Зигмунд Фрейд в своей ранней статье «Психическое лечение» (другое название «Лечение души», от 1890 года), ещё до рождения психоанализа, писал, что у «некоторых больных... симптомы болезни зависят от изменённого влияния их душевной жизни на тело; что, стало-быть, ближайшая причина [телесного] расстройства кроется в психической жизни».
Он подчеркивает, что:
«При оценке болей, которые вообще причисляются к физическим явлениям, следует всегда принимать во внимание очевидную зависимость их от душевных условий».
Итак, боль это нежелательный, сложный феномен включающий перцептивные, эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты.
Сегодня уже бесспорно, что психологическая составляющая боли имеет важнейшее значение как для переживания острой боли, так и в случае хронического болевого синдрома.
У Фридриха Ницше в работе «По ту сторону добра и зла» есть такие слова, которые в свое время заставили меня сильно задуматься [я тогда ещё не был психологом и работал на Скорой помощи]:
«Кто ликует даже на костре, тот торжествует не над болью, а над тем, что не чувствует боли там, где ожидал её».
Это важный момент относительно психологического настроя и ожидания.
Разумеется, тут есть и некое трансцендентальное измерение связанное с идеей, целью достаточно возвышенной.
Эта цель, образ, репрезентирует нечто «по ту сторону», чего-то исключительно личного, что невозможно отнять и что даёт доступ к силе, что сильнее страха перед болью и смертью.
Так в стихотворении Роберта Льюиса Стивенсона «Вересковый мёд» главный герой, отец-старик восклицает:
«– Правду сказал я, шотландцы,
От сына я ждал беды.
Не верил я в стойкость юных,
Не бреющих бороды.
А мне костер не страшен.
Пускай со мной умрет
Моя святая тайна –
Мой вересковый мед!»
Если человек верит, что он справится с болью, если он не катастрофизирует боль, если у него есть установка на то, что он сможет её, несмотря ни на что вынести – то это способствует снижению восприятию боли.
Боль – это странный феномен. Ранее считалось, что боль это неприятный сенсорный опыт возникший в результате исключительно фактического повреждения тканей. Во многих случаях (а в быту, это точно) это так и есть.
Но интенсивная мучительная боль бывает и без какого-либо видимого повреждения.
Напротив, сильное явное повреждение или даже ампутация может и не вызвать у человека болевых ощущений.
Итак, с точки зрения современной науки, боль это действительно многомерный феномен.
Например, классический «Опросник боли Мак-Гилла» (MPQ) включает в себя три шкалы:
1) Сенсорную (перечень ощущений боли, главный вопрос: «Какими словами Вы можете описать свою боль?»).
2) Аффективную (воздействие боли на психику, главный вопрос: «Какие чувства вызывает боль, и какое она оказывает воздействие на вашу психику?») и
3) Эвалюативную (оценка интенсивности боли, главный вопрос: «Как вы оцениваете свою боль?»).
Давно было замечено, что убеждения, ожидания и предварительные оценки сильно влияют на восприятие боли именно как травмы.
«Катастрофизация боли» определяется как процесс, характеризующийся дезадаптивной, негативной оценкой определенных симптомов и повышенным вниманием к ним.
Человек может преувеличивать в своем сознании значение угрозы или переоценить серьезность будущих болевых ощущений. Этот психологический настрой может увеличить степень его страдания при столкновении с болью.
На основании этих идей была разработана «Шкала катастрофизации боли» (Pain Catastrophizing Scale, PCS), где многомерность боли включает три компонента:
1) Руминация («мысленная жвачка»), по поводу боли («Я беспокоюсь о том, закончится ли моя боль», «Я переживаю, что могу не вынести боль»).
2) Преувеличение, катастрофизация боли («Я опасаюсь, что боль будет усиливаться», «Я вспоминаю о других эпизодах боли»).
3) Восприятие собственной беспомощности в связи с болью («Я ничего не могу сделать, чтобы уменьшить интенсивность боли»).
