36-летняя пациентка была доставлена в реанимацию с диагнозом инсульт. Проснувшись утром, она ощутила слабость в левой руке и неуверенность походки. Настороженность в отношении инсульта у пациентки была (её тётя несколько лет назад перенесла это заболевание), она сразу вызвала скорую помощь, и была госпитализирована.
Неврологическая симптоматика регрессировала прямо на глазах, и к исходу первых суток жалоб не осталось. Тем не менее, на компьютерной томографии был обнаружен небольшой очаг, подтверждённый потом и на МРТ.
Итак, молодая, ранее совершенно здоровая пациентка перенесла ишемический инсульт.
Хорошо, что размер его оказался небольшим, но хотелось бы, чтобы он не повторился. А как можно быть в этом уверенным, если причина заболевания неочевидна?
Какова возможная причина инсульта?
Атеротромботический подтип.
Механизм такой же, как при инфаркте. К бляшке «приклеился» тромб, закупорив сосуд.
Эта причина была сразу исключена – у молодых женщин с хорошей наследственностью такое бывает крайне редко. Липидограмма у пациентки в норме (женские гормоны в 36 лет хорошо защищают от атеросклероза), дуплекс артерий шеи показал полное отсутствие признаков атеросклероза. Ожидаемо.
Кардиоэмболический подтип.
Механизм – «отрыв» тромба от левого предсердия, и закупорка им одного из сосудов головного мозга. Эмбол в переводе с латинского и древнегреческого языка и есть пробка.
Но нет – ритм у пациентки был синусовый. Забегая вперёд, могу сказать, что за всё время дальнейшего наблюдения пароксизмов мерцательной аритмии не выявлено, хотя искали внимательно. Да и типичных жалоб она не предъявляла - ощущения перебоев в работе сердца пациентке было незнакомо.
Лакунарный инсульт.
Об этом подтипе можно было бы подумать, если бы пациентка длительно страдала гипертонией или сахарным диабетом. Такие инсульты, как правило, следствие ангиопатии, постепенного перерождения сосудов на фоне длительно существующих предрасполагающих факторов. Молодая активная и ранее здоровая пациентка не должна болеть таким инсультом.
Остаётся криптогенный инсульт – по невыясненным причинам.
И эта причина была найдена. Эхокардиография выявила открытое овальное окно (дефект межпредсердной перегородки).
Как правило, это состояние протекает бессимптомно. Но в некоторых случаях открытое овальное окно может быть фактором, провоцирующим инсульт. Поясню.
Например, в сосудах нижних конечностей образовался тромб. Это встречается намного чаще, чем принято думать.
Когда после 3-часового авиаперелёта у всех пассажиров в качестве эксперимента выполнили дуплекс вен ног, у 7% были обнаружены тромбы. Никто из них не предъявлял жалоб.
Что в дальнейшем происходит с этими тромбами? Как правило, они бесследно исчезают – либо рассасываются, либо по венозным сосудам достигают лёгких, где обычно тоже не причиняют вреда вследствие маленького размера. Но, если даже совсем маленький тромб из правого предсердия попадёт в левое (это обозначено на схеме синей стрелкой), оттуда он может мигрировать в сосуды головы, и это уже опасно – может произойти инсульт. Обычно такие инсульты невелики по размеру, но могут повторяться.
Можно ли не заметить открытое овальное окно?
К сожалению, такие случаи бывают, и они нередко ведут к диагностическим ошибкам. Они, увы, случались и у меня. Сейчас я взял за правило – если на эхокардиограмме не выявлен дефект, надо рекомендовать пациентам баббл-тест.
Внутривенно вводят раствор, содержащий микропузырьки (bubble - в переводе с английского пузырь), и на фоне его введения выполняется обычная, а лучше чреспищеводная эхокардиография. При попадании микропузырьков в левое предсердие (это хорошо видно на эхокардиограмме) мы можем сделать вывод, что дефект между предсердиями имеется, а значит, необходимы меры по устранению дефекта.
Что делать при выявлении открытого овального окна?
При выявлении такого дефекта встаёт вопрос о закрытии овального окна с помощью окклюдера – приспособления, ликвидирующего отверстие.
Показания для его установки:
- инсульт, вероятно, связанный с наличием этого дефекта;
- молодой возраст;
- относительно большой размер овального окна.
Пациентам, которым и так необходимы антикоагулянты, такие окклюдеры не нужны.
Пациентке был установлен окклюдер, и инсульты больше не повторялись, наблюдение продолжается.
Статья получилась сложной для восприятия, и думаю, что для подавляющего большинства читателей она неактуальна. Но надеюсь, что хоть кому-то эта информация принесёт пользу.
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Здесь я писал о профилактике инсульта:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.