Варикоцеле является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой, так как является одной из частых причин мужского бесплодия. По статистике частота повторного возникновения (рецидива) варикоцеле после оперативного лечения, колеблется от 0.2 до 43 %.
Частота рецидива варикоцеле при микрохиургическом способе (операция по Мармару) достигает 1-4%, при высоком лигировании семенной вены (операция Паломо) до 29%, после операции Иваниссевича рецидивы возникают более чем в 10 % случаев, а при операции через лапароскопический доступ в 8 % случаев. Кроме того, известны случаи, когда хирурги во время операции по поводу варикоцеле вместо внутренней семенной вены по ошибке перевязывают совсем другие сосуды, кровоснабжающие соседние мышцы и жировую ткань.
Основные причины рецидивов:
- Расширение дополнительных вен-сателлитов, которые остались неперевязанными при выполнении операции Иваниссевича или Паломо.
- Венная гипертензия в левой почечной вене вследствие её сдавления между аортой и верхней брыжеечной артерией - аорто-мезентериальный пинцет (синдром Щелкунчика), что является причиной ретроградного сброса крови по коллатеральным венам.
- Наличие дополнительных вен (коллатералей) мошонки, через которые идёт илео-сперматический рефлюкс в большую подкожную вену бедра, в предлонное венозное сплетение, или сброс крови через вены проводника яичка (Gubernaculum testis).
- Ещё одна причина - неполное выделение мелких вен, окружающих яичковую артерию при выполнении операции по Мармару.
- Некачественное выполнение лапароскопической операции по поводу варикоцеле, отхождение клипс наложенных на яичковую вену в послеоперационном периоде.
Сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией (синдром Мея-Тернера) приводит к нарушению тока крови в нижней конечности и малом тазу (венозному полнокровию), и способствует появлению илео-сперматического рефлюкса.
Особенность строения левой общей подвздошной вены в том, что она проходит под общей подвздошной артерией, и располагается близко к поясничным позвонкам, а это способствует её сдавлению и венозному застою в малом тазу.
При варикоцеле, выявляют три основных типа венозных рефлюксов:
I тип реносперматический – обратный заброс крови из почечной вены в яичковую, или заброс в дополнительные вены-сателлиты при рецидивном варикоцеле.
II тип илеосперматический – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую (приток венозной крови к яичку из подвздошных сосудов чаще через кремастерную вену), возникает при синдроме Мея-Тернера.
III тип – смешанный - комбинация первых двух типов. Илео-сперматический рефлюкс имеет место у 20 % пациентов с первичным варикоцеле и у 60 % с рецидивом варикоцеле.
Таким образом, после операций по пересечению яичковой вены на уровне пахового канала и выше может сохраняться патологический сброс венозной крови, и от них не бывает эффекта при II и III типе рефлюксов.
Диагностика: осмотр, сбор анамнеза, пальпация мошонки в положении стоя и лёжа, анализ спермограммы, УЗИ вен семенного канатика, рентген-исследования сосудов.
УЗИ выявляет расширенные варикозно-измененные вены семенного канатика, при этом устанавливают диаметр вен, состояние и размер яичка. Ультразвуковая допплерография позволяет точно оценить скорость кровотока, наличие и продолжительность рефлюксов в семенной вене, оценить внутри-яичковый кровоток, выявить причины рецидива. Так же проводят рентгено-контрастное исследование вен семенного канатика (чрезмошоночную тестикулофлебографию), оно позволяет выявить причины рецидива в 94,4% наблюдений.
Что делать при рецидивах?
Отмечается закономерность - чем выше оперативный доступ, тем чаще развивается рецидив варикоцеле. Если рецидив возник после высокого пересечения яичковой вены (операции Иваниссевича, Паломо), то преймущество имеет операция по Мармару (микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа под паховой складкой), это обусловлено возможностью оперировать в тканях не подвергнутых рубцовым изменениям.
При операции по Мармару производят мини-разрез 2 сантиметра под паховой складкой, выделяют семенной канатик в области пахового кольца, проводят микрохирургическое лигирование вен семенного канатика. Очень важно выполнять перевязку всех внутренних и внешних семенных вен и их ветвей для предотвращения рецидива, для этого используют бинокулярную лупу с 3,5-кратным увеличением или операционный микроскоп.
В ряде случаев необходимо пересечь вены Gubernaculum testis, которая связывает яичко с дном мошонки. Микрохирургический доступ снижает вероятность рецидива до 1 % по сравнению с 9 % при обычных паховых доступах.
Так же, при синдроме Мея-Тернера применяют стентирование глубоких вен, идущих к нижним конечностям. Процедура выполняется под местной анестезией, в условиях рентген-операционной. Эта операция позволяет восстановить просвет суженных вен с использованием баллонных катетеров и само-расширяющихся стентов, изготовленных из специального нитинолового сплава.
Склеротерапия. Могут применяться и эндоваскулярные методы лечения варикоцеле, это т.н. склеротерапия, мнения об эффективности склеротерапии неоднозначны.
Сторонники метода сообщают о высоких цифрах положительных результатов, противники же метода указывают на неудачи в виде рецидива до 20 %. По мнению ряда авторов, рецидив развивается в среднем через 2–5 лет путем реканализации склерозированной вены, потому что в отличие от операции не производится лигирование и пересечение последней.
У всех больных с исходными нарушениями на спермограммах после качественно выполненного хирургического лечение отмечается значительное улучшение качественных и количественных показателей сперматогенеза, восстановление фертильности.
Автор: зав кафедрой урологии ДГМУ, д.м.н. уролог-андролог Арбулиев К.М.