Источником ХГЧ может быть как экзогенный ХГЧ, используемый в программах ЭКО, так и эндогенный ХГЧ, вырабатываемый успешно имплантированным(и) эмбрионом(ами) (в данном случае – незапланированная беременность).
Чем больше уровень ХГЧ, тем интенсивнее увеличение продукции сосудистого эндотелиального фактора роста, который приводит к клиническим проявлениям синдрома гиперстимуляции.
Исследовательский вопрос:
может ли случайная беременность остаться незамеченной при проведении random-start стимуляции яичников несмотря на мониторинг?
Давайте изучим первые зарегистрированные случаи синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у женщин, проходящих протокол «random-start» стимуляции яичников, чья беременность к моменту вступления в программу осталась незамеченной.
СЛУЧАЙ 1.
Пациентка, 30 лет.
Донор ооцитов 5-ый раз.
ССО начата на 19-й день менструального цикла с использованием рФСГ в протоколе антагониста ГнРГ.
На 14-й день случайно обнаружен положительный ХГЧ, инъекция триггера овуляции и забор ооцитов отменены. Ежедневное ведение ганиреликса (0,25 мг) продолжалось 11 дней.
Пациентка переведена в амбулаторное отделение неотложной помощи из-за вздутия живота и дискомфорта.
По трансвагинальному УЗИ:
однородный гиперэхогенный эндометрий - 13,2 мм без плодного яйца в полости матки, увеличенные яичники до 9-11 см с общим количеством фолликулов около 40 от 16 до 20 мм.
ХГЧ - 255 МЕ/л, а прогестерон >60 мкг/л.
Из-за прогрессирующих симптомов СГЯ пациентка была госпитализирована через 1 неделю, где получала поддерживающую терапию, включая тромбопрофилактику, противорвотные и анальгетические препараты, внутривенную инфузионную терапию и терапию человеческим альбумином. Кульдоцентез выполнен 4 раза для облегчения симптомов СГЯ.
Состояние пациентки окончательно стабилизировалось на 16-й день. Беременность сохранена.
СЛУЧАЙ 2.
Пациентка, 38 лет.
СПКЯ, 2 цикл ЭКО после 6 безуспешных циклов индукции овуляции.
Через 48 дней после ее последней менструации начата ССО фоллитрофином альфа в протоколе антагониста ГнРГ.
Концентрации гормонов за день до начала ССО: ХГЧ <0,2, ФСГ - 5,6 МЕ/л, прогестерона - 0,26 мкг/л, эстрадиола - 56 нг/л и ЛГ -17,2 МЕ/л.
На 7-й день ССО сывороточный прогестерон - 2,11 мкг/л, далее 4,59 мкг/л. Был назначен триггер агониста ГнРГ со стратегией заморозки всех яйцеклеток (было извлечено 22 ооцита). Через 5 дней после извлечения ооцитов появились симптомы усталости и вздутия живота.
По трансвагинальному УЗИ: однородный гиперэхогенный эндометрий -16,9 мм, увеличенные яичники 10 x 6,7 см, скопление свободной жидкости в дугласовом кармане (30 x 60 мм) и пузырно-маточном кармане (40 x 19 мм).
На следующий день из-за прогрессирующего СГЯ пациентка была госпитализирована. Пациентка так же получала поддерживающую терапию, дважды проводился кульдоцентез.
На 3-й день госпитализации концентрация ХГЧ составила 132 МЕ/м.
Состояние пациентки стабилизировалось на 12-й день.
Амбулаторные визиты подтвердили здоровую раннюю беременность, пациентка родила здорового ребенка весом 3290 г на 40-й неделе беременности.
Как обнаружить непреднамеренную беременность во время стимуляций со случайным стартом?
- Поскольку ХГЧ можно обнаружить только через несколько дней после имплантации тест до начала введения гонадотропинов не прогностичен.
- В качестве альтернативы исследуют прогестерон, который при отсутствии беременности постепенно снижается по мере атрезии желтого тела во время стимуляции.
- Отсутствие прогрессирующего снижения уровня прогестерона - повод провести тестирование ХГЧ для подтверждения или исключения беременности.
Выводы.
- Возможность обнаружения ранней беременности при начале стимуляции яичников в середине лютеиновой фазы маловероятна, и если её не заметить, то повышение концентрации ХГЧ во время стимуляции яичников может привести к обширной лютеинизации множественных растущих фолликулов, а это приведет потенциальному развитию СГЯ.
- Если беременность желательна или когда правовые ограничения исключают прерывание, ведение СГЯ становится еще более сложным.
- Протоколы RSOS обеспечивают повышенную гибкость в реализации программ ЭКО при отсутствия намерения переносить свежий эмбрион. Однако описанные случаи служат напоминанием о важности тщательного сбора анамнеза и консультирования при планировании начала стимуляции яичников в периовуляторную или лютеиновую фазы.