. В стране нет единого стандарта перечислений, и каждый регион определяет его в соответствии с местными условиями, проводя динамическую корректировку.

Например, в провинции Хунань финансирование страхования от серьезных заболеваний принципиально удерживается на уровне около 10% от финансирования медицинского страхования жителей текущего года (Офис Народного Правительства провинции Хунань. Уведомление о публикации "Положения о реализации базового медицинского страхования для городских и сельских жителей провинции Хунань" [Документ] № 67 от 2022 года); в провинции Гуандун этот показатель составляет около 5% (Офис Народного Правительства провинции Гуандун. Уведомление о дальнейшем совершенствовании системы страхования от серьезных заболеваний для городских и сельских жителей в нашей провинции [Документ] № 85 от 2016 года), в Шанхае - около 2% от общей суммы средств, собранных фондом медицинского страхования городских и сельских жителей текущего года (Уведомление о публикации "Методы страхования от серьезных заболеваний для городских и сельских жителей Шанхая" [Документ] № 24 от 2021 года, правила медицинского страхования Шанхая.). Если предположить, что перечисления составляют 5% от доходов фонда базового медицинского страхования за год, ежегодно в фонд страхования от серьезных заболеваний по всей стране перечисляется около 50 миллиардов юаней.

Таким образом, страхование от серьезных заболеваний фактически остается частью системы базового медицинского страхования для жителей, которое, кажется, расширяет перечень покрытия медицинского страхования, но на деле приводит к рассеиванию средств базового медицинского страхования и раздробленности системы. При недостаточном механизме финансирования базового медицинского страхования и ограниченном росте общего объема финансирования, страхование от серьезных заболеваний также непосредственно сталкивается с проблемой недофинансирования. Кроме того, первоначальная цель передачи управления страхованием от серьезных заболеваний коммерческим страховым компаниям заключалась в использовании рыночных сил для укрепления управленческих способностей и повышения эффективности управления. Однако коммерческие страховые компании лишь осуществляют вторичное возмещение расходов застрахованным лицам за счет, превышающий лимиты базового медицинского страхования, без права на самостоятельное принятие решений в области управления рисками и других специализированных функций. В настоящее время нет четких доказательств того, что управление страхованием от серьезных заболеваний коммерческими страховыми компаниями привело к повышению управленческой эффективности. Более того, существует риск значительных убытков для коммерческих страховых организаций (Зу Минлай, Се Ин и др. "Анализ текущего состояния и проблем страхования от серьезных заболеваний, делегированного коммерческим страховым компаниям", Журнал "Медицинское страхование Китая", № 3, 2020).

Кроме того, передача управления страхованием от серьезных заболеваний коммерческим страховым компаниям также отвлекает внимание рыночных участников, влияя на их способность самостоятельно развивать коммерческое медицинское страхование в соответствии с законами страхового рынка. С момента пилотного внедрения страхования от серьезных заболеваний в 2012 году значительная часть роста общего объема страховых взносов коммерческого здравоохранения происходило за счет политически обусловленного страхования, такого как страхование от серьезных заболеваний, в то время как развитие коммерческого медицинского страхования, ориентированного на высокодоходные группы населения, значительно отстает. Таким образом, страхование от серьезных заболеваний стало препятствием для совершенствования установленной законом системы медицинского страхования для жителей и для развития коммерческого медицинского страхования.

1. Медицинская помощь реализуется через два основных механизма в рамках системы базового медицинского страхования. Это включает поддержку участия в базовом медицинском страховании для людей с низким доходом и лиц, оказавшихся в тяжелом положении, а также помощь в оплате амбулаторного или стационарного лечения. Первый механизм предусматривает финансовую поддержку для оплаты индивидуальных взносов в систему медицинского страхования, в то время как второй предполагает компенсацию расходов в пределах установленного перечня, которые остаются неподъемными после выплат из базового медицинского страхования и страхования от серьезных заболеваний. Таким образом, обе функции медицинской помощи осуществляются в рамках системы базового медицинского страхования.

По статистике, общее количество людей, получивших медицинскую помощь в стране, выросло с 132,95 миллиона случаев в 2018 году до 209,41 миллиона случаев в 2021 году; в 2021 году финансовая поддержка была предоставлена 106,45 миллионам человек для участия в базовом медицинском страховании (включает 88.16 миллионов человек, получивших поддержку в страховании через медицинскую помощь, и 18.3 миллиона человек, получивших поддержку в страховании от других организаций), а амбулаторная и стационарная помощь была оказана в 101,26 миллионах случаев. С 2018 по 2021 год количество людей, получивших поддержку для участия в медицинском страховании, а также амбулаторную и стационарную помощь, демонстрировало тенденцию к росту с годовыми темпами увеличения 11,5%, 32,3% и 9,7% соответственно (Рассчитано на основе данных "Статистического сборника по медицинскому обеспечению Китая за 2022 год").

Механизм финансовой поддержки помогает нуждающимся сначала выполнить обязательства по оплате взносов в систему медицинского страхования, а затем получить страховые выплаты, способствуя полному охвату базовым медицинским страхованием и отражая принцип сочетания прав и обязанностей социального страхования. Когда участники программы сталкиваются с трудностями, государство берет на себя обязанности по оплате взносов, но как только они выходят из состояния бедности, они должны самостоятельно нести ответственность за оплату медицинского страхования, что является предпочтительным решением в рамках системы социального медицинского страхования для решения актуальных проблем. Кроме того, основное внимание в рамках медицинской помощи уделяется лицам, получающим социальное обеспечение и находящимся в особо трудном положении, то есть группам с, столкнувшимся с бедностью из-за низких доходов, в то время как лица, столкнувшиеся с высокими расходами из-за серьезных болезней, получают относительно меньше медицинской помощи.

