Существует огромный разрыв в данных, которые были получены в результате исследования широких масс населения (т.н. эпидемиологические исследования, социальные опросы, включая анкетирование, опросы по телефону и пр.) и данных исследований проведенных в клинической популяции (т.е. исследования в узких специализированных группах населения, например, среди тех лиц, которые обратились за медицинской помощью, были госпитализированы в стационар и пр.) относительно злоупотребления алкоголем и зависимости от него.
Данные широких опросов и эпидемиологических исследований неизменно выявляют следующие закономерности относительно проблем связанных с алкоголем:
Во-первых, большинство людей, у которых в какой-то период их жизни возникли проблемы с алкоголем, или более того, эти проблемы соответствовали медицинским критериям зависимости от алкоголя – со временем сами существенно сокращают употребление спиртных напитков или решают свою алкогольную проблему (т.е. или совсем прекращают пить и/или уменьшают частоту, объемы потребления спиртных напитков), восстанавливают контроль над потреблением, прекращают то употребление, которое приводило к вредным последствиям как для личного здоровья (психологического / соматического) так и препятствовало профессиональному / социальному / межличностному благополучию.
Скорость наступления этого улучшения трудно измерить точно, оно сильно варьируется из-за различия в методологии в опубликованных научных данных.
Дело в том, что в одних исследованиях у людей спрашивали об изменениях на относительно более длинных временных дистанциях (например, на протяжении всей жизни), а в других, учёных интересовала более краткосрочная оценка – на протяжении например, последнего года или более (соответствующие данные получались различные).
Помимо этого, в разных исследованиях специалистами использовались отличающийся друг от друга способы оценки. Так в одних опросах применялись критерии ремиссии (полного воздержания от употребления спиртных напитков), а в других, критерии существенного сокращения употребления алкоголя.
Несмотря на это, одно оставалось неизменным – с течением времени, люди, которые сообщали в проблемах с алкоголем, в своем большинстве, успешно их преодолевали.
Эти данные противоречат предоставлениям клиницистов о том, что если у человека в какой-то период жизни диагностировать расстройство употребления алкоголя (т.н. «алкоголизм» – ныне устаревшей термин), то эта самая алкогольная зависимость без лечения будет неизбежно только прогрессировать, что и приведёт человека к больнице или преждевременной смерти.
Во-вторых, установлено, что люди, у которых в какой-то момент их жизни возникли проблемы с алкоголем или даже зависимость от алкоголя, редко обращаются за помощью.
Такие лица обходят стороной не только врачей-наркологов, специалистов по медицине зависимости или консультантов по проблеме с алкоголем (т.е. они не прибегают к профессиональному лечению), но и редко обращаются к общественным ресурсам, таким как группы взаимопомощи (например, движение Анонимные Алкоголики и другие сообщества самопомощи).
Большинство опросов показывают, что менее 25% от нуждающихся в лечении лиц, используют те или иные внешне ресурсы помощи.
В-третьих, подавляющее большинство людей, которые успешно решают свои проблемы с алкоголем, достигают ремиссии, без каких-либо очевидных внешних вмешательств или воздействий.
Так называемое «естественное выздоровление», или «спонтанная ремиссия» ретроспективно причисляется к основным способам решения проблем с алкоголем.
Это звучит достаточно обескураживающие для специалистов, однако люди в своей массе заявляют, что они бросили пить (или существенно сократили употребление алкоголя до уровня, который не вызывает у них проблем) – спонтанно и без какого-либо лечения.
Исследования показывают, что более 70% решений проблем с алкоголем происходят вне контекста терапии или каких-либо особых антиалкогольных интервенций.
Ещё один важный момент, относительно того как медики оценивают изменения – тут присутствует известная путаница.
В старой, уже не действующей DSM-IV имело место понятие «полной» (full) и «неполной» (partial) ремиссии, однако в новой DSM-5 этот термин не используется: показателем положительной динамики может служить снижение тяжести расстройства, а именно числа симптомов (их всего 11).
В действующей классификации DSM-5 (2013) выделяются ранняя (early remission) и стойкая (sustained remission) ремиссия.
Ранняя ремиссия не допускает ни одного критерия расстройства, кроме крейвинга, в течение, по меньшей мере, 3 месяцев, т.е. ремиссия в DSM-5 определяется с 3 месяцев воздержания. Стойкой ремиссией называется воздержание более 12 месяцев.
Дело в том, что часть исследований опирались на DSM-IV, а часть на DSM-5 – что могло привести к дополнительной путанице.
В-четвёртых, люди имевшие проблемы с употреблением алкоголя или даже соответствующие критериям зависимости, в своей массе не бросают пить полностью (полная ремиссия это абсолютное воздержание от употребления любых количеств спиртных напитков [даже бокал шампанского на Новый год]), а скорее начинают выпивать умеренно с низким уровнем риска (без вреда для себя и окружающих).
Это контролируемое употребление алкоголя, является относительно более распространенным исходом успешного решения проблем с алкоголем в не клинической популяции, отчасти и потому, что обращение за профессиональным лечением связано с большей серьезностью проблем, а также потому, что большинство программ лечения, ставят во главу угла лишь полную ремиссию и абсолютное воздержание от алкоголя (а такая цель, для значительной категории людей просто неприемлема).
Важно подчеркнуть, что это возвращение к контролируемому употреблению алкоголя является устойчивым, а не кратковременным (т.н. «мнимое улучшение» или «ложное благополучие»), что противоречит представлению многих специалистов, в первую очередь, врачей-наркологов и врачей-психиатров, о неизбежном «прогрессе» проблем с алкоголем и рецидивирующим характере его течения и т.д.
