Остаточный риск ССЗ: почему снижения ЛПНП недостаточно?

Остаточный риск — это риск сердечно-сосудистых событий, который сохраняется у пациентов, несмотря на достижение целевых уровней ЛПНП с помощью терапии (например, статинов). Этот риск обусловлен другими факторами, которые не полностью устраняются при снижении уровня ЛПНП.

Иначе говоря, целевые значения ЛПНП достигнуты, но риски острых сосудистых событий могут оставаться высокими.

Основные причины остаточного риска

Концепция "остаточного риска" сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) была разработана Jean-Charles Fruchart для объяснения того, почему у некоторых пациентов, даже после успешного снижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых событий (например, инфаркта миокарда, инсульта). Эта концепция стала важным шагом в понимании комплексной природы атеросклероза и необходимости многокомпонентного подхода к лечению.

Основные причины остаточного риска ССЗ:

1. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП):
   ЛПВП играют ключевую роль в обратном транспорте холестерина из периферических тканей в печень.
   Низкий уровень ЛПВП связан с повышенным риском атеросклероза, даже при нормальном уровне ЛПНП.
2. Высокий уровень триглицеридов (ТГ):
   Повышенный уровень триглицеридов часто сопровождается увеличением количества мелких плотных частиц ЛПНП, которые более атерогенны.
   Триглицериды также связаны с повышением уровня ремнантных липопротеинов, которые способствуют развитию атеросклероза.
3. Сосудистое воспаление:
   Хроническое воспаление играет ключевую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза.
   Маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ), могут указывать на повышенный остаточный риск.
4. Инсулинорезистентность и метаболический синдром:
   Инсулинорезистентность способствует дислипидемии (низкий ЛПВП, высокий уровень триглицеридов) и повышает риск ССЗ.
5. Генетические факторы:
   Некоторые генетические варианты (например, мутации в генах, связанных с метаболизмом липидов) могут увеличивать риск ССЗ независимо от уровня ЛПНП.
6. Другие факторы:
   Курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия и диабет также вносят вклад в остаточный риск.

Клинические рекомендации по нарушению липидного обмена, 2023 г

Как оценивается остаточный риск?

Для оценки остаточного риска используются следующие подходы:

1. Биомаркеры:
   Уровень ЛПВП.
   Уровень триглицеридов.
   Соотношение аполипопротеина B (apoB) к аполипопротеину A-I (apoA-I).
   Уровень С-реактивного белка (СРБ).
2. Инструменты оценки риска:
   Шкалы, такие как SCORE или Framingham Risk Score.
3. Визуализация:
   Использование методов визуализации (например, коронарная ангиография) для оценки стадии и степени атеросклероза.

Стратегии снижения остаточного риска

1. Повышение уровня ЛПВП:
   Физическая активность, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя.
   Использование препаратов, таких как фибраты или ниацин (хотя их эффективность остаётся предметом дискуссий).
2. Снижение уровня триглицеридов:
   Диета с низким содержанием простых углеводов и насыщенных жиров.
   Использование фибратов, омега-3 жирных кислот.
3. Контроль воспаления:
   Использование статинов, которые, помимо снижения ЛПНП, обладают противовоспалительным эффектом.
   Исследование препаратов, направленных на снижение уровня СРБ (например, канакинумаб).
4. Управление метаболическим синдромом:
   Снижение веса, повышение физической активности, контроль уровня глюкозы.
5. Ингибиторы PCSK9:
   Эти препараты не только снижают уровень ЛПНП, но также могут уменьшать остаточный риск за счёт снижения уровня липопротеина(a) и воспаления.
6. Комбинированная терапия:
   Использование статинов в сочетании с другими препаратами (например, эзетимибом, ингибиторами PCSK9).

Заключение

Концепция остаточного риска подчеркивает, что снижение уровня ЛПНП — это лишь часть стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Для полного контроля риска необходимо учитывать другие факторы, такие как уровень ЛПВП, триглицеридов, воспаление и метаболические нарушения. Современные подходы к лечению включают комбинированную терапию и индивидуальный подход к каждому пациенту.

Список литературы:

1. Fruchart, J. C., Sacks, F., Hermans, M. P., Assmann, G., Brown, W. V., Ceska, R., ... & Zambon, A. (2008). The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. American Journal of Cardiology, 102(10), 1K-34K.

2. Клинические рекомендации по нарушению липидного обмена, 2023 г.

3. Клинические рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2022 г.