Следует отметить, что в странах с совершенной системой базового медицинского обеспечения базовое медицинское страхование уже включает устранение прямого экономического риска от болезней для всех граждан, что значительно сужает сферу действия системы медицинской помощи. Например, в Германии медицинская помощь (медицинская помощь в Германии предоставляет те же права, что и обязательная медицинская страховка, что означает, что лица, не участвующие в медицинской страховке, имеют право на те же медицинские услуги, что и участники обязательной медицинской страховки. Медицинские расходы для лиц, не участвующих в страховании, но получающих социальную помощь, оплачиваются медицинскими страховыми организациями, которые затем получают компенсацию от организаций, предоставляющих медицинскую помощь. Хотя эти получатели помощи строго говоря не являются участниками медицинской страховки, медицинские учреждения признают их и рассматривают как участников обязательной медицинской страховки. Социальные службы оплачивают расходы на медицинские услуги, предоставленные медицинскими страховыми организациями в рамках медицинской помощи) в основном предоставляется очень ограниченному числу бедных, не имеющих медицинского страхования, с очень малым количеством затронутых лиц и небольшой величиной расходов, демонстрируя тенденцию к снижению.

В 2021 году количество людей, получивших медицинскую помощь в Германии, составило менее 12 тысяч, с чистыми расходами около 670 миллионов евро (База данных Федерального статистического управления Германии), что является незначительным в сравнении с более чем 70 миллионами застрахованных и общими расходами в 285 миллиардов евро в том же году по базовому медицинскому страхованию.

2. Охват населения: размытие границы застрахованных групп, проблема расширения охвата застрахованных людей

Численность участников медицинского страхования для жителей в последние четыре года стабильно составляет около 1 миллиарда человек, из которых примерно 750 миллионов – взрослое население, а около 250 миллионов – студенты и дети. Однако среди застрахованных взрослых значительная часть – это городские рабочие, которые по идее должны были бы участвовать в медицинском страховании для рабочих. Данные показывают, что к концу 2022 года общее число работающих в стране приблизилось к 734 миллионам человек, из которых около 459 миллионов – городские рабочие. При этом только 266 миллионов человек участвуют в медицинском страховании для рабочих, что означает, что около 193 миллионов городских рабочих не застрахованы по программе медицинского страхования для рабочих. Эти рабочие в основном представляют собой мигрантов из сельской местности, занятых в городах, и лиц, занимающихся временной или свободной работой. В 2022 году средний уровень индивидуальных взносов в медицинское страхование для рабочих был примерно в 5 раз выше, чем в медицинском страховании для жителей. В том же году доля расходов на стационарное лечение, покрытых медицинским страхованием для рабочих и жителей из соответствующего списка услуг, составила 84.2% и 68.3% соответственно, разница составила почти 16 процентных пунктов (Государственное управление медицинской защиты. Статистический отчет о развитии медицинской защиты в Китае за 2022 год. 10 июля 2023 года).

Таким образом, разница в уровне личных взносов между двумя системами значительно превышает разницу в получаемых льготах. Согласно «Закону о социальном страховании», индивидуальные предприниматели без наемных рабочих, рабочие, занятые не на полный рабочий день и не участвующие в медицинском страховании для рабочих через их работодателей, а также другие лица, занимающиеся временной или свободной работой, могут участвовать как в медицинском страховании для рабочих, так и в медицинском страховании для жителей. В условиях существующей системы финансирования, по причинам экономической выгоды, многие городские рабочие предпочитают участвовать в медицинском страховании для жителей, предлагающем немного ниже уровень льгот, но значительно более низкий уровень взносов.

Размытие границы между участниками медицинского страхования для жителей и для рабочих не только увеличивают финансовую нагрузку на систему медицинского страхования для жителей, но также ведет к сокращению числа застрахованных рабочих и быстрому росту числа пенсионеров, что приводит к проблеме уменьшения финансирования для рабочих и растущего давления на выплаты по страховым случаям. Кроме того, из-за зависимости от предыдущего опыта медицинское страхование для жителей продолжает следовать принципу добровольного участия, который был заложен еще в системе нового кооперативного медицинского страхования в сельской местности.

Принцип добровольного участия в новом кооперативном медицинском страховании был обусловлен определенными историческими условиями, включая стремление избежать обязательных взносов, которые могли бы увеличить экономическую нагрузку на фермеров, а также уважение к их желаниям и правам на самоуправление (Дон Сипин, Ван Баозен и др. "Анализ принципов участия в новой сельскохозяйственной кооперативной системе здравоохранения в контексте дискуссий между добровольностью и обязательностью". Управление сельским здравоохранением в Китае, № 3, 2007).

Однако продолжение политики добровольного участия на сегодняшний день фактически противоречит цели всеобщего охвата, неизбежно приводит к случаям непокрытия страховкой, пропускам в застрахованных списках и прерыванию страховки, а также создает значительное давление на местные медицинские страховые агентства по мобилизации населения к участию в страховании. В 2022 году число участников базового медицинского страхования для городских и сельских жителей уменьшилось на 25,17 миллиона человек по сравнению с концом 2021 года. Это показывает, что достигнутые результаты в области "универсального медицинского страхования" на самом деле не так устойчивы, и механизм участия еще требует дальнейших реформ.

3. Механизмы финансирования: Индивидуальные взносы с фиксированной ставкой и государственные субсидии в зависимости от прописки как системные недостатки

Адекватность механизмов финансирования напрямую определяет материальную базу и финансовую безопасность системы медицинского страхования, а также непосредственно влияет на функциональность системы и её устойчивость. Тем не менее, механизм финансирования медицинского страхования для жителей Китая, установленный с момента запуска пилотного проекта в 2003 году, основан на фиксированных индивидуальных взносах и государственных субсидиях, размер которых определяется в зависимости от официальной прописки участников. Эта система, предусматривающая различия в финансовой поддержке для лиц, зарегистрированных в разных регионах, продолжает действовать и на сегодняшний день, при этом её негативные последствия становятся всё более заметными.

