С какими только протоколами денситометрии не обращались ко мне на прием! А ведь ориентируясь на это исследования мы порой принимаем важные решения о лечении.
Денситометрия – это метод диагностики плотности костной ткани.
Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для диагностики и оценки эффективности проводимой терапии остеопороза. Протокол обычно выглядит так:
В идеальной ситуации мне приносят такое заключение, где нет никаких металлических конструкций, мешающих интерпретации данных, а сами данные представлены в полном объеме и в виде удобной таблицы.
Но такое бывает, к сожалению, не всегда.
Вот уж действительно - не для диагностики! Если в кости есть металлическая или иная плотная конструкция, исследование измерит только ее плотность. Нам эти данные никак не помогут - нужно смотреть бедро без протеза. В случае, если такой протез есть в обоих бедрах, их и вовсе нет смысла анализировать.
А вот со штифтом интерпретировать в целом можно, если другое бедро по каким-то причинам неинформативно. Хоть плотность в разделе "все бедро" и в норме, но в шейке, где конструкций нет, мы видим снижение до уровня остеопороза. Далее, назначив лечение, можем так же ориентироваться по нему.
Самая частая ошибка - исходно смотрим одно бедро (например, левое), а на следующий год, на динамическое наблюдение, пациент приносит снимок правого...
"Да какая разница, давайте в этот раз посмотрим другое", или
"Да у меня оно больше болит, посмотрю его", или
"Да я просто не помнила, какое нужно"...
К сожалению, мы не настолько симметричны - плотность разных бедер может отличаться, как на снимке выше. Если мы поставили диагноз остеопороз и назначаем его лечение, мы ожидаем рост показателя BMD в том же отделе, который смотрели год назад. Если год назад, например, BMD левого бедра был 0,677 г/см2 в шейке, а через год BMD шейки правого бедра 0,675 г/см2 - что это? Отсутствие ответа на лечение? Или просто исходно то бедро было хуже? Лучше переделать снимок нужного бедра, или ориентироваться только на другие отделы - в первую очередь, на позвоночник.
Диагноз остеопороза или остеопении мы обычно ставим, ориентируясь на Т-критерий (это статистический показатель, он показывает отклонения от пика костной массы), а динамику уже оцениваем по абсолютной плотности - показателю BMD (bone mineral density, то есть костная минеральная плотность), хотя Т-критерий тоже с ней перекликается, так как рассчитывается на основании BMD.
Но не все Т-критерии одинаково информативны - например, в бедре диагностически значимыми токами является только "шейка" и "все бедро". Остеопороз, который виден только в зоне "Варда" - не остеопороз.
А как в позвоночнике?
Тут на снимке позвоночника выше явный остеопороз - все значения Т-критерия ниже -2,5. Но не всегда остеопороз в позвоночнике так хорошо виден, так как хрупкая кость может быть деформирована под собственным весом, складываясь гармошкой и завышая истинные значения плотности:
Неужели в таком искривленном и деформированном позвоночнике нет остеопороза? Плотность тут очень высокая - практически все значения BMD выше 1г/см2, и Т-критерий, поверьте, в норме. Но это не значит, что остеопороза нет - норма тут ложная. Для сравнения ниже - еще одна денситометрия позвоночника, где BMD ниже раза в два:
И тут мы плавно переходим к артефактам на снимках позвоночника. Как видите, белые линии на снимке частично входят в зону исследования - легко опознать в этих силуэтах бюстгалтер, который попал в зону снимка. Застежки и дуги. Лучше их снимать перед исследованием, чтобы избежать таких накладок.
А этот снимок и вовсе застал нас врасплох. Но все просто - пациентка в этот же день проводила исследование желудка с барием, и мы видим его плавное прохождение по кишечнику к своему естественному выходу. Барий на рентгенографических снимках выглядит очень плотным - за ним уже плотность позвоночника просто не видна.
Конструкции в позвоночнике сильно мешают исследованию - прибор измеряет их плотность, а не плотность кости. На снимке выше остеопороз отчаянно пробивается там, где этих конструкций нет. Что делать?
Тут грамотный оператор поступил так - измерил только те отделы, где нет инородных компонентов. Порой этого нам достаточно для диагностики и оценки динамики.
Если врачу дают снимок, то можно наглядно видеть эти искажения, в том числе выраженные деформации позвоночника:
Гораздо хуже, когда описание ограничено только текстом, да еще и без абсолютных значений BMD:
А вот что еще мы не рекомендуем делать - доверяться только альтернативным методам денситометрии, таким как денситометрия пальцев или пяточной кости. В настоящее время, согласно текущим клиническим рекомендациям, она не является подходящим методом мониторинга МПК.
Ультразвуковая денситометрия (КУЗД, QUS) - аналогично, в своей практике мы ее не используем и никогда не рекомендуем.
Но реклама пестрит новыми способами определения костной плотности:
Например, REMS денситометрия - возможно, она и заслужит наше доверие, но пока в рутинной практике мы ее не используем из-за недостаточной валидизации этого метода на сегодняшний день.
Статья носит информационно-ознакомительный характер. Для уточнения диагноза, определения правил профилактики лечения, а также для динамического наблюдения следует обратиться к врачу. Консультации в комментариях не проводятся.
В этой статье я ограничилась только рассказом про некоторые нюансы денситометрии - конечно, остеопороз можно исследовать и другими способами, о чем я подробно писала ранее:
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.
Обо мне - https://doctor.docma.ru/podhvatilina