Многие эксперты на протяжении многих лет ставили под сомнение информативность использования индекса массы тела (ИМТ) для определения состояния здоровья пациента. «На здоровье человека влияет сложное сочетание факторов, связанных со здоровьем, генетических факторов, мышечной массы, физической активности и экологических рисков», – Холли Энн Рассел (Holly Ann Russell), доктор медицинских наук.
«Ни одна математическая формула или число на шкале не могут измерить здоровье человека. И использование их для этой цели может на самом деле нанести вред», – Рассел (Russell), врач семейной медицины из Школы медицины Университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк.
Аналогичным образом, в 2023 году Американская медицинская ассоциация (AMA) обобщила недостатки использования ИМТ в отчете, где говорится, что «сопутствующие заболевания, образ жизни, пол, этническая принадлежность, наследственность, продолжительность времени, которое человек проводит в определенных категориях ИМТ, и ожидаемое увеличение жировой массы с возрастом, существенно влияют на интерпретацию данных ИМТ, особенно в отношении показателей заболеваемости и смертности».
Более десяти лет назад Рексфорд С. Ахима (Rexford S. Ahima), доктор медицинских наук, и Митчелл А. Лазар (Mitchell A. Lazar), доктор медицинских наук из медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета в Филадельфии, написали, что «оптимальный вес, который является показателем состояния здоровья, вероятно, зависит от возраста, пола, генетики, кардиометаболических показателей, сопутствующих заболеваний и других факторов. ИМТ не позволяет точно измерить содержание жира, отразить пропорции мышечной и жировой ткани или учесть половые и расовые различия в содержании жира и распределении внутрибрюшного (висцерального) и подкожного жира.»
И все же, несмотря на осознание недостатков ИМТ, он продолжает использоваться клиницистами по всему миру для выявления ожирения и во многих случаях служит основой для диагностики и лечения.
Давно известный показатель
Формулу для расчета индекса массы тела (ИМТ) разработал в 1832 году бельгийский ученый Адольф Кетле (Adolphe Quetelet).
Кетле был статистиком, математиком и астрономом, а не врачом, однако формулу, которую он создал, врачи используют и сегодня. Сам термин «Индекс массы тела» был введен физиологом Анселем Киз (Ancel Keys) в 1972 году, а в 1995 году Всемирная организация здравоохранения приняла ИМТ в качестве показателя для определения и классификации ожирения.
Сегодня к категориям ИМТ для взрослых в возрасте 20 лет и старше относятся: недостаточный вес (<18,5); здоровый вес (от 18,5 до <25); избыточный вес (от 25 до <30); ожирение (≥30). Ожирение далее подразделяется на 1-й класс (от 30 до <35), класс 2 (от 35 до <40) или класс 3 (тяжелая степень ожирения ≥40). Примечательно, что категории ИМТ не учитывают возраст, пол или расу человека.
Даже если принять существующие категории ИМТ, тот факт, что у накачанного и здорового человека может быть высокий ИМТ, в то время как у худого и больного человека может быть низкий ИМТ, является основной причиной того, что ИМТ является проблематичным показателем для оценки здоровья.
«Определенно, есть нездоровые люди с низким ИМТ», – Луис Дж. Аронн (Louis J. Aronne), доктор медицинских наук, профессор метаболических исследований Сэнфорда И. Вейля в Weill Cornell Medicine, основатель и директор Центра контроля веса в Нью-Йорке. «У этих людей, как правило, слишком много жировых отложений, даже если у них низкий ИМТ, а это означает, что их жир находится вокруг талии (зона повышенного риска), и у них, как правило, низкая мышечная масса».
«Что касается людей с повышенной массой тела и высоким ИМТ, но здоровых, то их не так уж много. Часто у них выявляется преддиабет.»
Просто, практично, но этого недостаточно
Несмотря на его недостатки, клиницисты неохотно полностью отказываются от ИМТ. «Это по-прежнему очень простой, практичный и прагматичный способ борьбы с ожирением и лишним весом в условиях рутинной клинической практики», - Димпи Десаи (Dimpi Desai), доктор медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, геронтологии и метаболизма Стэнфордского университета в Пало-Альто, Калифорния. «Врач может быстро измерить ИМТ. Это просто и недорого. Его можно зафиксировать в медицинской карте, и это может в какой-то мере помочь».
