Перевод с английского
Автор: Бабетта Ротшильд
Источник: https://www.somatictraumatherapy.com
Наш канал: https://t.me/psypedia_org
Как бы нам ни хотелось признавать это публично, среди терапевтов существует открытый секрет, что путь к восстановлению после травмы может быть чреват клиническими ошибками. За последние несколько лет ко мне часто обращались высококомпетентные коллеги, которые были ошеломлены быстрым угасанием клиентов, страдающих от травматических воспоминаний.
Восемь из этих клиентов – медсестра, бизнесвумен, продавец, терапевт и другие мужчины и женщины, которые до начала терапии функционировали относительно нормально. Однако после попыток разобраться с их травматическим прошлым (включая изнасилование, ограбление, жестокое обращение в детстве и пожар в доме) трое были госпитализированы, двое получили инвалидность, а остальные пережили изнурительные флэшбеки, панические атаки или другие симптомы дисфункции.
Все терапевты были опытными и хорошо подготовленными. Каждый из них предпочитал различные теоретически обоснованные терапевтические модальности (психодинамическая психотерапия, EMDR, телесная психотерапия и когнитивно-бихевиоральная). Ни один из них не был безответственным. Так что же именно пошло не так?
В каждом случае, как я в итоге выяснил, травматический материал затрагивался до того, как клиент был готов с ним справиться. Эти терапевты действовали в соответствии с обычной целью психотерапии: помочь клиенту раскрыться. Они хорошо знали, как вызвать джинна травматического опыта из бутылки, но, как это часто бывает, не знали, как вернуть джинна обратно.
Мой подход к работе с травмой, который является более осторожным, уходит корнями в опыт, который я получила в колледже. Подруга попросила меня научить ее водить – на новой машине, которую мне только что подарил отец. Сидя на пассажирском сиденье рядом с ней, когда она готовилась включить зажигание, я вдруг запаниковала. Я быстро поняла, что прежде чем научить ее разгонять эту мощную машину, я должна убедиться, что она знает, как нажимать на тормоза.
Я применяю тот же принцип в терапии, особенно в терапии травм. Я никогда не помогаю клиентам вызывать травматические воспоминания, если я и мои клиенты не уверены, что поток их тревог, эмоций, воспоминаний и телесных ощущений можно сдержать по своему желанию. Я никогда не учу клиента нажимать на педаль газа, иными словами, до того, как я не буду уверен, что он сможет найти тормоз.
Следование этому принципу не только делает травматологическую терапию более безопасной и легко контролируемой, но и придает клиентам больше смелости, когда они подходят к этому пугающему материалу. Когда они знают, что находятся на водительском сиденье и могут в любой момент остановить поток дистресса, они могут осмелиться пойти глубже. Развитие «травматических тормозов» позволяет клиентам, часто впервые, контролировать свои травматические воспоминания, а не чувствовать себя под их контролем.
Например, моя клиентка Пола впервые пришла ко мне из-за проблем в браке. Ей было за тридцать, и у нее было трое детей младше 10 лет. Когда она была ребенком, мать иногда жестоко избивала ее. Пола до сих пор жила в страхе перед агрессией матери, хотя теперь она принимала форму крика и критики, а не физического насилия.
Однажды утром Пола пришла на сеанс бледная, со склоненной головой. Не поднимая на меня глаз, она прошла к своему креслу и села в него, дрожа. Позже я узнаю, что она только что закончила тяжелый телефонный разговор со своей матерью.
Если бы я первым делом спросила Полу об источнике ее страдания, то выпустила бы джинна ее травматического прошлого из бутылки, что усилило бы ее страдания. Сначала мне нужно было помочь ей успокоиться, дать ей возможность управлять своими соматическими и эмоциональными реакциями.
«Вы действительно дрожите, не так ли?» сказал я, привлекая ее внимание к своим телесным ощущениям. Иногда такого вмешательства бывает достаточно, чтобы помочь клиенту успокоиться, но в случае с Полой это было не так. «Д-да», - ответила она с трудом. «Я иногда сильно трясусь». Через несколько секунд она уже не могла говорить и только быстрым движением руки показала мне, как быстро бьется ее сердце.
