Возможна ли психотерапия без общения с психотерапевтом? Если отвечать на этот вопрос односложно, то ответ – да, возможна. Но, как это всегда происходит, когда идет речь о психотерапии, есть нюансы. В этой небольшой статье рассматривается вопрос о том, почему психотерапия как практика представляет собой диалогический феномен и что собственно представляет собой метод, который все-таки позволяет достичь результата, который обычно может быть возможным при условии длительной работы в формате сложноорганизованной коммуникации, представляющей собой психотерапию.
На сегодняшний день в мире, в зависимости от того, кто и как считает, существует от тысячи до двух тысяч всевозможных школ (методов). И, как правило, за небольшим исключением, почти все они, и в первую очередь относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению, представляют собой формат работы, в которой ключевым инструментом является диалог, общение. Действительно, заходит ли речь о психоанализе, когнитивно-поведенческой терапии, трансперсональной терапии или о том же экзистенциально-гуманистическом направлении, в любом случае в соответствующем тому или иному направлению методу присутствует тот самый другой – то есть, человек, имеющий обязательную профессиональную подготовку, необходимые компетенции, опыт. О том, что именно играет решающую роль в эффективности терапии, мнения, как водится в середе психологов, разделяются, но имеющиеся на сегодняшний день результаты ряда проведенных исследований на эту тему показывают, что независимо от методологической принадлежности специалиста решающим фактором в эффективности терапии является сам психотерапевт как личность. Ответ на вопрос о том, какие именно качества личности делают психотерапию результативной, лежит в плоскости проблематики теории личности, через призму которой выдвигаются касающиеся данного вопроса гипотезы. Но, так или иначе, эксперименты показывают, что определяющие эффективность психотерапии факторы лежат за пределами естественно-научной парадигмы, хотя само используемое специалистом направление может быть вполне естественно-научным и «доказательным», каким обычно принято считать когнитивно-поведенческую терапию. Клиент не только может, но и практикует самостоятельную психотерапию, вне диалога, но, как правило, такие практики существуют в контексте психотерапевтического процесса и являются его частью, представляя собой обычно «домашние задания», которые психотерапевт может давать клиенту.
Если у большинства психотерапевтов спросить, как именно работает психотерапия, то ответом будет, скорее всего, немое недоумение, а в лучшем случае попытка невнятного описания процесса. Ничего удивительного в этом нет, ведь гораздо больше известно о том, что психотерапия действительно работает и дает результаты, чем о том, как именно она работает. Накопленный опыт, наблюдения и результаты исследований, таким образом, ставят вопрос о том, как же именно работает психотерапия и, шире, что представляет собой феномен диалога. Детальное исследование этих вопросов не относится к задаче данной статьи, однако стоит заметить, что обстоятельно эта проблема стала изучаться разными исследователями, как это нередко происходило в истории, в разных странах независимо друг от друга. Среди исследователей диалога как базового экзистенциального феномена выделяются Мартин Бубер, Ойген Розеншток-Хюсси и Михаил Бахтин. Если обобщенно описывать сделанные ими выводы, то они заключаются в том, что диалог – это не просто одна из разновидностей коммуникации или форма проведения досуга, а базовый принцип человеческого существования, не только отражающий это существование, но и представляющий собой самую его суть. Как говорил Юрий Лотман, все мы, по сути, живем для того, чтобы разговаривать друг с другом. Ещё дальше шёл Виктор Франкл, утверждая, что если бы люди были до конца честными с собой, то признались бы себе, что, когда мы думаем, то на самом деле разговариваем с Богом. Иначе говоря, природа, значение и возможности диалога оказываются значительно шире, чем это было принято считать до ХХ века, и, вероятно, само возникновение психотерапии послужило откликом на острую потребность современного человека быть в диалоге с другим, чтобы не потеряться посреди бесконечно ускоряющейся и усложняющейся жизни. Возможно, наиболее обстоятельно механизм диалога проработан у Михаила Бахтина, свидетельством чему может служить возникновение на базе разработанных Бахтиным идей самостоятельного психотерапевтического метода, который несёт название «диалогического метода».
Вернёмся к ответу на вопрос, возможна ли психотерапия вне непосредственного диалога с психотерапевтом. В действительности существует множество рекомендаций и даже специальной литературы, описывающих практики самостоятельной психотерапии, но эффективность их сомнительна и, если и может давать эффект, как, например, популярная литература по позитивной психологии, то эффект слабовыраженный и кратковременный. Однако существует по меньшей мере один метод, который изначально, как и большинство существующих подходов, применялся так же в формате диалога между пациентом и врачом, но, как показали дальнейшие события, самостоятельное применение метода пациентом без участия специалиста давало невероятные результаты даже в тех случаях, когда пациент на протяжении многих лет страдал психотическим расстройством. Собственно сам метод был создан для того, чтобы помочь выздоравливать людям, диагноз которых звучит как приговор – шизофрения. Чтобы не вызвать у читателя испуга или отторжения, по, в целом, понятным причинам, возникающим при упоминании слов «шизофрения» или «психиатрия», важно упомянуть о том, что, как отмечает выдающийся психолог Б.С. Братусь в своей книге «Аномалии личности», закономерности работы психики как при аномальном развитии, так и при нормальном, одинаковы, что означает возможность применения одних и тех же средств помощи людям, как находящимся в состоянии, которое принято называть «невроз» (то есть, состояние человека, испытывающего те или иные проблемы, вызванные травмирующим опытом), так и страдающим психотическими нарушениями.
