Опыт использования технологии флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зелёным для верификации анатомических и патологических образований в области основании черепа и гипофизарной ямки у пациента с большой эндосупраселлярной аденомой гипофиза.
Операция выполнена на базе ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», город Казань.
Согласно мировому опыту применения технологии флуоресцентной визуализации с индоцианином зелёным в хирургии опухолей гипофиза существуют три основные задачи, которые могут быть решены с использованием данной методики:
- идентификация здоровой и опухолевой ткани гипофиза;
- флуоресцентная ангиография анатомической области турецкого седла и параселлярных сосудов;
- оценка кровоснабжения, сохранности кровоснабжения при формировании назосептального лоскута, который в последующем используется в качестве реконструктивного материала в области дефекта основания черепа.
Материал и методы
Апробация проведена с использованием:
- Препарата: Индоцианин зелёный 25 мг, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, производства ООО Фирма «ФЕРМЕНТ», Россия.
Пациенту 44 лет с большой эндосупраселлярной кистозно-солидной аденомой гипофиза, выполнена эндоскопическая эндоназальная аденомэктомия. Клиническая симптоматика представлена неврологическим и эндокринологическим дефицитом: зрительные нарушения, обусловленные компрессией хиазмы зрительных нервов, а также пангипопитуитаризм, вследствие перенесенного ранее кровоизлияния в строму опухоли
Целями применения технологии флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым у данного пациента были: определение клинической ценности метода для идентификации остаточной здоровой ткани гипофиза, оценка сохранности кровотока в назосептальном лоскуте.
В условиях, когда мы оперируем пациентов с крупными опухолями, проблемы идентификации ткани опухоли не существует, однако немаловажно идентифицировать остаточную здоровую ткань гипофиза, для чего хорошо подходит флуоресцентная навигация с индоцианином зелёным.
Кроме основных целей применения ICG-диагностики также ставилась задача удостовериться насколько данный метод позволит верифицировать пробег сосудов, в том числе магистральных сосудов (параселлярно-интракавернозный сегмент внутренних сонных артерий) и более мелких сосудов, располагающихся в том числе в строме опухоли.
Предоставленное на апробацию оборудование KARL STORZ — видеосистема флуоресцентной навигации IMAGE1 S™ RUBINA™ имеет несколько режимов визуализации сигнала флуоресценции.
Наиболее привычный для хирурга это режим наложения, в котором сочетается стандартная эндоскопическая картинка во время эндоскопической эндоназальной хирургии, с визуализацией флуоресцирующих объектов в характерном зелёном или синем цветах, в зависимости от предпочтений хирурга.
Второй режим флуоресцентной визуализации видеосистемы IMAGE1 S™ RUBINA™ — это монохромный режим, при котором источник света работает только в свете ближнего инфракрасного диапазона, что позволяет проводить прецизионную интраоперационную ангиографию без засвечивания исследуемой области стандартным белым светом. Монохромный режим позволяет визуализировать тончайшую капиллярную сеть и видеть области накопления препарата.
При вскрытии твёрдой мозговой оболочки в режиме монохрома и в режимах наложения мы смогли визуализировать пробег мелких сосудов опухоли, таким образом нам удалось достичь визуализации кровоснабжения опухоли.
👇 Листайте галерею влево.
По мере удаления опухоли (опухоль распространялась в правый кавернозный синус), войдя в правый кавернозный синус, следуя за опухолью, у нас была возможность, осуществить повторное введение индоцианина зелёного для идентификации пробега интракавернозного сегмента внутренней сонной артерии, который был виден не полностью, однако этого нам было достаточно, чтобы понимать, в каких пространствах кавернозного синуса мы находимся. Также в монохромном режиме у нас сохранялась возможность манипулировать и продолжить удалять опухоль, т. к. мы очень четко видели границу кавернозного сегмента внутренней сонной артерии.
👇 Листайте галерею влево.
После удаления опухоли, поскольку опухоль была крупных размеров, сформировалась большое резервное пространство в ложе удаленной опухоли, и в левых верхних отделах турецкого седла, значимо расширенного, мы увидели небольшой фрагмент ткани, которая при обычном свете, при обычной эндоскопической картине, напоминала здоровую ткань аденогипофиза.
Специалисты в эндоскопической гипофизарной хирургии, подтвердят, что нередко возникает вопрос, а что осталось, чему соответствует эта остаточная ткань, которую мы порой видим в различных отделах турецкого седла? Здоровая это ткань гипофиза или остаточная ткань опухоли? И порой принять решение бывает достаточно сложно, потому что, если оставить опухолевую ткань, то удаление будет не радикальным. С другой стороны, в стремлении удалить опухоль радикально, можно удалить здоровую остаточную ткань гипофиза, тем самым обречь пациента на ещё более грубый эндокринологический дефицит и пожизненную заместительную терапию.
В случаях, когда есть сомнения относительно принадлежности ткани к опухоли или здоровой ткани использование индоцианина зелёного может помочь решить эту задачу.
Во время нашей операции данный метод позволил дифференцировать опухолевую ткань и остаточную здоровую ткань гипофиза. Соответственно, контрастирующая ткань была расценена нами как здоровая ткань гипофиза, и мы сознательно её оставили, будучи совершенно уверенными в том, что опухоль удалена, а здоровая ткань гипофиза осталась.
👇 Листайте галерею влево.
На заключительном этапе мы применили флуоресцентную ангиографию, когда выполнили пластику дефекта основания черепа. На начальном этапе операции мы забрали васкуляризированный назосептальный лоскут, а на завершающем этапе уложили его на область дефекта костей основания, выполнив тем самым реконструкцию, после чего ввели финальную порцию индоцианина зелёного. Мы убедились в том, что слизистая оболочка в области ножки лоскута контрастирует, что свидетельствует о сохранном кровотоке в этой области. Увидеть большего контрастирования по площади всего лоскута, нам не удалось. Не исключено, что эта погрешность связана с техникой забора лоскута, и возможно, что лоскут оказался либо частично, либо полностью деваскуляризированным в дистальной части, при сохранности кровоснабжения в области ножки.
👇 Листайте галерею влево.
Это еще одна из сторон применения технологии флуоресцентной ангиографии с индоцианином зелёным, которая позволяет оценить ткань, использующуюся для реконструкции. Васкуляризация назосептального лоскута — важный момент, который влияет на быстроту и эффективность заживления раны и приживления лоскутов в области дефекта основания черепа.
Заключение:
Применение флуоресцентной навигации в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зелёным в хирургии опухолей гипофиза, как и любая другая новая технология, требует накопления опыта, потому что это всегда новое изображение в операционной ране.
Работая уже определённое количество лет и занимаясь этой проблематикой, у нас накопился опыт восприятия хирургической раны и взаимоотношений в ней. Мы прошли путь от камеры с SD разрешением и галогенового источника света до современных FULL HD систем с современными источниками света с естественной светопередачей, до современной видеосистемы с возможностью флуоресцентной визуализации. И, конечно же, картинка в операционной ране очень здорово по разрешающей способности и цветопередаче улучшилась и позволяет более четко дифференцировать те анатомические структуры, в пределах которых нам приходится манипулировать и выполнить пособия.
Использование такой опции, как флуоресцентное контрастирование с индоцианином зелёным, является ценным дополнением к стандартной визуализации в белом свете и позволяет в ряде случаев идентифицировать остаточную здоровую ткань гипофиза от опухолевой, что может скорректировать хирургическую тактику и предотвратить избыточный радикализм, который, в свою очередь, может повлиять на качество жизни пациента в отдаленном послеоперационном периоде.
