DOI: 10.1016/j.rbmo.2024.104295
Использование тестов на овариальный резерв для скрининга женщин в общей популяции остается спорным. Это касается не только практических и этических соображений, но и интерпретации тестов и их диагностической эффективности. До 75% женщин репродуктивного возраста заинтересованы в знании своего овариального резерва, поэтому врачи должны быть готовы к консультированию.
Прежде чем интерпретировать тесты, необходимо определить типичные значения овариального резерва у женщин без гинекологических заболеваний. Предыдущие исследования были сосредоточены на пациентках с диагнозом «бесплодие» или имели небольшой размер выборки.
Наиболее информативными показателями овариального резерва считаются количество антральных фолликулов (КАФ) и уровень антимюллеровой защиты в сыворотке крови (АМГ). АМГ и КАФ – надёжные неинвазивные методы оценки.
Целью ретроспективного исследования было изучить взаимосвязь между КАФ и возрастом у женщин без гинекологических заболеваний, а также определить ожидаемый КАФ у женщин, принимающих гормональные контрацептивы или перенёсших цистэктомию яичников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были проанализированы все записи (n = 38484) УЗИ-исследований, выполненных в период с 1 января 2017 года по 22 сентября 2022 года в гинекологическом ультразвуковом центре, который является специализированным ультразвуковым отделением в Лондоне, Великобритания. В общей сложности было исключено 9013 дублирующихся снимков (с совпадающей информацией о пациенте и датой снимка), 20 648 снимков без записи КАФ и два снимка с предшествующей двусторонней овариэктомией.
Для каждой пациентки были собраны демографические и клинические данные: возраст, день цикла, жалобы, метод контрацепции, предыдущие гинекологические диагнозы, гинекологические процедуры и хирургический подход. Записали сведения о менопаузе, предыдущих медицинских диагнозах, приеме лекарств и курении. Пациенты, не сообщившие о приеме противозачаточных препаратов и не указавшие их в карте назначений, считались не принимающими противозачаточные средства.
Ультразвуковое исследование
Оценка КАФ проводилась в соответствии с рекомендациями из современных консенсусных заявлений (Broekmans et al., 2010), но не ограничивалась ранней фолликулярной фазой менструального цикла. Предыдущие исследования, в которых изучались меж и внутрицикловые изменения показали , что КАФ проявляет значительную вариабельность, при этом разница между циклами составляет 30% (van Disseldorp et al., 2010; Mavrelos et al., 2016). T). В настоящее время принято считать, что КАФ следует измерять на 2–5-й день цикла в попытке стандартизировать измерения. Шесть опытных операторов ультразвуковой диагностики подсчитали количество антральных фолликулов диаметром от 2 до 10 мм. Размер фолликулов измеряли, используя внутренний диаметр области. Фаза цикла была определена с использованием следующих отсечек: 14-й день (фолликулярная фаза) и > 14-го дня (лютеиновая фаза) у пациенток с регулярным циклом продолжительностью 28 дней (стандартное отклонение = 5) (Боздаг и др., 2016).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было выявлено 8821 сканирование, соответствующее 7573 пациенткам (РИСУНОК 1).
Средний возраст на момент обращения составил 38 лет (IQR 33–43 года), средний день цикла — 12-й день (IQR 6–22-й день). 6,50% (492/7573) пациенток сообщили о постменопаузе. Наиболее распространенной жалобой была боль в области таза (32,52%), за которой следовали межменструальные кровотечения или меноррагия (26,04%), обследования при подозрении на кисту яичника (7,82%) или лейомиому (7,80%).
Пациенты с гинекологическими диагнозами были исключены (рис. 1). Наиболее распространёнными диагнозами были эндометриоз (429/2775, 15,5%), аденомиоз (378/2775, 12,5%) и простые или геморрагические кисты (369/2775, 13,3%). 18,4% (510/2775) имели несколько диагнозов.
35,9% (2721/7573) пациенток не использовали методы контрацепции, 24,9% (1886/7573) использовали барьерные методы или спермициды, 12,3% (932/7573) — гормональную контрацепцию (оральные контрацептивы, пластырь, внутриматочная система, инъекции, кольцо, имплантат). Из них 57,3% (534/932) не имели гинекологических заболеваний и были включены в подгруппу гормональной контрацепции.
Среди женщин в возрасте от 18 до 55 лет 3821 пациентка, прошедшая 4256 обследований, не имела гинекологических диагнозов, не использовала гормональную контрацепцию и не проходила цистэктомию яичников. Данные этой группы были использованы для разработки номограммы. Пациентки с перенесенной цистэктомией яичников, не использующие гормональную контрацепцию и не имеющие гинекологических диагнозов, были включены в подгруппу с перенесенной цистэктомией яичников.
Анализ показал кривую зависимости между возрастом и КАФ (РИСУНОК 2).
Наивысший средний показатель в 30 единиц наблюдался у женщин в возрасте 21–23 лет. Подгруппы фолликулярной фазы (14-й день) и лютеиновой фазы (>14-й день) были подвергнуты анализу для выявления межгрупповых различий (РИСУНОК 3).
Распределение КАФ было значительно выше в фолликулярной фазе (сканы n = 2039/4256; P = 0,014) по сравнению с популяцией с номограммой и подгруппой лютеиновой фазы (сканы n = 1068/4256; P = 0,04). Различия наблюдались в основном у женщин в возрасте 18–28 лет.
Было изучено распределение КАФ в разных возрастных группах у пациенток, принимающих гормональные контрацептивы (сканы n = 566; пациентов n = 534). Различий не выявлено (P = 0,43) (РИСУНОК 4).