У Полы проявились симптомы того, что неврологи называют гиперароузальностью – выброс адреналина и других гормонов стресса, из-за которого она чувствовала себя в опасности и растерянности. Структуры мозга, наиболее вовлеченные в рациональное мышление и память, были, практически говоря, выведены из строя. С точки зрения нейрофизиологии, ее симпатическая нервная система (реагирующая на опасность, угрозу и стресс) была в состоянии перегрузки, что вызывало учащенное сердцебиение, сухость во рту и мышечную дрожь.
Чтобы помочь клиенту, когда он оказывается в таком состоянии, как Пола в тот день, полезно понять, что известно о том, как мозг справляется с опасностью и эмоциями, особенно о лимбической системе и двух ее основных структурах: гиппокампе и миндалине.
Лимбическая система – это центр выживания, область среднего мозга, которая запускает реакции борьбы, бегства или замирания перед лицом угрозы. (Миндалина и гиппокамп, являющиеся частью лимбической системы, также глубоко вовлечены в реакцию на травматические события.
Кора головного мозга, более рациональный, внешний слой мозга, – это место, где сосредоточены наши мыслительные способности и способность судить, обдумывать, сопоставлять и сравнивать. Именно здесь хранится большая часть памяти – травматической и иной. Холодная, рациональная кора находится в постоянном взаимодействии с миндалиной и гиппокампом.
Система раннего предупреждения
Миндалина – это наша система раннего предупреждения. Она обрабатывает эмоции еще до того, как кора головного мозга получит сообщение о том, что что-то произошло. Например, когда вы улыбаетесь при виде или звуке любимого человека еще до того, как осознанно узнаете его, миндалина работает. Вот что происходит: звук голоса любимого человека поступает в миндалину по экстероцептивным слуховым нервам в сенсорной нервной системе. Затем миндалина генерирует эмоциональный ответ на эту информацию (удовольствие или счастье, в нашем примере), выделяя гормоны, которые стимулируют висцеральные мышцы вегетативной нервной системы и могут ощущаться как приятные ощущения в желудке и других местах. И наконец, миндалина приводит в движение сопутствующую реакцию соматической нервной системы (скелетно-мышечную), в данном случае напрягая мышцы по бокам рта в улыбку.
Аналогичный процесс происходит и с другими типами раздражителей, включая травмы. Когда человеку угрожает опасность, миндалина воспринимает ее через экстероцептивные органы чувств (зрение, слух, осязание, вкус и/или запах) и запускает серию выбросов гормонов и других соматических реакций, которые быстро приводят к защитным реакциям – борьбе, бегству и замиранию. Адреналин останавливает пищеварительные процессы (отсюда сухость во рту) и увеличивает частоту сердечных сокращений и дыхания, чтобы быстро повысить насыщение кислородом мышц, необходимых для выполнения требований самообороны.
Миндалина невосприимчива к действию гормонов стресса и даже может продолжать бить тревогу, не соответствуя требованиям. В сущности, именно это можно назвать основой посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) – миндалины продолжают подавать сигналы тревоги даже после того, как реальная опасность исчезла. Беспрепятственно миндалина стимулирует выброс тех же гормонов, что и во время реальной угрозы, что приводит к тем же реакциям: подготовке к борьбе, бегству или – как в случае с – к замиранию. При посттравматическом стрессовом расстройстве это происходит регулярно, несмотря на внешние признаки того, что эти реакции больше не нужны. В общем, можно сказать, что ПТСР – это здоровая реакция на выживание, вышедшая из-под контроля.
Почему миндалина продолжает воспринимать опасность? Что позволяет всему организму постоянно реагировать на опасность, когда на самом деле она уже миновала?
Рациональная система
Гиппокамп помогает обрабатывать информацию и придает воспоминаниям о событиях временной и пространственный контекст. От того, насколько хорошо он функционирует, зависит разница между нормальной и дисфункциональной реакцией на травму и нормальной и травматической памятью. Объяснить это поможет пример.
В своей книге «Эмоциональный мозг» Джозеф ЛеДу объясняет реакцию выживания, возникающую при встрече с объектом, похожим на змею. Естественно, миндалина подает сигнал тревоги, который запускает серию реакций, завершающихся остановкой шага в воздухе. Сообщение миндалины распространяется с молниеносной скоростью. Есть и второй путь, который занимает больше времени и в конце концов доставляет сообщение в кору головного мозга, где происходит рациональное мышление. Когда информация «Это змея!» достигает коры головного мозга, появляется возможность оценить точность восприятия миндалины. Если сообщение было точным и это змея, то остановленный шаг замирает до тех пор, пока опасность не минует, то есть змея не уползет. Если же произойдет расхождение, и то, что считалось змеей, окажется согнутым куском дерева, кора пошлет миндалине новое сообщение: «Эй, это всего лишь палка», чтобы немедленно прекратить тревогу.
