Лучевой дерматит или радиационно-индуцированный дерматит (ЛД/РИД) относится к распространенным побочным эффектам, практически повсеместно наблюдается у пациентов, проходящих лучевую терапию (ЛТ) при лечении рака. РИД возникает в результате кожных и/или подкожных патологических реакций, вызванных внешним лучевым воздействием. Примерно у 95% пациентов, получающих лучевую терапию, в конечном итоге разовьется РИД (радиационно-индуцированный дерматит) во время или после курса лечения.
Последние данные свидетельствуют о том, что топические средства (космецевтика и средства медицинского назначения) могут использоваться для защиты и восстановления поврежденных облучением тканей у пациентов с РИД, а также в профилактических целях.
Клинические проявления РИД
Симптоматика РИД включает в себя болезненность, шелушение (десквамация), изъязвление, отек, зуд, жжение, а также физический и психологический дискомфорт. У некоторых пациентов могут возникнуть оппортунистические инфекции. Обычно со временем эти поражения исчезают. Вместе с тем симптомы лучевого дерматита способны значительно снижать показатели качества жизни, ограничивать продолжительность лечения и дозу облучения, а следовательно сказываться на эффективности лечения. Тяжесть РИД оценивается врачом в соответствии со стандартными инструментами (шкала the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAEs) (версии 2.0, 3.0, 4.0, 4.03) или шкала the Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC]. Иногда для оценки тяжести РИД вместе с вышеописанными используют шкалы, основанные на опросе пациента (Skindex-16 или Brief Pain Inventory (BPI].
У 80-90% пациентов развиваются легкие кожные реакции, примерно 10-20% пациентов демонстрируют более тяжелые формы этого состояния. Сопутствующее химиотерапевтическое лечение, назначаемое значительной части пациентов, проходящих лучевую терапию, способно усилить проявления РИД (радиационно-индуцированного дерматита).
РИД характеризуется острой реакцией, когда он возникает во время проведения лучевой терапии (ранние реакции), или хроническим/поздним началом, когда клиническая симптоматика дерматита появляется через несколько месяцев и даже лет после окончания лечения (поздние изменения).
Обычно острую фазу РИД диагностируют по поражениям кожи, которые формируются в течение первых 90 дней лечения. Повреждение кожи может сначала проявляться в виде преходящей эритемы (покраснение), возникающей в первые 24 часа после начала лучевой терапии и проходящей в течение нескольких дней. Позже, в течение 2-4 недель терапии, могут отмечаться более устойчивая генерализованная эритема и появление боли, часто связанные с другими изменениями кожи, такими как сухость и гиперпигментация. На 3-6-й неделе, если кумулятивная доза облучения достигает 20 Гр, может развиться сухое шелушение, сопровождающееся болью, зудом и собственно шелушением, влажная десквамация (шелушение) обычно возникает, если общая доза облучения кожи составляет ≥40 Гр. В последнем случае может потребоваться временная отмена лучевой терапии до тех пор, пока область кожи с патологическими изменениями не реэпителизируется.
Хронические кожные реакции на лучевую терапию развиваются не ранее чем через 90 дней после ее завершения. Эти реакции включают в себя повреждения мелких сосудов, приводящие к формированию телеангиэктазий, истончению эпидермиса, атрофии дермы, пигментации, фиброзу, отеку, гиперкератозу и даже некрозу дермы. Более того, у таких пациентов в будущем возрастают риски развития немеланомных раков кожи. Ниже приведен рисунок с краткой характеристикой клинических стадий лучевого дерматита (РИД).
Лучевой дерматит или радиационно-индуцированный дерматит (ЛД/РИД) относится к распространенным побочным эффектам, практически повсеместно наблюдается у пациентов, проходящих лучевую терапию (ЛТ) при лечении рака. РИД возникает в результате кожных и/или подкожных патологических реакций, вызванных внешним лучевым воздействием. Примерно у 95% пациентов, получающих лучевую терапию, в конечном итоге разовьется РИД (радиационно-индуцированный дерматит) во время или после курса лечения.
Основные подходы в лечении и профилактике РИД (лучевого дерматита)
К сожалению, медицина сегодня не способна предложить каких-либо твердых рекомендаций по предотвращению или минимизации последствий РИД. Есть лишь предварительные данные, которые требуется еще перепроверять.
Тем не менее, в соответствии с принципами Многонациональной ассоциации поддерживающего лечения рака (MASCC – the Multinational Association of Supportive Care in Cancer) можно дать некоторые основные рекомендации. Например, пациентам следует:
- носить свободную одежду;
- использовать электробритвы (при необходимости);
- избегать использования косметических продуктов;
- избегать пребывания на солнце или в экстремальных климатических условиях (прежде всего высокие и низкие температуры).
Кроме того, во время лучевой терапии обязательна регулярная оценка врачом-дерматологом состояния кожи и коррекция ухода за ней.
У мультиморбидных (пациенты имеющие многочисленные хронические неонкологические заболевания), полилеченных (пациенты, принимающие курсами и постоянно лекарственные препараты по поводу хронических неонкологических заболеваний), ослабленных пациентов, а это значительная часть онкологической популяции, вещества местного применения (топические средства космецевтики и медицинского назначения) могут представлять собой лучший начальный вариант лечения кожной токсичности.