1. Фиксированные индивидуальные взносы в систему базового медицинского страхования нарушают принцип справедливого финансирования. Согласно действующей политике, в системе базового медицинского страхования для жителей обычно применяется метод оплаты на основе фиксированного взноса на душу населения, то есть независимо от наличия или уровня дохода каждый участник платит единый стандартный взнос (в некоторых регионах применяется разделение по возрасту или статусу, с использованием различных стандартов фиксированного финансирования для каждой группы). Хотя такой подход на начальном этапе создания системы был действительно прост и практичен, он фактически противоречит принципу справедливости финансирования, согласно которому те, кто имеет более высокий доход, должны нести относительно большую долю расходов, и наоборот. Если сравнивать долю индивидуальных взносов в среднедушевом располагаемом доходе по группам населения, то на данный момент самую тяжелую нагрузку несут жители сельской местности с низким доходом, для которых эта доля в десятки раз превышает аналогичный показатель для высокооплачиваемых городских жителей.

Несмотря на то, что среди почти 1 миллиарда застрахованных более 100 миллионов человек получают финансовую поддержку для участия в программе, фиксированный размер взносов всё чаще становится непосильной нагрузкой для малоимущих слоев населения, что в долгосрочной перспективе может привести к снижению заинтересованности в страховании. Исследования показывают, что рост индивидуальных взносов с каждым годом вызывает недовольство среди малоимущих групп населения в различных регионах, существенно снижая их мотивацию к участию в программе и увеличивая шанс отказа от страховки. Также данный механизм финансирования ограничивает возможность повышения доли взносов для лиц со средним и высоким доходом, что препятствует улучшению уровня защиты. Учитывая более сильную заботу о своем здоровье высокодоходных групп населения, лучший доступ к качественным медицинским услугам и большую способность покрывать стоимость услуг за свой счет, выгода, которую они получают от системы медицинского страхования, часто оказывается больше. Это ведет к ситуации, когда бедные фактически субсидируют медицинские расходы богатых, что приводит обратному перераспределению доходов (Хуа Ин: "Базовое медицинское страхование для жителей: политика финансирования, практические эффекты и их оптимизация", Журнал Чанбай, 2023, № 2).

1. Тот факт, что государственные субсидии на базовое медицинское страхование основаны на официальной прописке участника, привел к разделению между тем, где люди застрахованы, и тем, где они получают выгоду. Финансовая поддержка в рамках базового медицинского страхования для жителей обычно основана на прописке, так же как и само участие в страховании. Механизм субсидирования и участия, основанный на системе прописки, продолжает следовать устоявшемуся с времён плановой экономики подходу, где ключевым аспектом является финансовая ответственность местных властей. Финансирование базового медицинского страхования для жителей несут на себе бюджеты всех уровней, и в более развитых регионах доля субсидий из центрального бюджета на душу населения ниже, в то время как доля местных субсидий выше. Регионы с притоком населения, обычно экономически развитые, сталкиваются с необходимостью увеличения местных бюджетных вложений в случае разрешения мигрантам участвовать в страховании по месту постоянного проживания, в то время как для регионов с оттоком населения участие на основе постоянного населения приведет к сокращению центральных субсидий. Поэтому как для регионов с оттоком, так и для регионов с притоком населения существует нежелание переходить на систему участия в страховании на основе постоянного проживания. Несмотря на то, что в последние годы некоторые регионы официально отменили ограничения на участие в страховании по прописке, это не решает проблему сложности участия для мигрантов в местах их постоянного проживания (Чжэн Гунчэн: "Всестороннее продвижение реформы медицинского страхования: прогресс, вызовы и дальнейшее развитие", Реформа управления, 2021, № 10).

Местные власти могут использовать непрямые методы для ограничения участия мигрантов, такие как ужесточение системы регистрации проживания, недостаточное информирование мигрантов о политике страхования, установление сложных схем взносов (Ван Чаоцюнь: "Кто не застрахован? Исследование характеристик населения, участвующего в медицинском страховании городских и сельских жителей Китая", Обзор социального обеспечения, 2023, № 2). Очевидно, что на фоне общей проблемы разделения места прописки и фактического проживания, использование прописки в качестве критерия для участия в страховании приводит к разделению места участия и получения льгот в медицинском страховании для мигрантов, а также к потере ими медицинских прав. В то же время, использование прописки в качестве основы для финансовых субсидий также создает несоответствие между субсидиями правительствам мест притока и оттока мигрантов.

Как видно из вышеизложенного, механизм индивидуального финансирования медицинского страхования для жителей имеет системные недостатки, нарушающие принцип связи взносов на медицинское страхование с доходом, что приводит к несправедливости финансирования. Эта несправедливость усугубляется постоянным повышением взносов. К тому же, способ государственного субсидирования не соответствует миграции населения, в результате чего у многих жителей разделены место участия в страховании и место работы или проживания. Если не провести глубокие реформы в ближайшее время, это неизбежно сильно повлияет на устойчивое развитие системы медицинского страхования для жителей.

4. Уровень защиты: неэффективность системы защиты состоящей из трех частей в решении проблемы серьезных заболеваний

С 2003 года начался пилотный проект новой сельской кооперативной системы медицинского страхования, где механизм финансирования был основан на индивидуальных взносах в размере 10 юаней и государственных субсидиях в размере 20 юаней, что на тот момент имело больше символическое значение. В последующие годы как индивидуальные взносы, так и государственные субсидии продолжали расти. К 2023 году стандарт индивидуальных взносов достиг 380 юаней, а стандарт среднего государственного субсидирования увеличился до не менее 640 юаней (Национальное управление медицинского страхования, Министерство финансов, Государственное налоговое управление по базовому медицинскому обеспечению городских и сельских жителей в 2023 году (Медстрахование [2023] № 24). Уровень возмещения расходов по медицинскому страхованию также продолжал повышаться, и финансовая нагрузка на городских и сельских жителей, связанная с медицинскими расходами, действительно существенно снизилась.

