В этой статье мы подробно разберем что делать, если после сдачи анализа на общий ПСА мы получили повышение его уровня. Повышенным является уровень ПСА, превышающий 3 нг/мл. Хотелось бы сразу отметить, что причиной повышения ПСА может быть не только рак предстательной железы (РПЖ), но и аденома и воспаление простаты. Из 3-х этих заболеваний наиболее жизнеугрожающим является РПЖ, поэтому все наши усилия должны быть направлены на то, чтобы не пропустить рак предстательной железы.
Шаг 1
Для начала, в случае повышения уровня ПСА до 10 нг/мл, строго рекомендуется повторить анализ крови на ПСА, так как в некоторых случаях возможно ложное повышение ПСА. Сдать анализ крови на ПСА оптимально через 1-2 недели, в одной и той же лаборатории, с использованием одних и тех же анализаторов. И самое главное, для получения истинного уровня ПСА важно помнить о правильной подготовке и общих правилах сдачи ПСА, которые мы подробно рассмотрели в предыдущих статьях на моем канале.
Если уже после повторного анализа мы получаем высокие цифры ПСА, то надо переходить к следующему этапу.
Шаг 2
На этом этапе можно самостоятельно очень быстро с помощью специальных стандартизированных калькуляторов рассчитать вероятность развития РПЖ. Ниже, я прикладываю ссылку на калькулятор 1 и калькулятор 2: http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators. Калькулятор 1 учитывает возраст больного, семейный анамнез и жалобы больного. Калькулятор 2 основан только на данных общего ПСА. Например, при ПСА 20 нг/мл, вероятность наличия РПЖ составляет 60%.
Шаг 3
На этом этапе необходимо сдать дополнительные анализы крови и мочи. В настоящее время на рынке существуют множество инновационных тест систем, которые прошли клинические испытания. Вот некоторые из них: 4K score, Stockholm3, Proclarix, маркер ПСА-3, SelectMDX, Mi Prostate score(MiPS), ExoDX.
Но мне хотелось бы остановиться на тех маркерах, которые уже доказали свою эффективность и активно используются в клинической практике в России. Это плотность ПСА и индекс здоровья простаты (PHI).
1. Плотность ПСА
Плотность ПСА рассчитывается путем деления уровня общего ПСА на объем предстательной железы. Пороговым показателем является 0,15 нг/мл/см3. Чем выше плотность ПСА, тем выше вероятность выявления РПЖ. В свою очередь плотность ПСА будет высокой при повышенном уровне ПСА и небольшом объеме предстательной железы.
2. Индекс здоровья простаты (Prostate Health Index)
Индекс PHI – расчетный показатель, формула которого объединяет значения трех сывороточных тестов: общий ПСА, свободный ПСА и -2проПСА. Доказано, что использование PHI позволяет избежать до 20% так называемых "необязательных" биопсий. При PHI 0-21 вероятность наличия РПЖ составляет 8,4%, при 21-40 – вероятность РПЖ повышается до 21%, а при PHI 40 и больше РПЖ может встречаться у 44% мужчин. Т.е. чем выше PHI, тем выше вероятность выявления рака простаты.
Шаг 4
Этот этап включает выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ органов малого таза с контрастированием). Подготовка к МРТ простаты не сложная. Но для хорошей визуализации всех органов и структур, а также для исключения неправильной оценки выявленных изменений необходимо:
1. За сутки перед исследованием нужно исключить из рациона грубую клетчатку и продукты, вызывающие излишнее газообразование (капуста, фрукты, газированные напитки, черный хлеб, кисломолочные продукты и пр.).
2. Прием активированного угля в расчете: 2 таблетки на каждые 10 кг массы тела или препарата «Эспумизан» – для устранения повышенного газообразования.
3. Подготовка кишечника: вечером накануне исследования – очистительная клизма или слабительный чай при запорах, при нормальном пищеварении – естественное опорожнение кишечника.
4. Последний прием пищи – не позднее, чем за 4 часа до начала исследования.
5. За 30-40 минут до начала исследования – прием 1-2 таблеток «Но-шпа».