Таким образом, данные новых исследований носят более оптимистичный характер относительно исходов и прогнозов.
В результате пересмотра рядом экспертов своих позиций, существенные изменения были внесены даже в крайне консервативные медицинские классификации.
Так в новой, принятой Международной классификации болезней (МКБ-11) предусмотрено, что у человека с зависимостью, может быть стойкая неполная ремиссия (код 6C40.23).
«Стойкая неполная ремиссия» на примере зависимости от алкоголя, цитата: «отмечается значимое снижение потребления алкоголя на протяжении более чем 12 месяцев, так что даже если в течение этого периода происходило эпизодическое или регулярное употребление алкоголя, требования к определению зависимости не выполнялись».
«Стойкая неполная ремиссия» предполагает возвращение человека к контролируемому употреблению алкоголя – т.е. человек с официальным диагнозом зависимости от алкоголя начинает выпивать время от времени без вредных последствий.
И врач на основании этого изменения паттерна потребления алкоголя, ставит ему диагноз «ремиссия» – т.е. человек выздоравливает (при этом диагноз расстройства употребления алкоголя не исчезает).
Какое-то время назад эта идея / концепция представлялась абсолютно «безумной» и «невозможной» как для советской наркологии, так и например, для людей, которые посещают группы Анонимных Алкоголиков (Анонимных Наркоманов) и разделяют их идеологемы.
Таким образом, согласно эпидемиологическим исследованиям для не клинической популяции (т.е. для абсолютного большинства людей) зависимость от алкоголя НЕ является хроническим заболеванием, которое в большинстве случаев НЕ прогрессирует, а напротив носит временный, преходящий характер (что оставляет возможность для значительной части лиц, без всякого лечения, со временем вернуться к контролируемому употреблению спиртных напитков, если они этого захотят).
А как же быть с теми людьми, для которых алкогольная зависимость носит хронический и прогрессирующий характер – трудно или совсем не поддается лечению?
Как помочь тем, кто несмотря на очевидные проблемы с алкоголем, утверждают, что у них все в порядке?
Что делать с теми людьми, у которых зависимость часто рецидивирует, а контроль над потреблением спиртного отсутствует или присутствует через раз?
Что можно сделать для человека, который просто движется от одного запоя к другому, теряя по пути и здоровье и репутацию?
Да, безусловно, люди с такими проблемами тоже существуют (но к счастью их меньшинство).
Дело в том, что эксперты по алкоголизму соглашаются с теми, что «алкоголизм» является гетерогенным расстройством с многофакторной этиологией и представляет собой спектр проблем, на одной части которого расположены не клинические случаи, а на другой стороне тяжёлые формы.
Существование людей, тяжело зависимых от алкоголя, постоянно или периодически занимающих койки в клиниках и в отделениях детоксикации – это реальность, ее никто не отрицает и не собирается это делать.
Однако существование этой когорты людей не должно приводить к отрицанию существования и иной группы населения (другой части спектра и которых большинство на самом деле) для, которых проблемы с алкоголем не являются хроническими. Они решаемые, причём в большинстве случаев ими самими самостоятельно и без медицинской помощи.
В целом, следует признать, что акцент на исключительно хроническом характере зависимости от алкоголя не добавляет оптимизма относительно возможности изменений.
Односторонность подобного подхода чревато для пациента упадническим настроением, самостигматизацией, что может породить низкий уровень ожиданий («Лечиться бесполезно, я хронический алкоголик, остаётся только продолжать пить, раз это так»).
Доказательств того, что модель зависимости как исключительно «хронического и прогрессирующего заболевания» во всех случаях будет содействовать более эффективному лечению алкогольной зависимости нет.
Проблема медицинского пессимизма заключается в том, что врачи обычно имеют дело с пациентами в клинике (т.е. с самыми тяжёлым пациентам) и часто плохо представляют себе как выглядит проблема в широкой популяции (среди т.н. «людей на улице»).
Эпидемиологические исследования показывают значительно более неоднородную картину, чем та, которую можно наблюдать в палате или отделении наркологической больницы.
Эта же проблема существует у обывателя, которому на глаза попадаются т.н. «крайние случаи» людей с зависимостью (например, бездомные, безработные, люди потерявшие из-за алкоголя все, которые просят у него 10 рублей на опохмеление у станции метро и т.д.).
Исторически фокус внимания специалистов был традиционно смещён на ту часть континуума, где находятся пациенты с тяжелой зависимостью (при этом люди с лёгкой зависимостью и не столь брутальными проблемами просто не регистрировались и соответственно игнорировались), что привело к такому серьезному искажению и глобальному пессимизму.
Мораль тут следующая – не следует всех клиентов / пациентов «грести под одну гребёнку». Если Вы что-то не видите и не знаете, то это вовсе не значит, что этого не существует.
Ну и дисклеймер, данная публикация не является призывом пить алкоголь или возвращаться к его употреблению, особенно если Вы в какой-то момент своей жизни бросили пить. Для некоторых людей, решение перестать пить – одно из самых лучших решений в их жизни.
Не стоит использовать идеи этой публикации для самооправдания пьянства и иных форм саморазрушительного поведения. Если у Вас проблемы с алкоголем то попытайтесь сократить его употребление или оказаться от выпивки хотя бы на какое-то время. Если Вам это не удается самостоятельно, то ищите информацию о возможности помощи.
© Автономов Денис, 2024
Написано по мотивам:
https://arcr.niaaa.nih.gov/volume/40/3/epidemiology-recovery-alcohol-use-disorder
#зависимость
#алкоголизм
#контролируемое_употребление_алкоголя