Согласно данным, опубликованным Национальным управлением медицинского страхования, в 2019 году фонд оплатил 68,8% расходов на стационарное лечение в рамках медицинского страхования для жителей, при этом фактически было оплачено из фонда только 59.7%, доля личных расходов составила 40.3%; для медицинского страхования рабочих фактическая доля возмещения расходов на стационарное лечение составила 75.6%, а личные расходы - 24.4% (Национальное управление медицинского обеспечения: "Статистический отчет о развитии медицинского обеспечения в Китае за 2019 год", 5 декабря 2022 года).

Однако уровень защиты медицинского страхования для жителей все еще значительно ниже, чем уровень защиты медицинского страхования рабочих. Учитывая прямые и косвенные расходы на лечение, такие как питание, транспорт, потеря заработка и услуги сопровождения, финансовая нагрузка на участников медицинского страхования для жителей, особенно на семьи с серьёзными и особо тяжёлыми заболеваниями, оказывается ещё более тяжёлой. Исходя из данных 2019 года, реально возмещаемая доля расходов на стационарное лечение по базовому медицинскому страхованию для жителей составила около 87% от того уровня покрытия, который предусмотрен условиями страхования. Для последующих лет фактическая доля оплаты стационарных расходов из фонда не была опубликована. В 2022 году доля оплаты стационарных расходов из фонда медицинского страхования для жителей составила 68.3%, что немного меньше, чем в 2019 году (в отчете за 2022 год формулировка "доля оплаты фондом расходов на стационарное лечение в пределах политики медицинского стразования" была изменена на "доля оплаты фондом расходов на стационарное лечение в пределах перечня услуг") (Национальное управление медицинской защиты. Статистический отчет о развитии медицинской защиты в Китае за 2022 год. 10 июля 2023 года). Исходя из расчётов по данным за 2019 год, фактическая доля возмещения стационарных расходов составляет примерно 60%, а личные расходы - около 40%.

Что касается страхования от серьёзных заболеваний, доля возмещения расходов для застрахованных увеличилась на 10-15 процентных пунктов, при этом максимальная выплата по отдельным случаям превысила один миллион юаней (Чжу Янься. "Десять лет страхования от серьезных заболеваний". Китайская газета банков и страхования. 29 сентября 2022 года). Система медицинской помощи, повышая уровень защиты малоимущих жителей за счёт субсидирования взносов в базовое медицинское страхование и прямого возмещения медицинских расходов, в 2021 году направила на эти цели около 39.2 миллиарда юаней, что составляет около 4% от общих расходов фонда базового медицинского страхования (929.6 миллиарда юаней). Грубая оценка показывает, что средняя доля возмещения стационарных расходов по трем частям системы медицинского страхования жителей составляет примерно две трети.

В целом, система, состоящая из трех частей, быстро развивалась с низкого уровня и сыграла ключевую роль в снижении связанной с медицинскими расходами нагрузки на жителей. Однако объективно говоря, из-за недостатков в механизме финансирования общий уровень финансирования остается низким, и способность системы обеспечивать защиту все еще ограничена. Разница между расходами внутри и вне сферы действия страховки, а также установление процентов возмещения для расходов, превышающих минимальный порог и не превышающих максимальный лимит покрытия, вместе с определением максимального лимита выплат и максимального предела помощи, создают неопределенность в отношении личных медицинских расходов застрахованных лиц. Застрахованные лица, сталкивающиеся с серьезными и особо тяжелыми заболеваниями, по-прежнему несут значительные личные расходы, сохраняется риск попадания в бедность или возвращения в нее из-за болезни. Соответствующие данные показывают, что около 40% бедных людей оказались в таком положении из-за заболеваний (Хэ Вэньцзюн. "Оптимизация системы социального страхования на основе всеобщего процветания". Обзор социального обеспечения. № 2, 2023 год).

Если сравнивать с другими странами, то в странах, применяющих систему социального медицинского страхования, таких как Германия, Япония, Южная Корея, доля личных расходов на медицинское обслуживание для застрахованных лиц невелика и предсказуема. В частности, в отличие от практики в Китае, где установлен максимальный предел выплат из фонда базового медицинского страхования, эти страны установили максимальный предел личных расходов, связанных с доходами застрахованных лиц или их семьи, чтобы избежать чрезмерных личных расходов на лечение серьезных заболеваний. Например, в Германии основные личные расходы включают 10% стоимости рецептурных лекарств (от 5 до 10 евро) и ежедневный взнос в размере 10 евро за стационарное лечение (не более 28 дней); несовершеннолетние освобождаются от этих расходов, а безработные и лица с низким доходом могут быть освобождены от части расходов. Для всех застрахованных установлен максимальный предел личных расходов в течение года в размере 2% от общего семейного дохода, этот показатель может быть снижен до 1% для некоторых хронических больных (Хуа Ин. "Практика развития медицинского страхования в Германии и её значение для Китая". Журнал "Цзянхуайский форум". № 5, 2022 год).

Таким образом, в системе медицинского страхования для жителей Китая существует разграничение между расходами, покрываемыми страховым полисом, и расходами вне его охвата, а также разнообразные ограничительные условия в рамках полиса, что делает экономический риск, связанный с медицинским обслуживанием, неопределенным. В то же время, системы социального медицинского страхования в таких странах, как Германия, Япония и Южная Корея, предполагают установление максимального предела личных медицинских расходов, что обеспечивает определенные и стабильные ожидания; кроме того, социальные государства страны с общегосударственной моделью медицинского страхования полностью освобождают граждан от оплаты медицинских услуг, тем самым полностью снимая с них финансовую нагрузку.