Была изучена взаимосвязь между КАФ и возрастом у пациенток после цистэктомии яичников (сканы n = 534; пациентов n = 443). Пиковая медиана КАФ была значительно снижена (на 26%; P < 0,0001) по сравнению с группой с номограммой (22 против 30) и наблюдалась в более старшей возрастной группе (26–28 лет по сравнению с 21–23 годами) (РИСУНОК 5).
Эти данные позволяют составить номограмму КАФ, показывающую медианные значения в зависимости от возраста у женщин без гинекологических заболеваний и не использующих гормональные контрацептивы, а также ожидаемые значения КАФ в клинически значимых группах пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Это ретроспективное исследование представляет собой самый масштабный анализ взаимосвязи КАФ и хронологического возраста у женщин без гинекологических заболеваний и не принимающих гормональные контрацептивы, независимо от стадии менструального цикла. Также представлены ожидаемые значения КАФ у женщин, принимающих контрацептивы, и после цистэктомии яичников. Этот инструмент может служить для консультирования по оценке овариального резерва.
В отличие от предыдущих исследований, демонстрировавших линейную корреляцию между КАФ и возрастом, эти результаты показывают нормальное распределение. КАФ постепенно увеличивается с возрастом, достигая пика в 21–23 года, и медленно снижается до минимума в 55 лет, аналогично корреляции между АМГ и возрастом. Самый высокий уровень КАФ наблюдается в возрасте от 21 до 23 лет. Снижение КАФ становится более резким после 28 лет, что соответствует пику концентрации АМГ в возрасте от 24,5 до 33 лет.
Что касается фолликулярной и лютеиновой фаз, анализ подгрупп в данной работе показывает значительные различия в КАФ, особенно в возрасте от 18 до 28 лет. Хотя обычно рекомендуется проводить подсчёт фолликулов в начале фолликулярной фазы менструального цикла, чтобы свести к минимуму влияние внутрицикловых колебаний, можно оценить овариальный резерв с помощью КАФ на любом этапе менструального цикла (Coelho Neto и др., 2018). Несмотря на то, что в течение менструального цикла количество антральных фолликулов может варьироваться на 30%, это несоответствие не влияет на выбор протокола стимуляции для ЭКО. Кроме того, практика подсчёта фолликулов на любой стадии менструального цикла позволяет облегчить состояние пациенток, испытывающих дискомфорт при обследовании во время менструации. Согласно консенсусной рекомендации, подсчёт антральных фолликулов можно проводить на любой стадии менструального цикла. Тем не менее, важно учитывать, что подсчёт фолликулов зачастую проще в начале фолликулярной фазы. Это связано с меньшей вероятностью обнаружения кисты яичника или жёлтого тела, которые могут скрывать некоторые антральные фолликулы (Coelho Neto и др., 2018).
У женщин, использующих гормональные контрацептивы, не выявлено существенных различий в КАФ по сравнению с популяцией в номограмме. В исследовании Седрин-Дюрнерин и др. не обнаружено существенных изменений в КАФ после приёма стероидных гормонов в течение одного менструального цикла. Однако, средняя концентрация АМГ снижается на 24–55% при использовании гормональных контрацептивов. Следовательно, часто рекомендуется, чтобы женщины прекращали приём гормональных контрацептивов на 3–6 менструальных циклов перед оценкой овариального резерва с помощью тестов на АМГ. Результаты этого исследования показывают, что AFC может служить более надёжным методом оценки овариального резерва даже у женщин, принимающих гормональные контрацептивы
Преимущества и перспективы для будущих исследований
Таким образом, клиническое применение КАФ будет оставаться неизменным независимо от конкретной фазы менструального цикла, в течение которой проводится оценка. Скрининговые тесты на овариальный резерв могут выявить женщин, у которых наблюдается ускоренное снижение функции яичников и которые подвержены риску развития преждевременной овариальной недостаточности. Для подтверждения эффективности этой номограммы в выявлении женщин, подверженных риску ранней овариальной недостаточности, необходимы дальнейшие исследования. Следовательно, для определения точного времени наступления менопаузы необходимы длительные исследования женщин с уровнем АМГ ниже 10-го процентиля.
Хотя у пациенток, включённых в номограмму, не было гинекологических заболеваний в анамнезе, у многих из них наблюдался специфический симптом, побудивший их обратиться за медицинской помощью и пройти ТРУЗИ в исследовательской клинике. Следовательно, возможно, что эти пациентки не всегда соответствуют характеристикам чётко определённой «нормальной» группы. Однако, судя по имеющейся информации, результаты ТРУЗИ не указывают на наличие каких-либо физических отклонений. Кроме того, следует соблюдать осторожность при интерпретации результатов скрининговых тестов на овариальный резерв у населения в целом. Вышеупомянутый метод не позволяет мгновенно прогнозировать вероятность естественного зачатия и не даёт представления о качестве яйцеклеток женщины.
Женщины, которые решают отложить рождение детей из-за благоприятных результатов тестов на овариальный резерв, должны получить соответствующие консультации по следующим вопросам:
1) ухудшение качества яйцеклеток с возрастом;
2) снижение естественной фертильности с возрастом;
3) наблюдаемое с возрастом увеличение частоты выкидышей и анеуплоидии;
4) повышенный риск осложнений как для матери, так и для плода с возрастом.
В конечном счёте следует отметить, что тесты на овариальный резерв не позволяют точно оценить весь пул фолликулов. Вместо этого измерения уровня АМГ и КАФ в первую очередь позволяют оценить количество развивающихся антральных фолликулов, а не точно определить размер примордиального пула.