Гиппокамп помогает перенести исходную информацию – образ палки или змеи – в кору головного мозга, где можно разобраться в ситуации. Это нормальный способ передачи информации, пока гиппокамп способен функционировать.
Травма преобладает над рациональным мышлением
Однако гиппокамп очень уязвим для гормонов стресса, в частности адреналина и норадреналина, выделяемых миндалиной при тревоге. Когда эти гормоны достигают высокого уровня, они подавляют активность гиппокампа, и он теряет способность функционировать. Информация, которая могла бы позволить определить разницу между змеей и палкой (или, как в случае с Полой, между прошлой опасностью и нынешней безопасностью), не достигает коры головного мозга, и рациональная оценка ситуации становится невозможной. Гиппокамп также является ключевой структурой, способствующей разрешению и интеграции травматических инцидентов и травматической памяти. Он определяет временной контекст событий, давая каждому из них начало, середину и – что особенно важно для травматической памяти – конец. Хорошо функционирующий гиппокамп позволяет коре головного мозга распознать, когда травма закончилась, возможно, даже давно. Тогда он дает указание миндалине прекратить бить тревогу.
Это имеет важнейшее значение для терапии. Безопасная и успешная терапия травм должна поддерживать уровень гормонов стресса на достаточно низком уровне, чтобы гиппокамп продолжал функционировать. Вот почему и клиенту, и терапевту так важно знать, как «нажать на тормоза» в терапии – чтобы поддерживать гиппокамп в рабочем состоянии и как можно быстрее возвращать его к действию, когда система перегружается.
Когда и как нажимать на тормоза
Знать, когда следует нажать на тормоза, так же важно, как и знать, как это сделать. Терапевт может узнать, когда это сделать, наблюдая за физическими сигналами возбуждения вегетативной системы, передаваемыми телом клиента, тоном голоса и физическими движениями. Если клиент бледнеет, дышит учащенно, задыхаясь, у него расширены зрачки, он дрожит или чувствует холод, значит, его симпатическая нервная система (активизируется в состоянии стресса) возбуждена. Гормоны стресса вливаются в ее организм, угрожая гиппокампу отключением. Эти симптомы означают, что пора успокоить клиента.
Если же клиент вздыхает, дышит медленнее, глубоко всхлипывает или краснеет, значит, его парасимпатическая нервная система (активируется в состоянии покоя и расслабления) включилась, и уровень гормонов стресса снижается. Распознавание этих телесных сигналов бесценно для терапевта. Точно так же и клиент, научившийся их распознавать, часто обретает большее чувство осознанности тела и самоконтроля.
Тормоза Полы
Определив гипервозбужденное состояние Полы, я задал ей несколько конкретных вопросов, чтобы сузить фокус ее внимания. Некоторым клиентам внимание к телесным ощущениям помогает спустить ситуацию на тормозах, но в случае с Полой это было не так, как я быстро выяснил. Ее постоянная гипервозбудимость подсказала мне, что ее миндалина продолжает оценивать опасность. Мне нужно было найти другой способ помочь ей оценить эту ситуацию, в этой комнате со мной.
Я решил посмотреть, смогу ли я напрямую задействовать ее кору головного мозга, используя то, что я называю двойным осознанием. Если бы я мог помочь ей точно увидеть, где она находится и с кем она, она могла бы успокоиться. Поэтому я спросил ее: «Вы меня видите?» Она ответила кивком головы. «Отчетливо?» Я увидел, как ее дыхание немного замедлилось, и она смогла сказать: «Да».
Когда возбуждение Полы ослабло, я попросил ее рассказать больше. «Расскажите мне, что вы видите. Опишите меня: какого цвета мои глаза? Какого цвета мои волосы? У меня хороший или плохой день с прической?»
Дыша чуть легче, Пола смогла ответить: «У вас карие глаза и волосы. Я думаю, у вас хороший день». Мы оба немного посмеялись; смех отлично успокаивает нервную систему. Я видел, как к ее лицу вернулся цвет, и она меньше дрожала.