5. Управление системой: необходимо упорядочить механизм и повысить эффективность управления

Опыт развития систем медицинского страхования как внутри страны, так и за рубежом показывает, что успешное функционирование системы зависит от эффективной организационной структуры и механизмов управления. В 2018 году Госсовет Китая основал Государственное управление медицинского страхования, отвечающее за управление медицинским страхованием во всей стране. После этого была создана иерархически организованная система управления медицинским страхованием, что стало важным шагом на пути развития медицинского страхования. Кроме того, учреждения, занимающиеся медицинским страхованием, постепенно интегрировались в административные системы медицинского страхования на местах, причем базовое медицинское страхование и медицинская помощь стали задачами этих учреждений. К концу 2020 года в Китае насчитывалось 3379 учреждений медицинского страхования уровня выше уезда, включая 37 на провинциальном уровне, 459 на муниципальном уровне и 2883 на уровне уездов. Среди учреждений, подчиненных органам медицинского страхования (2936), более 90% занимались медицинским страхованием для жителей и более 80% предоставляли медицинскую помощь, успешно выполнив поставленные задачи (Ассоциация медицинского страхования Шанхая. "Исследование и анализ состояния национальной системы управления медицинским обеспечением". 27 мая 2021 года). С 2018 года большинство учреждений медицинского страхования успешно прошли процесс реорганизации, были выполнены задачи по стандартизации и цифровизации медицинского страхования, что заметно повысило степень стандартизации управления.

Несмотря на прогресс в организации системы медицинского страхования, существует проблема неоднородности в структуре управляющих органов по всей стране, что затрудняет единую координацию. Организации по управлению страхованием в разных регионах значительно отличаются по названию, характеру, структуре отделов и уровню управления. К примеру, среди учреждений, подведомственных органам медицинского страхования, 27.13% относятся к категории государственных учреждений, 68.19% — к некоммерческим организациям, а оставшиеся 4.68% представляют собой другие формы организаций. Даже у учреждений одного уровня могут быть разные административные ранги: большинство из них находятся на один уровень ниже по сравнению с административными органами того же уровня, некоторые — на пол уровня ниже, некоторые не имеют уровня вообще. Из-за ограничений по штату количество сотрудников медицинского страхования не увеличивалось пропорционально расширению охвата страхования и росту объёма работы, при этом уровень профессионализма и специализации персонала оставался низким. К тому же, отсутствие четкого разграничения полномочий между административными органами медицинского страхования и исполнительными агентствами приводит к административным проблемам в вопросах оплаты и переговоров по ценам с медицинскими учреждениями, аптеками и фармацевтическими компаниями. Эта ситуация затрудняет сбалансированное развитие ключевых аспектов медицинской системы, включая обслуживание, страхование и фармацевтику (Хуа Ин. "Механизм управления медицинским страхованием в Китае: текущая оценка и перспективы". Журнал Северо-Западного университета (Философия и социальные науки), 2020, № 3).

Кроме того, страхование от серьезных заболеваний, которое можно рассматривать как расширение базового медицинского страхования для жителей, в основном передано на управление коммерческим страховым компаниям. По состоянию на конец 2020 года, 18 страховых компаний осуществляли деятельность по страхованию от серьезных заболеваний во всех 31 административных единицах провинциального уровня (Чжу Янься. "Десятилетие работы страхования от серьезных заболеваний". Китайская газета банков и страхования, 29 сентября 2022 года). Первоначальная цель этого решения заключалась в использовании рыночных сил для повышения эффективности управления. В некоторых регионах коммерческие страховые компании также приняли участие в управлении медицинской помощью. Однако коммерческие страховые компании не могут разрабатывать продукты и устанавливать цены на свои собственные страховые продукты страхования от серьезных заболеваний, а также не имеют права корректировать область ответственности, что ограничивает их возможности в данной сфере.

III. Способы реформирования для создания высококачественной системы медицинского страхования для жителей

Из-за вышеуказанных проблем устойчивость системы медицинского страхования для жителей сталкивается с растущими вызовами. Например, начиная с 2019 года, количество участников медицинского страхования для жителей сокращалось в течение четырех последовательных лет. Хотя в этом есть фактор исключения дублирующего страхования, более важным является то, что изъяны в механизме финансирования привели к снижению мотивации участия среди семей с низким доходом. Если этот тренд продолжится в сочетании с другими факторами, это может вызвать кризис в системе медицинского страхования для жителей. Таким образом, ускорение реформ системы медицинского страхования для жителей становится крайне необходимым. Целью реформы системы медицинского страхования должно стать строительство высококачественной системы медицинского страхования с китайской спецификой, которая будет соответствовать современным китайским стандартам социального обеспечения (Чжэн Гунчэн. "Китайская модернизация и новая система социального обеспечения". Обзор социального обеспечения, № 1, 2023 год).

1. Интеграция трех систем: объединение медицинского страхования, страхования от серьезных заболеваний и медицинской помощи

В мировой практике обычно одна законодательно установленная система медицинского страхования покрывает всех граждан или определенные группы населения, тем самым поддерживая справедливость и единство системы, предотвращая ее фрагментацию и повышая эффективность функционирования. В Китае система медицинского страхования для рабочих также покрывает всех застрахованных рабочих в рамках одного базового медицинского страхования, без формирования отдельных систем медицинской помощи и страхования от серьезных заболеваний для рабочих.

1. Необходимость интеграции трех систем. Законодательно установленное медицинское страхование для жителей Китая состоит из трех уровней защиты, что соответствует изначальному подходу развития от отсутствия к наличию, от срочных мер к постепенному решению проблем. Этот подход на начальном этапе действительно сыграл положительную роль, но исторические причины не должны служить основанием для его дальнейшего отклонения от общих принципов системы построения социального медицинского страхования. Цель создания системы медицинского страхования в Китае заключается в том, чтобы все граждане на равных условиях реализовали свои права на базовое медицинское страхование в рамках одной системы, страхование для рабочих и для жителей в конечном итоге должно быть объединено. Единообразие структуры системы является предпосылкой для интеграции двух систем, а это означает, что функция медицинской помощи, связанная с базовым медицинским страхованием жителей, должна быть изменена. Страхование от серьезных заболеваний не имеет независимого источника финансирования и вызывает искажение поведения коммерческих страховых компаний; как неотъемлемая часть базового медицинского страхования для жителей, оно должно быть возвращено в систему базового медицинского страхования. Кроме того, фактическая сфера покрытия групп населения трех уровней защиты совпадает, и их функции могут быть реализованы в рамках одной системы при адекватной реализации. Таким образом, трансформация трехуровневой системы защиты в единую систему является необходимым условием создания качественной системы медицинского страхования для жителей.