Как в науке в психологии, пожалуй, в гораздо большей степени, чем в других науках, значима роль личности – личности учёного-психолога, практика-психотерапевта, преподавателя. Поэтому, прежде чем написать несколько слов о самом методе, который называется маскотерапия, необходимо немного рассказать о личности его создателя – Назлояне Гагике Микаеловиче, по крайней мере, так, как это возможно в рамках данной статьи. Задача полноценно описать портрет личности такого масштаба трудновыполнима. Пожалуй, лучше всего о нем могут сказать его коллеги, ученики, друзья и, конечно же, его многочисленные пациенты. Самым важным в его личности и работе всегда было отношение к своим пациентам и к людям в целом. И то, как проявлялось это отношение, по сути, и является иллюстрацией и ответом на поставленный выше вопрос, что именно представляет собой та переменная, которая дает результат в психотерапии. Этой переменной является искренний интерес к человеку, уважение, желание помочь и любовь – качества личности, которые отчасти могут даваться при рождении и в процессе воспитания, но обладание которыми возможно в первую очередь при упорной работе над собой как над человеком, для которого другой всегда является ценностью, а не вещью.
Гагик Микаелович Назлоян родился в 1947 г. в Ереване, получил в Москве образование психиатра, затем защитил кандидатскую диссертацию, работал в психиатрических клиниках в Подмосковье, в Москве и в Европе. Первое время своей практики он добросовестно и профессионально выполнял свою работу в качестве психиатра, однако стал замечать, что после приёма пациентов начинал испытывать перед ними чувство вины. С профессиональной точки зрения он всё делал качественно и в соответствии со всеми стандартами психиатрической практики – принимал пациента, вёл историю его болезни, выписывал необходимые препараты… Но не мог отделаться от мысли о том, что, выходя и его кабинета, пациент по-прежнему оставался один на один со своей болезнью, выхода из которой не было видно, поскольку классическая психиатрия, несмотря на богатство и разнообразие накопленных клинических описаний, как не могла, так и не может до сих пор вылечить человека с диагнозом «шизофрения». История создания Назлояном его революционного метода помимо всего прочего любопытна тем, как важно любому человеку прислушиваться к своим чувствам, которые могут подсказать ему гораздо больше, чем может показаться на первый взгляд. И то, что глубокое чувство вины перед своими пациентами побудило его искать средство, которое реально помогло бы им, является уроком о том, насколько важно прислушиваться к себе. Можно предположить, что если Назлоян делился своими переживаниями с коллегами, то наверняка слышал от них, что он все делает правильно и ему не за что винить себя, что надо принять всё как есть и продолжать спокойно работать.
После череды полусовпадений-полуслучайностей, когда в руках у Назлояна оказывался пластилин, и он замечал в себе изменение в своём отношении к человеку, изображение которого он лепил, и, соответственно, изменения в отношениях с этим человеком, он решает попробовать использовать создание скульптурного портрета в работе с пациентами, что в 1990 г. приводит к открытию им Центра маскотерапии в Москве. И когда – это самое важное в контексте темы статьи, – после открытия центра в региональных СМИ стали появляться публикации о центре и самом методе, нередко люди, которые имели диагноз «шизофрения», брали пластилин, создавали свой портрет и выздоравливали, после чего некоторые из них сами лечили людей с таким же диагнозом через создание скульптурного портрета.
Созданный изначально метод маскотерапии применялся в рамках взаимодействия пациента со специалистом, в ходе которого одновременно с созданием портрета пациента происходил диалог, являвшийся важной частью процесса. Но оказалось, что при самостоятельном создании своего портрета без участия специалиста пациент не просто улучшал свое состояние, но и полностью вылечивал себя от болезни. Возможно, эффективность самостоятельного применения метода не вызывала бы большого удивления, если бы речь шла о неврозе или о пограничном расстройстве, но пациент вылечивал себя от шизофрении, что открывает перспективы использования методики в работе с нарушениями, не относящимися к психотическим.
