В этой статье мы разберём что такое ДМС, каких типов и видов бывает, разницу между ОМС и ДМС и как оформить ДМС.
ДМС - это добровольное медицинское страхование.
Мне нравится называть его "дополнительным медицинским страхованием", так как, по-моему мнению, если есть "обязательное", то должно быть и "дополнительное".
Полис ОМС.
Оказание медицинской помощи по полису Обязательного медицинского страхования (ОМС) включает в себя первую помощь, неотложную помощь, медико-санитарную помощь, в том числе медицинскую эвакуацию и специализированную помощь, включая высокотехнологичную помощь медиков и право на прием узких специалистов при различных состояниях по соответствующему полису.
Все аспекты полиса ОМС от самого понятия до оформления и расчёта методики тарифов на оплату медицинских услуг/объёмов обеспечения медицинской помощи регламентированы Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).
Фонд ОМС формируется по принципу солидарности: здесь нет разницы, какая у вас зарплата и сколько вам лет, как часто вы болеете и обращаетесь ли в принципе в государственные клиники. Все взносы поступают в общую «копилку» и далее расходуются по необходимости.
Услуги, доступные по полису ОМС.
Все застрахованные имеют равные права на получение медпомощи, при этом объем и стоимость этой помощи могут быть разными — это зависит от частоты обращений к врачам.
По полису ОМС вам окажут первичную, скорую, специализированную, высокотехнологичную и паллиативную медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию.
Первичная медицинская помощь — базовые медицинские услуги, предоставляемые пациентам при первом обращении:
- Обследование пациентов для выявления заболеваний, постановка диагноза и предоставление необходимого лечения;
- Вакцинация, скрининговые программы, медосмотры, диспансеризация;
- Наблюдение хронических состояний - диабет, гипертония, астма;
- Углубленное обследование с направлением к узким специалистам для более детальной диагностики и лечения;
- Поддержка психического здоровья (включено в ОМС с 2024 года);
- Защита здоровья матерей, детей и подростков, включая дородовую и педиатрическую помощь.
Скорая помощь — медицинские услуги (оказываемые круглосуточно), предоставляемые бесплатно даже при отсутствии полиса.
Скорая помощь включает в себя выезд медицинской бригады на место для оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях (инфаркт, инсульт, травмы и другие острые состояния). Скорая помощь обеспечивает транспортировку пациента в стационар, если это необходимо для дальнейшего лечения.
Специализированная медицинская помощь — оказывается в условиях дневного или круглосуточного стационара, включая родовспоможение, лечение онкологических заболеваний, хирургию и другие сложные виды помощи, требующие специального оснащения и контроля. Также включает комплекс углубленных обследований, таких как КТ, МРТ и другие.
Высокотехнологичная медицинская помощь — включает ресурсоемкие инновационные методики лечения, использующие генную инженерию, робототехнику, клеточные технологии. Например, к такой помощи относится ЭКО, установка кардиостимулятора, стентирование и другие процедуры.
Паллиативная помощь — направлена на улучшение качества жизни пациентов с тяжелыми, хроническими или угрожающими жизни заболеваниями, а также их семей. Основная цель паллиативной помощи — облегчение боли и других тягостных симптомов, а также предоставление психологической, социальной и духовной поддержки.
Реабилитация — это курсы массажа, лечебной физкультуры, физиопроцедур, мануальной терапии и другие методики, направленные на восстановление здоровья после перенесенных заболеваний или травм. Услуги реабилитации предоставляются на базе лечебных учреждений и профилакториев с возможностью проживания.
Полис ДМС.
Договор на ДМС может быть двух типов, то есть заключён с юридическим или физическим лицом.
Рекомендую полезную статью "Как заключить договор ДМС?", опубликованную в отрытом источнике "Электронный журнал "Азбука права" в системе КонсультантПлюс.
ДМС от работодателя (юридического лица) — самый простой и выгодный вариант. Многие компании для привлечения лучших кадров и удержания имеющихся стремятся включать такую опцию в свой социальный пакет. Обычно в таких компаниях ДМС оформляется только тем сотрудникам, которые прошли испытательный срок. В этом случае работодатель сам заключает договор со страховой и участия сотрудника не требуется.
В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для самого сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию (если она не входит в тариф полиса). Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников - супруга, родителей или детей.
В случае заключения ДМС физическим лицом, застрахованный человек получает медицинское обслуживание, имея на руках полис ДМС, а страховая компания оплачивает работу лечебных учреждений.
Рассматривая этот вариант, стоит отметить, что человек самостоятельно заключает договор со страховой компанией и вносит оплату за полис ДМС.
В зависимости от типа, договор на ДМС подразделяется на два вида:
- Индивидуальный договор ДМС. В данном случае страхователем выступает физическое лицо. Программа страхования разрабатывается напрямую с учётом потребностей человека и его показателей состояния здоровья. В этом случае оплата полиса осуществляется за счёт человека.
- Коллективный договор ДМС. Здесь страхователем выступает юридическое лицо, обычно - работодатель.
