Перевод с английского
Источник: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13642537.2024.2384848#abstract
Наш канал: https://t.me/psypedia_org
В этой статье мы рассматриваем, как стандартизация в психотерапевтических исследованиях и практике может создать «прокрустово ложе», которое ведет к конформизму, а не к этичному реагированию на то, что возникает в данный момент. Сформулированы три точки конфликта, в которых мы обсуждаем, как терапевт или исследователь может стать «неэффективным» во имя «эффективности». Мы исследуем некоторые последствия для идиосинкразических практик в психотерапии, укорененных в фундаменте этики и философии, когда парадигма эмпирически «доказательных практик» (EBP), укорененных в измерениях, выходит на первый план и получает подавляющее предпочтение в индустрии финансируемых терапий. Первая точка конфликта связана с самой беседой; исследуется место герменевтики и интерпретации в терапевтическом диалоге и исследованиях. Второй пункт исследует, что значит занять позицию, ориентированную на открытие, и какие последствия это имеет для «доказательств»; далее мы исследуем, как наше требование «доказательств» может повлиять на то, как проводятся психотерапевтические исследования и практика. Последний пункт направлен на изучение инфраструктуры и рабочей среды финансируемых терапий в Великобритании.
Введение
Я вижу тебя, и ты видишь меня. Я переживаю тебя, а ты переживаешь меня. Я вижу твое поведение. Вы видите мое поведение. Но я не вижу и никогда не увижу вашего отношения ко мне. Точно так же, как вы не можете «видеть» мое восприятие вас.
(Laing, 1967, p. 15)
В психотерапии можно сказать, что терапевт занимается формирующимся опытом. И все же все больше исследований в рамках психотерапии направлено на выработку научно доказанной формулы, которая устанавливает и демонстрирует «эффективность». Этот культурный сдвиг в сторону расчетливого и измеримого восприятия опыта людей вызывает озабоченность в связи с систематизирующим применением психотерапии. В частности, вызывает озабоченность психотерапевтические исследования и практики, которые предлагают «доказательства» для измерения результата, но не могут сформулировать сложные, многослойные, необозримые и неизмеримые аспекты психотерапии. Тем не менее, современная психотерапия, по-видимому, характеризуется ограничительной идеей о том, что существует неотъемлемая цель «уменьшения симптомов», в то время как способы достижения этой цели экспоненциально растут и диверсифицируются. На протяжении десятилетий происходила постепенная переориентация на поиск наиболее «эффективных» способов достижения редукции «симптомов», которая, в свою очередь, превратилась в собственную цель (Dunne, 1993).
В этой статье слово «психотерапия» намеренно используется как гибкий зонтичный термин, охватывающий все психотерапевтические парадигмы и практики, а не как одно окончательное определение. Таким образом, мы можем приспособиться к более широкому пониманию, которое охватывает бесчисленные рамки, индивидуальные точки зрения и такие дисциплины, как философия, искусство, литература и наука, не говоря уже о других. Мы исходим из того, что психотерапия и ее деятельность – это сложная задача, которая может меняться в зависимости от времени, места, парадигмы и ситуации.
Внутри этого широкого спектра психотерапии существует парадигма подходов, которые все больше озабочены идеями «эффективности» с помощью повторяющихся «мануализированных методов». Поэтому использование «рандомизированных контролируемых исследований» (РКИ) в качестве предпочтительной методологии часто считается «золотым стандартом» и все чаще становится приоритетным для исследователей и практиков (Dalal, 2018; Dobson, 2010). Это привело к растущей неопределенности относительно природы практики, основанной на фактических данных (EBP), и ее влияния на практикующих, клиентов, терапевтическое пространство и сами исследования (Masfield & Addis, 2001).