При том, что в действии механизма диалога многое ещё предстоит исследовать и понять, существующие на сегодняшний день концепции дают приблизительное понимание этого механизма. Так или иначе, теория и практика показывают, что возможности диалога для достижения терапевтического эффекта не только широки, но и сам диалог является неотъемлемой и базовой составляющей психотерапии. Таким образом, возникает вопрос о том, как именно достигается эффект в маскотерапии, когда пациент работает самостоятельно, без специалиста. Иначе говоря, что играет решающую роль в психотерапии без диалога. Строго говоря, диалог в маскотерапии тоже присутствует, но здесь речь идёт о глубоком диалоге с собой, который становится возможным благодаря созданию скульптурного портрета.
Для понимания механизма действия маскотерапии как метода необходимо обратиться к его описанию самим Г.М. Назлояном. Дело во многом заключается в особом видении проблемного состояния человека с психотическим нарушением, принципиально отличающемся от оптики классической психиатрии. При том, что на протяжении работы в созданном им методе Назлоян продолжал применять средства из классической психиатрии, ему удалось понять главное, что, в итоге, сделало возможным исцеление пациентов с шизофрений: при всём разнообразии клинических проявлений того, что объединяется в термине «шизофрения», в каждом из его пациентов общим и главным было одно – переживание человеком чувства одиночества. Центральным местом в его деятельности становятся не симптомы и работа с ними, а то, что скрывается за ними и что определяет терапевтическую мишень – одиночество.
Гениальная интуиция Назлояна позволила ему увидеть, что психологически базовые культурные установки имеют гораздо большее значение и, следовательно, влияние на каждого из нас, чем принято считать. Одной из таких установок является значимость для современного человека внешности и, в первую очередь лица как средоточия внешности. Если посмотреть на внешность как феномен и отношение к нему через призму культурно-исторического подхода, то несложно заметить, что для современного человека внешность имеет гораздо большее значение, чем, например, для человека середины ХХ века. И в этом смысле Назлоян далеко опередил своё время, поскольку в 1990 г., на момент открытия им центра маскотерапии, еще не существовало инстаграм*а и других соцсетей, не было такого бурного развития индустрии изменения внешности путем хирургического вмешательства, а производство косметических средств не было таким масштабным, как сегодня. То, что человек предъявляет окружающим, стало неизмеримо важнее, чем то, кем он является на самом деле. Потребность «быть в тренде», чувствовать себя частью общего, табуированность темы одиночества (так же, как и темы смерти), порождают, в свою очередь, массу разнообразных неврозов и стремления переделать себя любой ценой, лишь бы не испытывать одиночества. Оболочка стала важнее содержания или, как писал Эрих Фромм, стремление иметь стало доминировать над стремлением быть. Несложно представить, в какой степени такая парадигма влияет на восприятие человеком себя и своего места в обществе. Поскольку патогенез шизофрении сопровождается странностями в поведении человека, непосредственно сталкивающиеся с этим знакомые и родственники человека испытывают страх и стараются дистанцироваться от него. Душевная боль, которую при этом испытывает сам человек со странностями, заставляет его всё больше отчуждаться от людей и внешнего мира, а затем, не в силах выдержать эти переживания, в результате отчуждаться и от самого себя, всё больше утрачивая контакт собой.
Именно создание скульптурного портрета позволяет находящемуся в болезненном состоянии человеку выбраться из темницы тотального одиночества, поскольку при создании портрета используется не только и даже не столько социально-культурная, но и онтологическая составляющая облика человека. По мнению Г.М. Назлояна через прикосновение, через воссоздание, реконструкцию копии лица, которую являет собой скульптурный портрет, человек символически прикасается к границе между внутренним и внешним миром, которой является наше лицо и, таким образом, обретает как внутреннюю интеграцию, так и связь с внешним миром.
Разумеется, Г.М. Назлоян не был первым, кто осмыслил переживание человеком одиночества не только как экзистенциальную проблему, но и психологическую, достаточно вспомнить психоаналитика Фриду Фромм-Райхман, которая также относила переживание одиночества к причинам невроза. Нередко с имеющими психотический диагноз пациентами работают и обычные психотерапевты, среди которых отдельно можно отметить психолога из Гамбурага Кристель Манске, применяющую в своей работе концепцию кризисов, разработанную Л.С. Выготским, но такая работа всегда требует колоссальных усилий и терпения и за всё время своей практики психотерапевт способен помочь максимум двум-трём пациентам с диагнозом «шизофрения».
Сегодня метод маскотерапии успешно применяют ученики Г.М. Назлояна в своей работе с обычными клиентами и людьми с проблемами различных зависимостей. Так же, как другие существующие методы, ядром которых является эффект использования средств искусства для терапевтических целей, такие как драматерапия, арт-терапия, танцевальная терапия, маскотерапия показала свою эффективность в том числе в тех областях, в которых другие методы бессильны. Диалог в психотерапии по-прежнему остаётся и будет оставаться основным инструментом работы, но маскотерапия в силу своей гибкости, эффективности и доступности может быть использована любым человеком как дополнение к психотерапии, так и в качестве самотерапии.