1. Интеграция трех систем: реализуемость и пути действий. С точки зрения реализуемости, все три уровня защиты являются законодательно установленными системами медицинского страхования под руководством правительства и применяют один и тот же перечень услуг базового медицинского страхования, поэтому не существует препятствий для их интеграции. Что касается выполняемых функций, страхование от серьезных заболеваний предназначено для решения проблемы огромных медицинских расходов среди участников медицинского страхования для жителей, страдающих серьезными заболеваниями, в то время как медицинская помощь направлена на решение проблем участия в страховании и оплаты самостоятельной доли расходов после страхования для людей, испытывающих трудности. Вместе с усовершенствованием механизмов включения услуг в перечень базового медицинского страхования, расширением льгот и корректировкой механизма финансирования медицинского страхования на основе способности к оплате, функции страхования от серьезных заболеваний и медицинской помощи, имеющие переходный характер, могут быть полностью интегрированы в базовое медицинское страхование. В частности, вторичное возмещение больших личных расходов, предоставляемое страхованием от серьезных заболеваний, может быть реализовано напрямую через передачу прав на управление страхованием от серьезных заболеваний от коммерческих страховых компаний к органам медицинского страхования, возвращение выделенных средств в фонд базового медицинского страхования и корректировку параметров льгот базового медицинского страхования.

В контексте медицинской помощи, средства, выделенные правительством, могут быть перечислены напрямую в фонд базового медицинского страхования или использоваться в качестве дополнительного балансирующего фонда. Две главные функции медицинской помощи могут быть включены в обновленную систему медицинского страхования для жителей. Первая функция – это поддержка участия в страховании, которая в основном направлена на людей с низким доходом. Если установить оплату взносов в процентном соотношении от располагаемого дохода человека с минимальным порогом дохода для взносов, то жители с низким доходом смогут платить меньше или даже освобождаться от оплаты. В то же время, если оптимизировать механизм финансирования, взносы людей с высоким доходом будут расти, что также сможет снизить давление на государственные субсидии. Вторая функция – это дополнительное возмещение за амбулаторное и стационарное лечение, которое в настоящее время направлено на людей с низким доходом и включает людей, попавших в бедность из-за заболеваний. С совершенствованием системы базового медицинского страхования и повышением уровня защиты (расширение списка услуг медицинского страхования, снижение минимального порога и доли совместного финансирования или ее отмена, переход от максимального лимита выплат фондом к максимальному значению самостоятельных расходов человека), самостоятельные расходы пациентов будут находиться в пределах контролируемой суммы, что позволит избежать катастрофических медицинских расходов, поэтому необходимость в этой функции медицинской помощи также может постепенно исчезнуть. Кроме того, с усовершенствованием информационных систем медицинского страхования, возможность "единой" оплаты расходов по трехуровневой системе защиты стала широко распространенной, что также делает её интеграцию выполнимой на практике.

Конечно, при недостаточном уровне развития базового медицинского страхования по-прежнему потребуется система медицинской помощи, нацеленная на обеспечение компенсации медицинских расходов за пределами сферы покрытия медицинским страхованием, которую могут взять на себя органы социальной защиты. По мере созревания и окончательного формирования системы базового медицинского страхования, функциональная роль медицинской помощи должна сосредоточиться на оказании помощи крайне малому числу людей, по особым причинам не участвующих в медицинском страховании.

После интеграции системы можно получить множество положительных эффектов. Во-первых, структура системы становится более простой, что делает ожидания городских и сельских жителей более определенными. Во-вторых, повышается эффективность управления и снижаются затраты на взаимодействие между системами, поскольку затраты на функционирование единой системы намного ниже, чем при существовании трех разных систем страхового обеспечения. В-третьих, это создает прочную основу для достижения цели охвата всего населения единой системой медицинского страхования, поскольку интеграция трехкомпонентной системы медицинского страхования для жителей является предпосылкой для дальнейшей интеграции с системой медицинского страхования для рабочих.

2. Определение границ: четкое определение сферы покрытия и обязательное исполнение

Система социального медицинского страхования должна стремиться к четкому определению сферы покрытия, также необходимо принять меры по обязательности исполнения. В противном случае это приведет к дезорганизации, путанице в отношениях прав и обязанностей, и даже к отказам в страховании, пропускам, прерываниям страхования, что, в свою очередь, непосредственно повлияет на достижение цели обеспечения всеобщего медицинского страхования. Поэтому необходимо четко определить сферу покрытия законодательно установленного медицинского страхования для жителей и изменить текущий метод добровольного участия в страховании.

1. Необходимо четко разграничить категории рабочих и жителей. С момента создания системы базового медицинского страхования для городских рабочих в 1998 году и до сегодняшнего базовое медицинское страхование для рабочих обязательно для тех, кто имеет официальные трудовые отношения с работодателями. Хотя это и узкий круг лиц, такой выбор был разумным на заре реформ государственных предприятий. Согласно действующим правилам, индивидуальные предприниматели без наемных рабочих, рабочие, не участвующие в системе медицинского страхования через своих работодателей, и другие лица, занятые на гибких условиях, могут участвовать в базовом медицинском страховании для рабочих, оплачивая страховые взносы в соответствии с государственными нормативами. Таким образом, те, кто не может или не хочет участвовать в базовом медицинском страховании для рабочих, могут участвовать в медицинском страховании для жителей. В результате возникли следующие негативные последствия. Во-первых, медицинское страхование для жителей стало системным явлением для всех, кроме официально занятых, размывая границы между профессиональными или социальными рабочими и обычными жителями. Во-вторых, государственные субсидии распространены на почти 1 миллиард человек, что увеличивает финансовое бремя и не позволяет группам с низким доходом, действительно нуждающимся в субсидиях, получить более эффективную защиту. В-третьих, размывание границ охвата системы способствовало появлению явления неучастия или отказа от страхования. Для оптимизации и доведения системы медицинского страхования для жителей до зрелости и устойчивости необходимо как можно скорее уточнить границы охвата страхования для рабочих и жителей и скорректировать политику страхования, четко определив круг лиц, охватываемых медицинским страхованием для жителей (включая сельских жителей и городских неработающих), в то время как городские рабочие, включая тех, кто занят на гибких условиях, следует включить в систему базового медицинского страхования для рабочих. В будущем целью является создание единой системы базового медицинского страхования для всех граждан, без разделения на рабочих и жителей, с участием по семейному принципу и всеобщим охватом единой системы медицинского страхования.
2. Для обеспечения стабильного полного охвата необходимо ввести обязательное или автоматическое страхование. При добровольном страховании всегда будут люди, которые по разным причинам отказываются от страхования или прерывают его, что неизбежно приведет к отсутствию всеобщего страхования. Для обеспечения стабильности и эффективного полного охвата медицинское страхование для жителей должно быть обязательным или автоматическим, то есть всех жителей городов и сел необходимо застраховать обязательно. Переход от добровольного страхования к обязательному или автоматическому страхованию не только внутренне требуется системой законодательного страхования, но и имеет благоприятные условия, так как в настоящее время государственные субсидии составляют более 60% доходов фонда базового медицинского страхования для жителей, а с учетом постоянно растущих фондов медицинской помощи, финансируемых правительством, правительство может фактически контролировать процесс реформ.

3. Оптимизация механизма финансирования: достижение устойчивого развития

1. Изменение механизма индивидуального финансирования: переход от фиксированной суммы к системе взносов, связанных с доходом. Необходимо следовать объективным правилам системы медицинского страхования, а уровень взноса должен определяться в зависимости от уровня дохода застрахованного. Исследования показывают, что, если установить ставку так, чтобы не увеличивать текущую нагрузку на взносы для групп населения с низким доходом в городах и сельской местности, общая сумма индивидуальных взносов может увеличиться более чем в два раза, и ответственность за финансирование между индивидуумами и правительством станет в основном сбалансированной, при этом годовой доход фонда может увеличиться примерно на 40% (Хуа Ин. "Базовое медицинское страхование жителей: политика финансирования, практическое влияние и его оптимизация". Журнал Чанбай, № 2, 2023 год).

Таким образом, связывание взносов с доходом в процессе реформ не только повышает справедливость финансирования медицинского страхования, но и способствует устойчивому расширению масштабов фонда медицинского страхования, а также постепенному повышению способности медицинского страхования обеспечивать защиту и его устойчивости. В то же время принятие системы взносов в зависимости от дохода создает условия для объединения двух базовых систем медицинского страхования для жителей и рабочих, чтобы в будущем, когда будет достигнута цель охвата всего населения одной базовой системой, можно было участвовать в системе страхования на основе домохозяйств, и выполнялся принцип согласно которому те у кого есть доходы, должны платить взносы, а те, у кого нет доходов, должны рассчитывать на участие в системе страхования своих кормильцев.

1. Реформирование механизма государственных субсидий для соответствия между местом страхования и местом получения выгод. На основе разграничения между рабочими и жителями местные органы власти должны осуществлять полномасштабное бюджетное субсидирование медицинского страхования жителей в зависимости от числа постоянно проживающих. Это соответствует реалиям высокой мобильности населения и распространенности разделения места проживания и регистрации в Китае, обеспечивает страхование и получение выгод в месте постоянного проживания. После реализации координации на уровне провинций необходимо будет создать единую бюджетную систему внутри провинций, где часть субсидий из центрального бюджета может быть выделена для межпровинциальных трансфертов.
2. Повышение уровня координации и расширение взаимопомощи. Целью законодательно установленного медицинского страхования является достижение координации на уровне провинций, тогда как в большинстве регионов система медицинского страхования для жителей на практике ограничивается уровнем городов и уездов. Необходимо дальше повышать уровень координации фонда медицинского страхования для жителей, чтобы в конечном итоге достичь координации на уровне провинций. Это усилит расширит взаимопомощь и способность фонда медицинского страхования управлять рисками.

4. Упорядочение механизмов управления: централизация и унификация

1. Четкое определение статуса и обязанностей учреждений, управляющих медицинским страхованием. Исходя из международного опыта и внутренних требований системы медицинского страхования, органы, занимающиеся управлением медицинским страхованием, должны быть специализированными юридическими лицами, ответственными за реализацию и функционирование системы страхования. Учитывая текущую ситуацию в Китае, независимое юридическое лицо сложно реализовать в краткосрочной перспективе, но существуют два возможных решения. Первый вариант заключается в том, чтобы унифицировать органы управления медицинским страхованием как учреждения с общественным управлением, финансирование которых полностью обеспечивается из бюджета. Второй вариант – определить их как некоммерческие организации второго типа, что позволит выделять определенный процент средств из фонда медицинского страхования на управленческие расходы, стимулируя таким образом их автономию и эффективность работы. В обоих случаях учреждения должны находится под единым контролем со стороны административных органов медицинского страхования и иметь четко определенный административный уровень, соответствующий органам социального страхования. На национальном уровне необходимо как можно скорее издать соответствующие административные регламенты, унифицирующие обязанности органов управления медицинским страхованием, наделив их полной ответственностью за реализацию базовой системы медицинского страхования. Также им следует разрешить самостоятельно регулировать штат сотрудников в соответствии с различиями между городом и селом на основе количества и изменения численности населения в каждом регионе.
2. Важно дополнительно уточнить взаимоотношения и правила взаимодействия между административными органами медицинского страхования и учреждениями, занимающимися его управлением. Необходимо ясно разграничить обязанности органов, которые связаны разработкой и уточнением соответствующих политик и осуществлением надзора, и учреждений, ответственных за полное выполнение задач по реализации системы медицинского страхования для жителей. Кроме того, следует перестроить отношения между учреждениями управления медицинским страхованием и медицинскими учреждениями на принципах взаимовыгодного сотрудничества, активно исследовать возможности заключения единых соглашений с организациями медицинской и фармацевтической отраслей, обеспечивая тем самым скоординированное развитие. Также необходимо определить границы участия коммерческих структур в управлении медицинским страхованием, привлекая их к контролю за работой страховой системы через договоры на оказание услуг или аутсорсинг, при условии обеспечения безопасности информации. Например, можно поручать оценку эффективности учреждений, занимающихся управлением медицинским страхованием, третьим сторонам. На национальном уровне следует составить перечень проектов, этапов и конкретных задач, которые могут быть переданы на аутсорсинг.

5. Конечная цель: обеспечение всего населения единой законодательно установленной системой медицинского страхования и создание многоуровневой системы защиты

Разделение систем страхования является несправедливым. В будущем, система медицинского страхования для жителей должна в конечном итоге интегрироваться с системой медицинского страхования для рабочих в единую законодательно установленную систему, охватывающую всех граждан, чтобы каждый гражданин мог на равных условиях пользоваться медицинским страхованием, находящимся под управления государства. В то же время, следует использовать рыночные и общественные силы для предоставления индивидуализированной защиты нуждающимся членам общества.

1. Цель - устранить риск огромных расходов на здравоохранение. Конечной целью установленного законом базового уровня медицинской защиты должно быть принятие на себя основной ответственности за решение проблемы огромных расходов на здравоохранение и избавление всего населения от забот о медицинском обслуживании. Это не только фундаментальная цель создания системы медицинского страхования и общепринятая практика, но также и обязательное требование для построения социализма с китайской спецификой. В таких странах как Германия, Франция, Великобритания, США, Япония и других ведущих развитых странах, доля средств, собранных через законодательно установленный уровень базового страхования (включая государственные программы и системы обязательного страхования), составляет около 85% от общих текущих медицинских расходов страны (Всемирная организация здравоохранения. Глобальная база данных по расходам на здравоохранение), что означает, что большая часть медицинских нужд населения удовлетворяется через систему основного страхования.

Система социального обеспечения в Китае, ориентированная на народ и общее благосостояние, в контексте строительства среднезажиточного во всех отношениях общества и перехода к статусу страны с высоким доходом должна эффективно снимать заботы о серьезных заболеваниях через систему медицинского страхования (Линь Минган. "Создание системы социального обеспечения с китайской спецификой — путь к самостоятельному развитию в рамках китайской модернизации." Отзывы о социальном обеспечении, 2023, №1). Для достижения этой цели необходимо динамически корректировать стандарты взносов на основе общей суммы расходов, совершенствовать методы выплат, чтобы максимально избежать медицинских отходов и неэффективного использования ресурсов. В итоге, цель — перейти от контроля над выплатами из фонда страхования к установлению максимального предела личных расходов застрахованного, определяемого как определенный процент от дохода семьи, чтобы реально устранить риск катастрофических медицинских расходов и предоставить застрахованным стабильные ожидания.

1. Необходимо активно исследовать механизмы эффективного взаимодействия между медицинским страхованием для рабочих и жителей. С целью покрытия всего населения единой законодательно установленной системой медицинского страхования, на данный момент необходимо активно исследовать возможности объединения фондов медицинского страхования для рабочих и жителей, постепенно сокращая разницу в льготах между рабочими и жителями, что также заложит основу для объединения двух основных систем медицинского страхования.
2. Необходимо ускорить развитие коммерческого здравоохранения для разгрузки системы и повышения качества медицинского страхования. Создание многоуровневой системы медицинского обеспечения является целью реформы медицинского страхования в Китае. Различные группы населения имеют разные потребности в медицинском обеспечении. Хотя законодательно установленная система медицинского обеспечения должна справедливо решать проблемы медицинских расходов и обеспечения, более полное и индивидуализированное медицинское обеспечение и услуги здравоохранения на протяжении всего жизненного цикла должны быть обеспечены через коммерческое здравоохранение и другие средства (Чжэн Гунчэн, Гуй Янь. "Реформа системы медицинского обеспечения с китайской спецификой и высококачественное развитие системы медицинского обеспечения." Академические исследования, 2022, № 4). В странах с развитой системой медицинского страхования около 5% финансирования здравоохранения по-прежнему поступает из основанных на коммерческом здравоохранении систем. Поэтому ускорение развития коммерческого здравоохранения является очевидной необходимостью.

Учитывая, что в настоящее время коммерческие страховые компании широко участвуют в страховании от серьезных заболеваний и общем страховании, что не позволяет им сосредоточиться на развитии рынка здоровья, необходимо реформировать соответствующую политическую систему так, чтобы страхование серьезных заболеваний вернулось в базовую систему здравоохранения, а коммерческие страховые компании смогли вернуться к рыночной деятельности. С одной стороны, можно преобразовать медицинские пособия для госслужащих и дополнительное медицинское страхование для рабочих в коммерческое здравоохранение, тем самым стабилизировав клиентскую базу коммерческого здравоохранения и укрепив уверенность страховых компаний и мх способность к развитию рынка. С другой стороны, необходимо четко определить медицинские проблемы, которые может решить законодательно установленная система медицинского обеспечения, чтобы представители среднего и высокого дохода имели четкое понимание перечня медицинских услуг, которые им придется оплачивать самостоятельно, и тем самым активно использовать рыночные механизмы для получения дополнительного обеспечения. В то же время правительство должно предоставить целевые налоговые льготы в поддержку.

Ответственный редактор: Чжан Чао.