Похоже, что, несмотря на расхождения в мыслях и теории относительно целей и способов проведения психотерапии, она продолжает подвергаться процессу систематизации, отвечающему требованиям количественных «доказательств» (Waller et al., 2012; Wampold et al., 2017). Результатом этого является «...все более сложный расчет эффективности и экономии при объединении средств для достижения целей» (Dunne, 1993, p. 177). Одновременно растет количество работ, в которых говорится о том, что вариативность моделей лечения оказывает незначительное воздействие или влияние на улучшение результатов психотерапии (Brown et al., 1999). Напротив, недостатки возникают из-за неадекватного отображения психотерапии на более сложном и герменевтическом уровне, поскольку «...составление руководства по психологическим вмешательствам, как если бы они были независимы от тех, кто их проводит и получает, не отражает того, что известно о результатах психотерапии» (Duncan & Miller, 2006, p. 4).
Таким образом, мы рассматриваем последствия для психотерапевтической практики и исследований, когда она вынуждена придерживаться парадигм, которые определяют и уменьшают сложность. Мы спрашиваем, не достигнут ли кризисный момент в психотерапии; когда обучение, стандартизация и профессионализация монополизируют психотерапевтическое пространство, в основе которого лежат терапевтические отношения как наиболее ценный актив и часто как необходимое условие для терапии?
Герменевтика как «открытость» в разговоре
Определение и предписание того, что делает терапевт, и способов, которыми он проводит терапию, – это точка напряжения, существовавшая со времен Зигмунда Фрейда, но потенциально достигающая критической точки в психотерапии сегодня; слишком большая зависимость от потребностей и желаний индустрии, которая имеет свою собственную повестку дня, чревата личным отстранением. Одновременно с этим появление и принятие собственных уникальных действий без чувства ответственности, рефлексии или подотчетности является не менее проблематичным. Именно напряжение между этими местами и рассматривается в данной статье как «этическое». Мы приобщаемся к этическому, когда можем реагировать на окружающую среду, сохраняя при этом уникальную и врожденную способность к другим возможностям (Orange, 2014). Исходя из этого, мы задаемся вопросом, как, если это вообще возможно, мы можем учитывать значимые традиции и ритуалы в психотерапии и при этом позволять каждой терапевтической встрече изменять и влиять на наш способ существования? Здесь феноменологическое понимание языка и диалога может рассматриваться как потенциальный путь.
В рамках феноменологии беседа и понимание могут рассматриваться как приключение через свою неопределенность, которая предлагает множественность смыслов. Отдавая себя в руки текучей и неограниченной герменевтической встречи, мы можем расширить горизонт самопознания и человеческого опыта (Gadamer, 1989). Центральное место в идее расширения горизонтов занимает представление о том, что беседа требует «открытости» языка и позиционирует себя как незавершенное событие. Показывая, как непрерывный характер дискурса предлагает основу потенциальности, когда диалог не ограничен или заранее установлен.
В разговоре мы находим источник роста и самопознания, когда есть возможность исследовать свой собственный язык и возможный смысл. При этом признается, что «...смысл – это не просто что-то „выраженное“ или „отраженное“ в языке: он фактически производится им» (Eagleton, 1990, p. 60). С этой точки зрения язык и мир переплетены и связаны друг с другом в циклическом непрерывном процессе, делающем бытие-в-мире по сути лингвистическим (Гадамер, цит. по 1983). В данном случае аргумент заключается в том, что мы, по сути дела, появились на свет благодаря языку или даже отсутствию языка, и как таковой он обладает творческой силой, а также откровением (Gadamer, 1983). В этом смысле язык связан с «происходящим» или возникающим событием, которое позиционируется как форма «становления» (Vandevelde, 2014). Таким образом, язык создает потенциал для удержания заранее установленного значения и в то же время позволяет возникнуть другому пониманию в данный момент.
Следовательно, хотя язык и значение в какой-то степени наследуются, мы всегда в какой-то степени являемся частью языка, на котором говорим, поскольку он говорит с нами, заставляя нас «быть». Это указывает на необходимость для психотерапии удерживать пространство для обновленного самоощущения через речь, формулируя, что «...роль терапевта – это роль разговорного художника – архитектора диалогического процесса – чей опыт находится на арене создания пространства для диалогического разговора и его облегчения» (Anderson et al., 1992, p. 27).