Чтобы повысить осознанность ее тела и связь между тем, что мы делаем, и ее эмоциональным состоянием, я попросил Полу описать, что происходит с ее дрожью, когда она смотрит на меня и описывает меня.
«Меньше», – поняла она. Но ее все еще немного трясло, так что мы не закончили. По наитию я спросил, не чувствует ли она от меня какой-либо угрозы.
«Нет», – ответила она, – «Но не подходите ближе».
Ее ответ дал мне большую подсказку. «Возможно, – рискнул я, – я действительно сижу слишком близко к вам. Я бы хотел попробовать немного отодвинуться. Вы не против?» Она попросила меня отодвинуться на фут. Когда я подчинился, она резко выдохнула. Я обратил ее внимание на эту реакцию, а также на другую.
«Что-то еще изменилось. Знаете, что?»
«Я перестала дрожать».
В этот момент Пола стала намного спокойнее, заметно для меня и заметно для нее самой. Ее кора головного мозга начала понимать, что она находится в безопасном месте, с человеком, который не причинит ей вреда. Казалось, что увеличение расстояния между нами было для нее полезным, и я спросил, не хочет ли она попробовать увеличить его еще.
На этот раз она была более настойчива и попросила меня отойти на два фута. Потом она заметила физиологические изменения еще до того, как я спросил. «Мне стало легче дышать», – сказала она. Она также сказала мне, что ее пульс стал намного медленнее, почти нормальным. Но она пожаловалась, что у нее слабые ноги, а это обычное следствие страха – ощущение «слабости в коленях».
Увеличение силы в ногах могло бы помочь ей чувствовать себя более уверенно, поэтому я попросил ее нагрузить ноги и вдавить их в пол. «Делайте это так, как будто вы собираетесь откинуть стул назад, но на самом деле не делайте этого. Суть в том, чтобы повысить тонус бедер. Когда они начнут уставать, очень, очень медленно ослабьте напряжение». Это позволит сохранить тонус.
По мере того как бедра становились сильнее, Пола чувствовала себя еще спокойнее и могла ясно мыслить. Теперь, когда гормоны стресса больше не выделялись, ее гиппокамп функционировал. Чтобы облегчить интеграцию, я спросил: «Что вы узнали за последние несколько минут после того, как пришли?» Я хотел, чтобы она знала, что именно ей помогло, чтобы она могла использовать некоторые из этих же инструментов для борьбы с гипервозбудимостью и тревогой в своей повседневной жизни.
Пола легко определила, что чувствовала себя спокойнее, когда я сидел дальше, и что ей было полезно, когда я попросил ее описать меня. «Глядя на вас, я перестала думать о своей матери. Незадолго до моего приезда мы сильно поссорились. Нам обоим стало очевидно, что в своем гипервозбужденном состоянии Пола пришла на сессию, ожидая, что я буду вести себя как ее мать». «Вообще-то я ожидаю, что все будут вести себя как она», – сказала она.
Это понимание заложило основу для остальной части сессии, в которой мы сосредоточились на том, чтобы помочь Поле отличить, кто является человеком, которого стоит бояться, а кто нет. Эта работа была бы невозможна в начале сессии, когда ее гиппокамп был перегружен.
Если бы я сразу начал расспрашивать Полу о причинах ее дистресса, вместо того чтобы сначала заняться торможением, ее перегруженный гиппокамп не позволил бы ей четко отделить меня от матери, и мы вместе забрели бы в одну из тех мучительных трясин, которые хорошо известны травматологическим терапевтам. Торможение помогло избежать потенциальной катастрофы переноса.
------------
Среди многих людей, переживших травму, и травматологов бытует ошибочное мнение, что работа в состоянии сильного дистресса, включая флэшбэки, – это путь к разрешению травматических воспоминаний. Но состояние гипервозбуждения и флэшбэки указывают на то, что гиппокамп не в состоянии отличить прошлое от настоящего, опасность от безопасности. В таких условиях работа с травматическими образами и эмоциями, которые они вызывают, чревата различными негативными последствиями. Более того, как отметила Джудит Херман, главная потребность человека, пережившего травму, – чувствовать себя в безопасности, особенно во время терапии. Если задействовать тормоза для поддержания низкого уровня возбуждения и работы гиппокампа, то достичь этой цели будет гораздо проще.