ДМС делятся на три вида в зависимости от уровня программы :
- Базовая. Программа, включающая в себя обслуживание в государственных поликлиниках и больницах. В эту программу входят выезд скорой помощи и госпитализация, вызов терапевта на дом, приём узких специалистов амбулаторно, с проведением диагностических и лечебных манипуляций.
- Оптимальная. Эта программа позволяет получать обслуживание на тех же условиях, но в список медицинских организаций включены ещё и частные клиники. В неё входят базовые исследования (УЗИ и анализы), которые чаще всего не имеют ограничений по количеству.
- Полная (премиальная программа). Это расширенный пакет страхования. В данном случае страховая покрывает профилактические осмотры выбранными специалистами, диспансеризацию, дорогостоящие виды анализов.
У каждой страховой, помимо трёх основных видов ДМС, есть несколько несколько дополнительные услуги. К примеру, ДМС может покрывать беременность и роды, телемедицину, страхование спортсменов, полис ДМС для мигрантов или детей (в их первый год жизни), а также такие дополнительные услуги как онкологическая поддержка и страхование на случай укуса клеща.
Стандартный полис ДМС включает:
- Помощь на дому. Врач приедет по вызову, произведёт осмотр, назначит необходимый вид лечения.
- Поликлиническая помощь. Включает консультации специалистов, проведение лабораторных и инструментальных исследований, физиотерапевтических процедур, массаж. При этом клиент может выбрать медицинское учреждение или сеть клиник, где он хочет обслуживаться (из перечня предложенных страховщиком).
- Скорая медицинская помощь. Предоставляется коммерческими (а не государственными) бригадами, которые гарантируют быстрый приезд и имеют более современное оснащение.
- Экстренный стационар. Срочная госпитализация в больницу, пребывание в комфортной палате, осуществление лечения и хирургических вмешательств.
Стоимость полиса ДМС.
Стоимость зависит от выбранного, конкретного, страховщика и перечня услуг, которые покрывает полис. Также стоимость ДМС зависит от:
- Места проживания. Стоимость медицинских услуг в разных регионах и городах может отличаться;
- Пола и возраста страхуемого человека. Обычно страховки для женщин чуть-чуть дороже, чем для мужчин. Женщины чаще обращаются к врачам и пристальнее следят за своим здоровьем;
- Сферы деятельности. Если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса ДМС будет выше;
- Перечня клиник. Чем больше выбор учреждений и их статус, тем выше стоимость полиса.
Всегда дешевле всего обойдётся базовый пакет услуг. Туда входит, например, приём терапевта и врачей узких специализаций. Соответственно, чем больше набор услуг, тем выше стоимость полиса.
Как оформить ДМС. Полис можно оформить самостоятельно онлайн, например, на сайте страховой компании. Для этого нужно выбрать подходящую программу, сравнить опции страховки, страховые суммы, нажать на кнопку «Оформить» и заполнить анкету, в которой указать информацию о себе, выбрать риски и сумму страховой защиты. После этого можно оплатить полис онлайн, и страховка придёт на Вашу электронную почту.
Как использовать ДМС. Можно обратиться в «медицинский пульт» страховой компании — по телефону, в чате или электронной почте. Как правило, на вызовы отвечают люди с медицинским образованием, которые, исходя из жалоб клиента, подберут нужную клинику и специалистов. Также можно напрямую обратиться в выбранное учреждение и записаться на приём к врачу. При посещении клиники обязательно иметь при себе страховой полис и паспорт.
НДФЛ. Если вы плательщик НДФЛ, после покупки полиса ДМС можно оформить налоговый вычет и вернуть часть уплаченного налога. В 2024 году максимальная сумма возврата — 19 500 рублей.
Основные отличия обязательного медицинского страхования (ОМС) от добровольного медицинского страхования (ДМС):
- ОМС — это система мер социального страхования, которая гарантирует всем гражданам РФ доступ к базовым услугам медицинской помощи. Полис ОМС выдаётся каждому гражданину РФ бесплатно и действует бессрочно.
- ДМС — это система мер страхования, в которую гражданин вступает по собственному желанию. Приобретается отдельно, по желанию работодателя или самого человека. Полис ДМС всегда платный и имеет ограниченный срок действия (как правило, год).
- Полис ОМС покрывает все заболевания, а ДМС не покрывает хронические заболевания и болезни, возникшие до приобретения полиса.
- Финансирование. ОМС финансируется из федерального и регионального бюджетов, а также за счёт страховых взносов, а ДМС только за счёт оплаты от организаций и клиентов — физических лиц.
- География. Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, а действие ДМС зависит от условий полиса и может ограничиваться регионом проживания.
Образец полиса ДМС от Сбербанка - https://sberbankins.ru/upload/iblock/efa/kqoep5i96vwezuscou62q775vtrezn4a/Prilozhenie-1-Polis-onlayn-.pdf
Надеюсь эта статья была полезна и теперь вы лучше понимаете разницу между ОМС и ДМС.
Вся информация взята из просторов интернета и скомпонована с любовью.