6. Не мочиться за 2 часа до проведения исследования. Дополнительный прием жидкости не нужен – мочевой пузырь должен быть умеренного наполнения.
В заключении МРТ часто можно увидеть непонятные слова, такие как PI-RADS 3 или PI-RADS 4 и т.д. Попробуем разобраться в этом.
Для оценки данных МРТ простаты во всем мире используется система PI-RADS v2, позволяющая стандартизировать и систематизировать результаты МРТ. В системе PI-RADS v2 существует 5 градаций: PI-RADS 1 – очень низкая вероятность, PI-RADS 2 – низкая вероятность, PI-RADS 3 – средняя вероятность, 16% (7–27%), PI-RADS 4 – высокая вероятность, 59% (39–78%), PI-RADS 5 – очень высокая вероятность, 85% (73–94%). Т.е. чем выше градация по PI-RADS, тем выше вероятность наличия РПЖ.
Шаг 5
Консультация врача- уролога - это самый важный и ответственные этап, который должен быть направлен на поиск причины повышения ПСА. Основная задача врача-уролога – это проведение правильной дифференциальной диагностики между раком предстательной железы (РПЖ), аденомой простаты и воспалением простаты, так как именно эти три заболевания являются наиболее частыми причинами повышения уровня ПСА.
Что должен сделать врач?
1. Собрать анамнез больного. Важно оценить семейный анамнез в отношении рака простаты.
2. Осмотреть больного, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Это исследование проводится урологом. Указательным пальцем через прямую кишку осуществляется пальпация предстательной железы. Врач может определить размеры, границы, консистенцию, болезненность, смещаемость стенки прямой кишки над простатой и многое другое. В тех случаях, когда уролог находит изменения при ПРИ (плотный очаг, каменистые очаги, неоднородность, бугристость простаты и т.д.) и еще есть данные о повышенном ПСА риск РПЖ возрастает до 50%. ПРИ входит в стандарт урологического обследования, особенно у пациентов после 45-50 лет. Наличие изменений при ПРИ является строгим показанием к выполнению биопсии предстательной железы.
3. Оценить вероятность развития РПЖ согласно калькуляторам риска 3-4: http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators. Это очень простой калькулятор. Необходимо пройти по ссылке и вбить все данные пациента (ПСА, Vпростаты, данные МРТ и т.д.)
4. Оценить и проанализировать все выполненные исследования: ПСА, плотность ПСА, индекс здоровья простаты, данные МРТ органов малого таза с контрастированием.
5. Определить надо ли больному для определения точного диагноза выполнить биопсию предстательной железы.
Клинический случай 1
Пациент Д., 70 лет, ПСА общий 5,072 нг/мл, V простаты – 29,57 см3, плотность ПСА 0,17 нг/мл/см3, ПРИ – определяется плотный узел в правой доле, МРТ простаты с контрастированием - PI-RADS 4 в правой доле, результат по калькулятору риска РПЖ– 71%.
Заключение врача: Учитывая наличие плотного очага в правой доле по данным пальцевого ректального исследования, данные МРТ (PI-RADS 4 в правой доле), риск рака простаты в 71% (калькулятор риска), больному показано выполнение биопсии предстательной железы.
Результат биопсии предстательной железы: аденокарцинома, Глисон 7 (4+3).
Клинический случай 2
Пациент Д., 69 лет, ПСА общий 5,49 нг/мл, V простаты – 41 см3, плотность ПСА 0,13 нг/мл/см3, ПРИ – определяется плотный узел в левой доле, МРТ простаты с контрастированием - PI-RADS 5 в левой доле, результат по калькулятору риска РПЖ– 81%.
Заключение врача: Учитывая наличие плотного очага в левой доле по данным пальцевого ректального исследования, данные МРТ (PI-RADS 5 в левой доле), риск рака простаты в 81% (калькулятор риска), больному показано выполнение биопсии предстательной железы.
Результат биопсии предстательной железы: аденокарцинома, Глисон 8 (4+4).
Как видно, и у первого и второго больного причиной повышения уровня общего ПСА был рак предстательной железы.
Соблюдение данной диагностической модели поможет Вам не пропустить рак предстательной железы.