Перистальтика является основной функцией гладкой мускулатуры небеременной матки. На протяжении всего менструального цикла волнообразная активность способствует выделению менструаций, миграции сперматозоидов из шейки матки к дистальному концу труб, транспортировке яйцеклеток/эмбрионов в полость матки после овуляции/оплодотворения и размещению эмбриона в полости матки во время имплантации. Сокращения от шейки матки ко дну преобладают во время фолликулярной и лютеиновой фаз, тогда как волны от дна к шейке матки становятся преобладающими во время менструации. На активность и характер перистальтики матки влияют циклические гормональные колебания на протяжении всего менструального цикла.
Отмечено, что измененная перистальтика может играть определенную роль в развитии и симптомах, связанных с репродуктивными заболеваниями, в особенности с эндометриозом и аденомиозом. Количественная оценка показателей сократительной способности матки, включая частоту, амплитуду, скорость и координацию сокращений, предлагает потенциально новый инструмент для объяснения менструальных болей и бесплодия, связанных с эндометриозом и аденомиозом.
Измененная сократительная способность матки, вероятно, служит механическим фактором в развитии эндометриоза, способствуя транстубальному выходу ткани эндометрия во время менструации. Ретроградная менструация в сочетании с пролиферативным потенциалом клеток эндометрия и реакцией брюшины приводит к установке внематочных имплантатов. Гиперперистальтика или другие аномальные сокращения могут нарушать границу раздела эндометрия и вызывать пролиферацию базального слоя эндометрия в дефекты миометриальной стенки, что приведет к аденомиозу.
Целью данного мета-анализа было обобщение фактических данных о показателях сократительной способности матки в разные фазы менструального цикла у женщин с эндометриозом и аденомиозом, чтобы изучить потенциальный вклад сократительной способности матки в эти состояния.
Данные представлены в: Salmeri N, Di Stefano G, Viganò P, Stratton P, Somigliana E, Vercellini P. Functional determinants of uterine contractility in endometriosis and adenomyosis: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2024 Dec;122(6):1063-1078. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.07.026. Epub 2024 Jul 25. PMID: 39067674; PMCID: PMC11624067.
Критерии включения были определены с учетом популяции, исследуемого состояния, метода сравнения, исхода и типа исследования. В него были включены женщины в пременопаузе с эндометриозом и/или аденомиозом. Для включения в исследование были приняты следующие данные: хирургическая визуализация и гистологическое подтверждение заболевания; трансвагинальное ультразвуковое исследование; и/или магнитно-резонансная томография для диагностики эндометриоза яичников (эндометриомы), глубоких поражений эндометрия или аденомиоза. Исследованным состоянием была количественная оценка сократительной способности матки во всех фазах менструального цикла. Для сравнения использовались женщины в пременопаузе без эндометриоза и/или аденомиоза.
В целом, девять исследований соответствовали критериям включения; большинство из них были исследованиями, в которых оценивали женщин с эндометриозом. У этих женщин наблюдался повышенный риск ретроградных сокращений матки во время менструации по сравнению с таковым в контрольной группе. В исследованиях также сообщалось о более высоких амплитудах сокращений у женщин с эндометриозом или аденомиозом во всех фазах менструального цикла. Но из-за недостатка данных, особенно по аденомиозу, достоверность доказательств была оценена как низкая для большинства сравнений.
В ходе этого мета-анализа было обнаружено, что во время менструации у женщин с эндометриозом наблюдался не только ретроградный характер, но и более высокая частота сокращений, чем у женщин контрольной группы. Кроме того, последовательно описывались более высокие амплитуды сокращений, хотя различные методы измерения не позволили провести мета - анализ этого результата. В самом последнем исследовании, в котором использовались электрофизиологические записи и передовые вычислительные методы для получения последовательностей активации потенциала матки, были описаны более длительные, амплитудные и мощные перистальтические волны с ретроградным направлением во время менструации у женщин с эндометриозом. Более высокая амплитуда сокращений матки была отмечена в исследовании, в котором оценивались женщины с аденомиозом, при этом выявилась сильная связь между увеличением амплитуды сокращений и более высокими показателями боли при дисменорее. Действительно, считается, что схваткообразная боль при дисменорее возникает в результате сочетания гиперактивности миометрия, которая увеличивает давление в матке, гемодинамической дисфункции и высвобождения воспалительных цитокинов, о чем свидетельствуют направленность изменений сигнала миометрия и их временная зависимость от возникновения боли при МРТ-исследованиях.
В периовуляторной фазе исследование, в котором оценивались женщины с аденомиозом, сообщило о более высокой распространенности встречных волн, определяемых как конфликтующие волны, исходящие одновременно от дна и шейки матки и сходящиеся посередине. Другое исследование показало значительно более высокие амплитуды, более низкие скорости и сниженную координацию сокращений у женщин с аденомиозом по сравнению с контрольной группой. Исследование in vitro, не включенное в этот мета-анализ, также выявило более высокую амплитуду сокращений матки при аденомиозе с использованием гладкомышечных клеток, взятых из образцов после гистерэктомии.