Кроме того, страховые компании одобряют медикаментозную терапию и бариатрическую хирургию исключительно на основе ИМТ. «Поэтому я не думаю, что на данный момент мы можем не обращать на ИМТ внимания. Наша главная цель — обеспечить покрытие расходов на лекарства или операцию, если это нужно нашим пациентам».
Что касается характеристик, не учитываемых в ИМТ, в этом поможет сбор анамнеза. Сбор анамнеза включает в себя вопросы о расе/этнической принадлежности, семейном анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Кроме того, уровень ИМТ при ожирении ниже у азиатов, и в настоящее время обсуждается, должны ли показатели также отличаться для афроамериканцев и испаноязычных лиц.
Использование ИМТ в сочетании с окружностью талии «может быть лучшим способом прогнозирования риска, связанного с ожирением» у взрослых. Также предлагаются другие тесты для диагностики ожирения и оценки рисков для здоровья, включая измерение окружности живота, измерение кожных складок, соотношение окружности талии и бедер, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию или гидростатическое взвешивание/взвешивание под водой. Однако эти инструменты часто недоступны и могут быть дорогими.
«Даже без дополнительного тестирования можно включить факторы, которые сигнализируют или предсказывают риск для здоровья», – Шрирам Машинени (Sriram Machineni), доктор медицинских наук, специалист по борьбе с ожирением в медицинском центре Монтефиоре в Нью-Йорке.
Эдмонтонская система определения степени ожирения (EOSS) — это способ стратификации риска у пациентов на основе сопутствующих заболеваний, функциональных ограничений и других симптомов. В EOSS используются пять различных стадий для классификации риска. Данные свидетельствуют о том, что она все чаще используется в клинических условиях.
«У пациента должен быть индекс массы тела выше 25, чтобы пройти процедуру стадирования. Затем вы обращаете внимание на другие сопутствующие заболевания и обсуждаете с пациентами сердечно-сосудистые проблемы, такие как сердечная недостаточность и аритмии, сахарный диабет и преддиабет и т. д. Все это становится дополнительным фактором, определяющим долгосрочное состояние здоровья пациента.»
Авторы отметили, что применению EOSS в рутинной клинической практике препятствует отсутствие стандартизированных, удобных инструментов, которые используют данные из электронных медицинских карт. Они смогли использовать эти данные для разработки определений сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, на разных стадиях тяжести заболевания EOSS и для создания клинической информационной панели.
«Упрощение доступа к этой информации для индивидуального клинического наблюдения и повышения качества на практическом уровне может способствовать улучшению лечения ожирения».
Кроме того, в ходе анализа эффективности EOSS в клинических условиях был сделан вывод о том, что система «должна регулярно использоваться для прогнозирования рисков и пользы хирургического и медикаментозного снижения массы тела».
Пока нет данных
Несмотря на появляющиеся данные, подтверждающие использование EOSS и других способов определения рисков, связанных с ожирением, «я с большим энтузиазмом отношусь к новым способам измерения веса, превышающего норму. Но в этих случаях потребуется время для повторного анализа данных, а также для разработки новых исследований, которые показали бы пользу».
«Измерение состава тела — это то, чем мы занимаемся сейчас на регулярной основе, поскольку важно поддерживать мышечную массу при похудении, особенно у пожилых людей. В ближайшие годы этому будет уделяться большое внимание. Просто у нас пока нет таких данных».
Какими должны быть критерии, если они не основаны на ИМТ?
Возможно, основополагающим для определения того, какие измерения лучше всего подходят для клиники, будет предстоящее определение «клинического ожирения» - задача, поставленная Комиссией по диабету и эндокринологии Lancet по определению и диагностике клинического ожирения.
Комиссия «стремится определить клинические и биологические критерии для диагностики клинического ожирения». Что касается других хронических заболеваний, критерии «должны отражать существенное отклонение от нормального функционирования тканей, органов и всего организма в целом, оказывающее значительное влияние на способность человека выполнять повседневную деятельность».
«Клиническое определение ожирения станет важнейшим инструментом для того, как мы концептуализируем ожирение и лечим его».