Жалобы, 52-летнего пациента выглядели безобидно. Колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и поворотах тела – понятно, что речь о серьёзной болезни не идёт. Скорее всего, это межрёберная невралгия, которая действительно неприятна, но совершенно безопасна. ЭКГ в таких случаях играет, скорее, психотерапевтическую, чем диагностическую роль.
После записи ЭКГ (она действительно была совершенно нормальной) в процессе беседы удалось выяснить, что он никогда не принимал препаратов на постоянной основе, так как в этом не было необходимости.
- давление всегда в норме, даже есть склонность к небольшой гипотонии;
- холестерин практически идеальный, и есть в кого – обоим родителям за 80, и они чувствуют себя неплохо;
- сахарного диабета нет – анализы сдаёт раз в год;
- на нарушения ритма никогда не жаловался;
- не курит, практически не пьёт;
- работа не вредная – он специалист в области IT. Правда, приходится много сидеть за компьютером, но и физкультурой пациент не пренебрегает – тренажёры, ходьба.
После моих слов о том, что угрозы атеросклероза я не нахожу, пациент резонно возразил: «Угрозы нет, но 15 лет назад я перенёс инсульт, возникший именно в результате атеросклероза. Вот справка».
Справка заставила пересмотреть мнение о пациенте. Получается, что он, не имея ни одного фактора риска, в 37-летнем возрасте перенёс атеротромботический подтип инсульта. Значит, надо присмотреться к нему подробнее.
Все события, предшествовавшие инсульту, пациент запомнил в деталях. Утром как обычно, проснулся, позавтракал, и собирался ехать на работу. Уже в дверях он потянулся (в тот день плохо выспался), и через несколько секунд понял, что произошло нечто необычное. Двоение в глазах, потеря речи, невозможность пошевелить правой рукой. Приехавшая бригада скорой помощи госпитализировала его с диагнозом ишемический инсульт, который уже в стационаре был подтверждён на компьютерном томографе и позже по результатам МРТ.
Очень скоро все утраченные на фоне инсульта функции восстановились - в молодом возрасте выздоровление идёт быстро, и уже через месяц он вернулся к работе. С тех пор к врачу обращаться не приходилось, и на здоровье не жаловался.
И, всё-таки, это не атеросклероз.
- полное отсутствие факторов риска
- исключительно благоприятная динамика – за 15 лет никаких других проявлений болезни.
- в артериях шеи ни малейших изменений – после инсульта выполнено несколько дуплексных сканирований.
А вот на эхокардиограмме удалось найти зацепку.
Там описана аневризма овального окна, гемодинамически незначимая и без признаков отверстия. Но одно дело эхокардиограмма, совсем другое – баббл-тест. При этом тесте в вену вводят раствор с пузырьками воздуха, и с помощью ультразвукового датчика смотрят, есть ли сообщение между предсердиями в покое и при натуживании.
Помните, у пациента инсульт произошёл сразу после потягивания? Можно предположить, что тромб из правого предсердия попал в левое именно на фоне повышения давления в грудной клетке. Пациент направлен на пузырьковый тест, который подтвердил наличие сброса крови между правым и левым предсердиями. Значит, механизм инсульта, произошедшего 15 лет назад, теперь понятен.
Какие перспективы?
Римский полководец и государственный деятель Марк Порций Катон Старший все свои речи заканчивал одинаково. Кроме того, я считаю, что Карфаген должен быть разрушен. Carthago delenda est.
Почему я вспомнил эту фразу? Может возникнуть сомнение – а нужны ли действия по закрытию межпредсердного дефекта, если прошло 15 лет с момента инсульта? Всё-таки, инсульт не повторялся, а внутрисосудистое вмешательство несёт определённый риск.
И, всё-таки, отверстие должно быть закрыто. Это не вызывает сомнений.
- Во-первых, инсульт уже случился однажды, и ничто не мешает ему повториться.
- Во-вторых, с возрастом риск тромбообразования возрастает, а значит, риск увеличивается. Любой тромб из вен нижних конечностей (а мелкие тромбы там образуются намного чаще, чем мы думаем) может вызвать повторный инсульт.
И не факт, что он будет протекать так же благоприятно, как первый. В общем, я настоятельно посоветовал пациенту обратиться к кардиохирургам для оперативного вмешательства. После некоторых колебаний он со мной согласился. Окончательное решение будет принято кардиохирургами.
Совсем недавно, в декабре прошлого года я писал о похожей пациентке
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.