Это подчеркивает важность содействия пространству «незнания» в практике и исследованиях, поскольку в результате переоценки могут появиться новые смыслы и понимание. Это не значит, что мы стандартизируем эту конкретную практику как правило, поскольку это само по себе стало бы фиксированной интерпретацией (Anderson et al., 1992). Напротив, в случае с исследованиями речь идет о признании богатой и разнообразной экосистемы теории, которая существует не как единственный способ практики, а как потенциальная возможность. В равной степени, в случае психотерапевтической практики, признание того, как текучесть языка без фиксированной интерпретации может принести пользу. Однако это может привести к конфликту с парадигмами, основанными на измерении и требующими фиксированного понимания терминов и условий. Следовательно, может ли требование якобы надежных «научных» показателей результатов в финансируемых организациях стать причиной экоцида? Наклоняя баланс в сторону все более определенных и расчетливых способов существования.
В рамках данной статьи невозможно в полной мере выразить всю широту и значимость этики и философии в психотерапии. Что можно сформулировать, так это важность терапевтических парадигм, которые исследуют способность «быть с», а не «делать с» в качестве источника этики, обучения и развития в психотерапии. Например, теория, которая говорит о непостижимой природе «Другого» и этике нашего ответа (Левинас, 1967). Или соединительная и творческая сила игры в психотерапии как уникальной и спонтанной (Винникотт, цит. по 2005 г.). Философия вовлечения в инаковость таким образом, что мы встречаем другого во всей его уникальности, не воспринимаемого или известного, а того, что возникает в данный момент (Бубер и Смит, цит. по 2013 г.). Или идеи о том, что тело рассматривается как первичное средство познания (Merleau-Ponty & Landes, 1945/2014).
Эти ссылки – лишь проблеск парадигмы, которая рассматривает исследователя и практикующего не просто как объект в мире, а как источник возможностей для действия в различных средах. Воплощение качеств через практику и терапевтические встречи может предложить навыки и знания так, как не могут когнитивные модели: «Приобретение привычки (является) переработкой и обновлением схемы тела» (Merleau-Ponty & Landes, 1945/2014, p. 143). Это подчеркивает призыв сделать шаг и позволить неизвестным и непредсказуемым аспектам себя быть обнаруженными через прыжок в то, что не может быть нанесено на карту. Призыв, который можно считать этическим требованием: «Абстрактная мысль требует, чтобы человек стал бескорыстным, чтобы приобрести знание; этическое требование состоит в том, чтобы он стал бесконечно заинтересован в существовании» (Kierkegaard, 1941, p. 117).
Таким образом, если мы становимся привычными в том, как мы выполняем задачи и практику, не рискуем ли мы развить предрасположенность действовать определенными повторяющимися способами, несмотря на различные ситуации? По сути, праксис показывает, что наши навыки, мышление и восприятие – это воплощенная деятельность, которая может формировать то, как мы чувствуем и действуем в мире (Merleau-Ponty & Landes, 1945/2014). Следовательно, в то время как исследования, основанные на результатах «эффективности», предлагают терапевту одну из форм знаний, они могут также препятствовать практической деятельности в терапевтическом контакте? Это особенно актуально, если учесть, что мы не можем знать всех ситуаций, которые могут возникнуть в терапевтическом кабинете. Думать, что мы можем подготовиться с помощью техник, никогда не даст достаточных этических суждений, необходимых для того, чтобы реагировать на контекст ситуации (Finlay, 2013).