Общепризнано, что ежедневное местное лечение может быть полезным, если начинать его с самого начала лучевой терапии, чтобы предотвратить возникновение РИД.
Очищение кожи (мытье)
Соблюдение стандартных правил гигиены является наиболее выгодным выбором при лечении лучевого дерматита. Мытье кожных покровов мягким мылом и теплой водой уменьшает зуд и тяжесть РИД.
Бинтование (повязки)
Сульфадиазин серебра (антибактериальное средство местного действия) обычно используется в виде крема при ожогах второй и третьей степеней. Эта молекула также наделена противовоспалительными свойствами и функциями укрепления кожного барьера, тем самым способствуя защите кожи от инфекционных агентов. Использование повязок с сульфадиазином серебра коррелирует с более низкой общей тяжестью РИД.
Лекарственные топические препараты
Топические кортикостероиды (ТКС) обычно назначают при РИД из-за их высокой противовоспалительной активности. Эффективность использования ТКС в терапии РИД установлена при раке молочной железы, раке головы и шеи. Вместе с тем, использование ТКС часто связано с возникновением клинически значимых побочных эффектов. В частности, длительное применение стероидов приводит к истончению кожи, что может быть особенно значимым при РИД.
Эмолленты и топические средства медицинского назначения
Основное действие эмоллентов заключается в препятствии трансдермальной потери воды кожей, что имеет принципиальное значение для восстановления нарушенного кожного барьера. Это самые эффективные на сегодняшний момент увлажняющие топические средства. Они обязательно содержат две фазы – воду и жир. В зависимости от преобладания первой или второй выделяют две основных группы эмоллентов, более легкую, по типу «жир-в-воде», и, более плотную по типу «вода-в-жире». В зависимости от степени обезвоживания кожи (тяжесть и вид должен определять дерматолог) специалист выбирает подходящий для пациента продукт. Для усиления противовоспалительного, противозудного, эпителизирующего/регенерирующего эффектов обычной практикой является введение в состав таких средств, агентов с преимущественно противовоспалительным и антиоксидантными эффектами.
Противовоспалительные вещества:
• бета-ситостерол, представляющий собой препарат растительного происхождения, обладающий антибактериальным, обезболивающим и противовоспалительным действием;
• алоэ вера, противовоспалительное травяное средство, обладающее защитными и эпителизирующими свойствами;
• календула лекарственная, обладает противовоспалительными, антибактериальными, противогрибковыми, антиоксидантными и ангиогенными свойствами;
• гиалуроновая кислота (ГК) широко используется в раневых повязках, продуктах-заменителях кожи и других областях регенеративной дерматологии; ГК используется в высокомолекулярных и низкомолекулярных формах, а также в конъюгированном варианте с высокой и низкой молекулярной массой; может быть эффективна не только при РИД, но и при развитии радиационных поражений слизистых (мукозиты).
Антиоксиданты:
- катехины, обладают антиоксидантной активностью, которая может способствовать заживлению повреждений кожи, вызванных воздействием ультрафиолетового света;
- аскорбиновая кислота обладает мощными антиоксидантными свойствами и способностью улавливать свободные радикалы;
- пантотеновая кислота (витамин B5) играет центральную роль в обмене веществ и является необходим для целостности нормальной кожи;
- препараты, содержащие экстракт окопника, в состав которого входит аллантоин, могут применяться при лечении раздражения кожи;
- лактокин – белок, полученный из молока, местное применение лактокинсодержащих продуктов эффективно в предотвращении и снижении тяжести РИД у пациентов с раком головы и шеи, раком молочной железы;
- оливковое масло, способно снижать интенсивность острого РИД у пациентов с раком головы и шеи;
- куркума и масло сандалового дерева, способны снижать воспаление при РИД.
Ниже мы приводим практические советы по лечению/профилактике РИД (лучевого дерматита):
- ежедневно мыть облученную кожу теплой водой с мягким pH-нейтральным или нещелочным мылом;
- бриться острой, продезинфицированной влажной бритвой или нетравматичной электробритвой;
- носить свободную одежду из мягких, экологичных тканей во избежание травм от трения об облученный участок;
- избегать экстремальных температур и пребывания на солнце;
- избегать использования средств для местного применения на металлической основе, парфюмерии, а также тейпов и клеев;
- индивидуально подобрать подходящий продукт для местного применения (эмоллент), чтобы сохранить кожу увлажненной;
- никакие продукты местного применения не следует наносить на облученную кожу за 1-4 часа до ЛТ;
- рассмотреть возможность применения повязок и современных лекарств в случае влажного шелушения;
- предотвратить возможность суперинфекции;
- в случае возникновения инфекции рассмотреть возможность применения местных или системных противомикробных препаратов;
- в случае РИД 3 степени необходимо приложить все усилия, чтобы не прерывать лучевую терапию;
- в случае РИД 4 степени рассмотреть возможность прекращения лучевой терапии до полной регенерации тканей.
Автор
Лукьянов Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии, Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова