60-летний мужчина был доставлен в отделение реанимации, минуя приёмный покой с диагнозом острый инфаркт миокарда. Несколько дней назад он упал на улице, ударившись грудной клеткой об угол скамейки, после чего образовалась небольшая гематома. В день госпитализации он неудачно повернулся, после чего в грудной клетке что-то хрустнуло, и боль резко усилилась. В связи с одышкой (боль не давала глубоко вдохнуть) он вызвал скорую помощь, и был госпитализирован с подозрением на инфаркт, несмотря на полное отсутствие изменений на ЭКГ. Мало ли что.
70-летняя пациентка была доставлена в приёмный покой нашей клиники после неудачного падения на улице (в Санкт-Петербурге сейчас очень скользко). К счастью, на рентгеновском снимке не было признаков перелома бедра, но, по-видимому, из-за ушиба нога болела довольно сильно. У пациентки на ЭКГ выявили полную блокаду левой ножки пучка Гиса, и терапевт приёмного покоя решил госпитализировать пациентку в реанимационное отделение. Мало ли что.
Что объединяет эти два случая, произошедшие на моём прошлом дежурстве в реанимации? Они хорошо иллюстрируют философский принцип, который называется «Бритва Оккама».
Францисканский монах Уильям Оккамский сформулировал этот принцип так:
«Многообразие не следует предполагать без необходимости»
Иными словами, простое объяснение какого-то явления, скорее всего, является истинным.
Например, Николай Коперник, который, как известно, был не только астрономом, но и астрологом, однажды обратил внимание на интересный факт. Если принять за истину гелиоцентрическую систему вместо птолемеевской геоцентрической, гороскоп можно составить в 10 раз быстрее. Упрощение позволило сэкономить время. Именно это привело к созданию главного труде жизни учёного – «О вращении небесных тел».
Возвращаясь к описанным в начале статьи случаям, подумаем, как можно применить этот принцип.
Если пациент жалуется на боль, типичную для перелома ребра, объективно определяются признаки, характерные для этой травмы, и на ЭКГ нет патологических изменений, согласно принципу бритвы Оккама, инфаркт можно исключить.
То же самое и с травмой бедра. Несмотря на изменения ЭКГ, типичная картина ушиба и полное отсутствие жалоб со стороны сердца позволяет относительно уверенно исключить инфаркт.
Применение бритвы Оккама позволяет сэкономить время и ресурсы. Хотя этот принцип не запрещает нам более глубокий поиск, ведь многообразие не следует предполагать без необходимости. А необходимость есть – всё-таки, речь идёт о здоровье. У обоих пациентов дважды была взята кровь на тропонин (этот анализ позволяет исключить инфаркт), который оказался отрицательным. Правда, обследование проводилось в условиях приёмного отделения – оба пациента наблюдались там, чтобы не перегружать реанимацию. Вероятность инфаркта изначально расценена как минимальная.
Опыт показывает, что для инфаркта вполне достаточно одной «нетипичности».
Да, бывают инфаркты, протекающие со стёртой картиной – слабыми или необычно локализованными болями. Но при этом кардиограмма обычно имеет классические признаки инфаркта. Бывает и наоборот. Кардиограмма остаётся нормальной, но боль настолько характерна для поражения сердца, что вариантов нет – пациента надо госпитализировать, а изменения на ЭКГ появляются потом. Но при болях, нехарактерных для инфаркта и отсутствии классической картины повреждения сердечной мышцы инфаркт практически исключён. Бритва Оккама надёжно отсекает невероятно редкие варианты.
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Здесь о типичных признаках приближающегося инфаркта:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.