Практика и исследования как формула, а не открытие
Психотерапевтические исследования и практика все больше склоняются к EBP (доказательная практика) из-за их просчитываемых результатов. Это означает, что нынешняя ситуация в психотерапии – это ситуация, когда она вовлечена в гонку за доказательной базой (Guilfoyle, 2008), и мы задаемся вопросом, где же финишная черта? EBT, в форме мануализированных практик, не учитывает нюансы и индивидуальное понимание, возникающие в терапевтическом кабинете, поскольку они, по сути, всегда уникальны в контексте конкретного человека. Мануальные подходы критикуются за их ограничительный характер, который может повлиять на реакцию терапевта в реальном времени и ситуации (Marshall, 2009). Таким образом, мы рискуем лишиться огромного количества информации и понимания в отношении практики и того, что считается «эффективной» психотерапией. Под «эффективностью» мы подразумеваем способность терапевта осуществлять практику таким образом, чтобы она была информированной и в то же время реагировала на контекст и ситуацию, находящуюся непосредственно перед ним, а не только знала о ней по метрическим результатам. Подчеркивая разницу между тем, что значит исследовать, и тем, что значит искать: «...ведь в исследовании нет цели, которую нужно получить и удержать. В исследовании не ищут ответов» (Heaton, 1997, p. 95).
Это поднимает вопрос о том, как мы используем методы для упорядочивания окружающего мира и как это может привести к тому, что мы получаем знания, которые просто соответствуют парадигме, в которую они вписываются, вместо того чтобы подстраиваться под что-то другое. Для Томаса Куна (1970) это означало «нормальную науку», утверждавшую, что она «...является решателем загадок, а не испытателем парадигм» (стр. 144). В рамках парадигмы создается сообщество, которое осуществляет свою практическую деятельность, не раздвигая границ, и создает адаптации для любых аномалий. В рамках этой парадигмы «нормальная наука стремится не к новизне, а к устранению статус-кво. Она склонна открывать то, что ожидает открыть» (Hacking, 2012, p. xxvi). Это отличается от революционной науки, которая, по сути, вызывает смену парадигмы, когда аномалии накапливаются и прерывают «нормальную науку» неизбежным кризисом и потрясениями.
Проблема заключается в том, что мы используем методы для получения «истины» или «доказательства», а не для проверки парадигмы. Подразумевается, что сам метод применяется на основе фундамента, который, по сути, создается сообществом, пытающимся установить знание, и, таким образом, он всегда начинается с заранее установленной позиции (Kuhn, 2012). Важно, что именно претензия на «истинность» ставится под сомнение, поскольку «нормальная наука» развивается не так, как мы думаем. Она не медленно прокладывает себе путь к идеям «истины», а, наоборот, укрепляет то, что уже знает. Учитывая это, можно ли рассматривать мануализированную практику как решение проблем, а не как смещение и проверку парадигм, в которых она находится? Именно здесь феноменологическая перспектива может оказаться полезной в оспаривании парадигм. Феноменология не расчленяет и, как таковая, предлагает отойти от эффективных и задающих параметры методологий. Напротив, она принимает сверхъестественное, необъяснимое и позволяет проявиться воплощенной чувствительности (Finlay, 2015).
Именно формулирование в конкретную и повторяющуюся практику становится проблематичным, а не позволяет проявить эластичность через открытие и перестройку понимания. Можно даже критиковать попытки использовать герменевтику в качестве инструмента или вспомогательного метода в гуманитарных науках, когда это тоже становится предписанием (Applebaum, 2012). Это происходит потому, что вещи начинают выглядеть как упорядоченные и помещенные в инвентарь или резервуар вариантов, а не как «воплощенная чувствительность» ситуации (Wrathall, 2019). Это подтверждает идею о том, что наука может быть отчуждающей практикой, когда догмы и традиционные методы не оспариваются и не рассматриваются в качестве парадигмы. По сути, создание правил и процессов, которые не дают возможности бросить вызов, может стать препятствием для открытости исследования как в исследовательской, так и в практической деятельности.