В «Опроснике принятия хронической боли пересмотренном» (CPAQ-R) заложена идея, что «готовность к боли» и «нормализация боли» с одной стороны, уменьшает неудачные попытки ее избегания или контроля, а с другой стороны, такая установка может помочь человеку сосредоточиться на вовлечении в ценностно значимые виды деятельности и на достижении значимых целей, даже несмотря на болевые ощущения.
«Это нормально – испытывать боль. Моя жизнь идет хорошо, несмотря на то, что у меня есть хроническая боль» – эти психологические установки работают зачастую не менее эффективно, чем самые лучшие обезболивающие.
Фрейд вторит Ницше:
«Подобно тому, как боли появляются или усиливаются от сосредоточения на них внимания, точно также они могут исчезать, если отвлечь внимание. Этим наблюдением мы можем пользоваться у каждого ребенка, чтобы успокоить боль.
Взрослый воин не чувствует боли от поранения в разгар битвы. Мученик совершенно нечувствителен к пыткам в экстазе своего религиозного чувства, когда все помыслы его направлены на манящую его небесную награду».
Но часто бывает и наоборот, когда расстроенное душевное состояние запускает цикл неприятных телесных и даже болевых ощущений.
Зигмунд Фрейд указывал на то, что «психическое» – это изначально «соматическое» (телесное).
«То, что могло развиться в психическую боль, в данный момент представляет собой телесную боль».
Иногда, ментальная боль воспринимается как физическое страдание или как телесное расстройство (в этих случаях обычно говорят о «соматизации»).
Суть заключается в психосоматическом «действии вовнутрь» (что является противоположностью истерической конверсии или компульсивном «отыгрывании вовне»).
«Отреагирование вовне» является заменой слов и помогает избавиться от внутренней психической реальности через внешнюю моторную активность. Субъект бежит от внутренней реальности во внешнюю.
Напротив, «действие вовнутрь» – это дезафективная попытка НЕ вести себя истерически в условиях стресса и напряжения, не показывать обид и ранимости и мужественно «сохранять свое лицо».
Подобная дезафектация сопровождается ложным ощущением независимости, силы, горделивым триумфом и отказом от объектов.
Клиницистами было замечено, что когда специалисты отказываются видеть симптомах таких расстройств как фибромиалгия или синдром хронической усталости, исключительно органическую основу или указывают пациентам на психологическую природу их страданий – это вызывает у них [пациентов] аффект ярости.
Элейн Шовалтер говорила, что после публикации ее работы об истерии ей пришлось нанимать телохранителей так как ей угрожали смертью «сторонники» синдрома хронической усталости (т.е. они, волшебным образом нашли в себе силы чтобы ее преследовать).
Известный исследователь Э. Шортер на протяжении долгого времени получал злобные письма, бывало, что во время его лекций в университете за стеной проходили демонстрации протеста.
Э. Шортер в интервью с Тедом Дюфрейном пояснил эту реакцию следующим образом:
«[Эти] люди имеют «психологические обязательства» перед своим диагнозом и не могут перенести, если кто-то говорит, что в их проблемах не так много органического, что они проистекают от соматизации. Вот почему они реагируют с таким негодованием, когда появляется кто-то, например, я, и, полностью признавая их страдания, тем не менее, не соглашается с поставленным диагнозом».
Иногда упорная физическая боль или постоянная усталость, особенно при отсутствии соматической патологии и видимых изменений, по результатам многочисленных проведенных медицинских обследований, является единственным проявлением душевого страдания.
Сейчас очевидно, что идеи З. Фрейда относительно огромной роли психологии в феномене боли, высказанные им в конце 19-го века получили свое подтверждение и развитие в современной науке.
© Автономов Денис, 2024
Написано по мотивам:
Автономов Д.А. Проблема тревоги, аддикции и "новых" симптомов у современных пациентов с позиции психоанализа //Наркология. – 2011. – Т. 10. – №. 8. – С. 82-87.
Фрейд З. Психическое лечение (Лечение души) (1890).
#боль
#страдание
#соматизация
#психосоматика
#психиатрия
#неврология