Хотя характеристики и специфическая роль изменения сократительной способности матки в периовуляторную фазу до конца не изучены, это может способствовать структурным и функциональным изменениям миометрия, связанным с симптомами заболевания и морфологическими изменениями в миометрии, приводящими к аденомиозу. В периовуляторной фазе у женщин с эндометриозом в одном исследовании частота сокращений была ниже, чем в контрольной группе, в то время как в двух других исследованиях сообщалось о более высокой частоте и усиленной перистальтической активности. Несмотря на эти противоречивые данные, можно сделать вывод о том, что аномальная сократительная способность матки в периовуляторную фазу может играть определенную роль в бесплодии, связанном с эндометриозом. Выявлено, что у женщин с «хаотичной» перистальтической активностью матки, наблюдаемой при эндометриозе, механизм направленного быстрого переноса сперматозоидов нарушен. Таким образом, ухудшение сократительной способности матки может существенно повлиять на транспорт сперматозоидов и оплодотворение, способствуя бесплодию у женщин с эндометриозом; однако существующие ограничения в исследованиях in vivo не позволяют сделать окончательные выводы.
В лютеиновой фазе была последовательно обнаружена более высокая частота сокращений у женщин с эндометриозом и высокая амплитуда сокращений у женщин с эндометриозом или аденомиозом, это говорит о том, что сокращения матки или дисперистальтика может мешать имплантации эмбриона и способствовать бесплодию. Данные, полученные на основе моделей вспомогательных репродуктивных технологий, подтверждают эту гипотезу. Действительно, продемонстрировано, что лечение атозибаном, комбинированным антагонистом окситоцина/вазопрессина с мощным токолитическим действием, перед переносом эмбрионов у женщин с эндометриозом увеличивало частоту имплантаций при переносе и клиническую частоту наступления беременности за цикл по сравнению с таковыми у женщин, не получавших лечения. Хотя Кокрейновский обзор показывает, что сохраняется неопределенность в отношении того, улучшает ли внутривенное введение атозибана исходы беременности в целом у женщин, проходящих вспомогательные репродуктивные технологии, независимое исследование, специально посвященное эндометриозу, показало, что другие спазмолитики гладкой мускулатуры, вводимые перед переносом эмбрионов, улучшают частоту имплантации. Этот «стимулирующий матку» эффект токолитических препаратов при эндометриозе позволяет предположить, что изменение сократительной способности матки во время лютеиновой фазы является критическим фактором, определяющим нарушение имплантации у женщин с этим заболеванием. Даже при установлении беременности структурные и функциональные изменения в зоне соединения, наряду с нарушением перистальтики матки, могут привести к аномальной плацентации и акушерским осложнениям. «Раздражительность» матки была определена как решающий механический фактор неблагоприятных исходов беременности, в частности предлежания плаценты и преждевременных родов, которые были значительно более распространены у женщин с эндометриозом и аденомиозом, чем в контрольной группе.
Таким образом, примерно в девять раз увеличенный риск развития ретроградного паттерна во время менструации при эндометриозе подтверждает потенциальную роль ретроградной менструации в ее этиопатогенезе. Аномальная сократительная способность матки, вероятно, не ограничивающаяся менструальной фазой, может быть механическим фактором, способствующим развитию эндометриоза и связанных с ним симптомов, включая менструальную боль и бесплодие, с ограниченными, в основном согласующимися признаками аденомиоза.
Отсутствие стандартизированных методов оценки перистальтики и недостаточные знания основ физиологии матки и менструального цикла значительно затрудняют понимание роли динамики сокращения матки на протяжении всего менструального цикла. Этот пробел в знаниях ограничивает прогресс в изучении того, как схватки влияют на симптомы или развитие нарушений, связанных с менструацией, в частности эндометриоза и аденомиоза.
Учитывая крайне ограниченные данные, особенно в отношении аденомиоза, стоит выступать за системный инженерный подход к исследованию динамики матки при этих заболеваниях. Исследования in vitro позволяют всесторонне оценить физиологические компоненты сократительной способности матки, включая сократительный аппарат, регуляцию его чувствительности и электрофизиологию миоцитов (взаимодействие возбуждения и сокращения).
В качестве общего принципа следует изучать динамику матки на всех фазах менструального цикла в зависимости от физиологических гормональных колебаний, гормонального лечения, а также истории беременности и фертильности. Комплексная оценка динамики состояния матки с учетом роли эндометрия и прогестерона во время менструации может значительно улучшить понимание патогенеза и связанных с ним симптомов эндометриоза и аденомиоза.
#эндометриоз_япп