Здесь утверждается, что вызов методологическим правилам и границам может привести к ключевым открытиям. Пол Фейерабенд (2010) бросает вызов традиционному взгляду на науку и ее стандартизированный методологический подход как на обеспечение надежных и объективных основ в пользу плюралистического подхода к исследованию. Все чаще звучат призывы к разнообразию и различиям, при этом особое внимание уделяется диалогу между различиями (Maxwell, 2004). По сути это означает, что мы должны быть способны вести диалог с тем, что для нас является другим. Заключение о том, что конкретный смысл диалога не может быть объективным или универсально значимым, а вместо этого находится в «слиянии горизонтов». Это приводит к природе понимания как бесконечного процесса без конечной цели или результата, по сути, именно это слияние возможных значений обеспечивает рост по мере объединения различных интерпретаций (Gadamer, 1989).
Способность сбиться с курса и принять другой опыт или интерпретацию имеет большое значение для того, как мы формируемся на практике, и для того, как проводятся исследования. Через идею «расчетливого» и «медитативного» мышления (Хайдеггер, 1959) мы знакомимся с тем, как мы сталкиваемся с окружающей средой и думаем о ней. Благодаря «калькулятивному» мышлению мир приобретает механистический вид, но со временем это может стать помехой и притупить наши медитативные способности, поскольку заставляет нас действовать.
Сохранение пространства для «медитативного» мышления, которое может двигаться через напряженность, сложности и парадоксы, имеет первостепенное значение для психотерапии. Это делается не во имя обскурантизма, а скорее для того, чтобы дать место тому, что может появиться, в противовес поиску «доказательств», подтверждающих статус-кво. Позволение себе как практикам и исследователям терпеть «дрейф» (Ogden, 1997) может быть полезным для подключения к ситуациям с более глубоким уровнем сложности и творчества. Благодаря этому мы можем воссоздать, пересмотреть, переоценить и, по сути, сохранить возможность для появления нового понимания. Однако что происходит, когда наше окружение уничтожает пространство для любого нерасчетливого мышления?
Приспособление любой ценой
Поскольку практически нет эмпирической поддержки идеи о том, что стандартизованные вмешательства более эффективны, выдвигаются аргументы в пользу того, что их не следует пропагандировать как продвинутые или клинически превосходящие (King & Moutsou, 2010; Truijens et al. , 2019). Итак, если науки нет, как предполагают некоторые (Шедлер, 2018), нам остается задаться вопросом, почему произошел такой сдвиг в сторону расчетных и стандартизированных практик?
Одно из объяснений эволюции стандартизованных практик в психотерапии заключается в том, что предпринимаются попытки уменьшить сложность, рекомендуя их практикующим специалистам на основании эффективности (Wampold et al., 2017). С профессионализацией психотерапии как дисциплины к институту предъявляются повышенные требования по созданию более авторитетного ответа на вопрос, что такое психотерапия и для чего она нужна (Mahrer, 2009). Проводится разделение между изучением последствий теории как возможностей и применением теории для «доказательства» (Loewenthal & Snell, Citation2003). В свою очередь, мы видим, что психотерапия движется в сторону контроля и инструктирования практик, которые подходят, а не поощрения критического взаимодействия с философскими и этическими основами психотерапии.
Этот культурный сдвиг в сторону измеримого понимания опыта людей ставит вопрос о природе знания и этической позиции в психотерапии (R. Miller, 2004), заставляя утверждать, что стандартизованные практики и исследования все больше соответствуют расчетливой индустрии, которая потенциально мотивирована хорошими цифрами, а не хорошей наукой. Это может привести к наукообразию, когда показатели, лишенные контекста, используются в качестве «доказательств» для создания картины реальности. Это «...неправильно понимает науку. Хорошие ученые хорошо знают, что существует множество способов понимания реальности» (Heaton, 2014, p. 34).
Особый интерес представляет идея о том, что стандартизованные подходы получили широкое признание не из-за своей эффективности в психотерапии, а потому, что они удобно интегрируются в социальные сети власти (Guilfoyle, 2008). Повторяемость стандартизованной практики вписывается в уже существующую инфраструктуру, созданную для медицинской модели, и поэтому может распространяться в рамках экономичных и эффективных по времени стратегий, становясь политически удобной формой технологии (Guilfoyle, 2008). По сути, психотерапия оказывается втянутой в метрическую игру, в которой получение результата политически и экономически мотивировано (Jackson & Rizq, 2019).
Возможно, наиболее наглядно это проявляется в разработке правительственных схем, таких как «Улучшение доступа к психологической терапии» (IAPT), которая рассматривалась как способ решения экономических, социальных и индивидуальных проблем психического здоровья в Соединенном Королевстве (Layard & Clarke, 2014). На вопрос о том, как применить поддержку психического здоровья в таких масштабах, был дан ответ, используя план медицинской модели, которая стремится обеспечить лечение со всей строгостью и эффективностью. Критика, однако, заключается в том, что эта опора на медицинскую модель, которая доминирует в парадигме РКИ, не является удовлетворительной моделью психотерапии. Напротив, использование практик и методологий из модели, которая стремится к соответствию и регулированию, может препятствовать или мешать развитию психотерапевтических исследований и практики (King & Moutsou, 2010).
Поскольку системы мониторинга и сбора минимальных наборов данных (MDS) встроены в саму ткань IAPT, мы видим, как широко распространенная система частого скрининга и мониторинга становится второй натурой для людей, пользующихся услугами (Bendall & McGrath, 2020). Многочисленные инструменты скрининга обеспечивают постоянный поток оценки и упорядочивания предоставления услуг в зависимости от результатов. Эти крайне бюрократизированные этапы развития относятся к третьей волне профессионализации, которая угрожает творчеству и чревата превращением в саморекламируемую индустрию (Davies, 2009). Для терапевтов в учреждениях с высоким уровнем контроля, таких как IAPT: «...обширный мониторинг и практика или подотчетность стали подрывать психотерапевтические усилия по уходу за пациентами как за „людьми“» (Bruun, 2023, p. 313). Таким образом, мы создали и стандартизировали культуру аудита и управленческий подход к уходу. В результате достижение институциональных целей все чаще становится целью, что, в свою очередь, создает напряжение для практикующих врачей и влияет на практику, демонстрируя «...реализацию стратегий, которые наносят ущерб цели предоставления эффективного лечения» (Marshall, 2009, p. 117). Это происходит потому, что парадигма доказательных руководств и исследований зависит от эмпирически редуцированной концептуализации психотерапии (Berg and Slaattelid, 2017), и поэтому: «...руководства направляют внимание на пустырь и в сторону от плодородной почвы» (Wampold, 2001, p. 212).
Заключение
Мы рассмотрели необходимость признать, что терапия – это источник потенциала, в котором можно творить и встречаться через артикуляцию собственного языка. Терапевт учится через комбинацию процессов, которые не просто когнитивны, но и воплощаются через практику. Во всех этих областях необходим уровень вовлеченности и открытости для «слияния горизонтов» как в практической, так и в исследовательской парадигме. Конечно, существуют мандаты и ожидания, которые организации, как государственные, так и частные, должны выполнять; однако это не означает, что переговоры о пространстве и открытости не могут быть выполнены.
Мы призываем к критическому отношению к методам и технологиям исследований и практики. Это поощрение того, чтобы мы продолжали проходить границы теории и практики в надежде, что мы сможем попытаться осознать нашу «встроенность» в ситуацию, которая возникает. Это требует от нас признания того, что мы в некотором роде всегда вплетены в метод, теорию и практику, а не отделены от них (Willig, 2008). В этом смысле «эффективность» – это не произвольный инструмент, который просто предоставляет клиницисту наилучшие доступные данные. Она также является формирующей силой, которая изменяет саму культуру психотерапии, когда мы позволяем «эффективности» благоприятствовать системе, а не людям в ней.