Все о ПГТ. Четко и по делу.

ПГТ- преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов ДО переноса. Производится анализ небольшого количества клеток трофэктодермы эмбриона, из которой в дальнейшем разовьется наружный эпителиальный слой плаценты.

Основным аналитическим методом, используемым в ПГТ, в настоящее время является секвенирование следующего поколения (NGS).

Различают следующие виды ПГТ:

1) ПГТ-М (ПГТ на моногенные заболевания)

• Для пар, несущих вариации одного гена, приводящие к аутосомно-доминантному, рецессивному или Х- сцепленному заболеванию и в случае HLA-типирования
• Необходимо знать молекулярную основу семейного заболевания
• После сбора образцов ДНК у пары и имеющихся родственников разрабатывается и валидируется индивидуальный тест, чтобы убедиться в возможности прямого тестирования конкретного патогенного варианта и информативности полиморфных маркеров
• После уже осуществляется программа ВРТ + ПГТ-М эмбрионов

2) ПГТ-SR (ПГТ на хромосомные структурные перестройки)

• один или оба партнера в паре имеют структурные отклонения, затрагивающие одну или несколько хромосом (в основном транслокации, а также инверсии, делеции и дупликации).
• Необходимо лабораторное заключение, описывающее размер и точки разрыва перестройки.
• В отдельных случаях также требует индивидуальная доклиническая подготовка, как и при ПГТ-М
• Эмбрионы одновременно исследуются на наличие de novo геномных дисбалансов

3) ПГТ-А (ПГТ на анеуплоидии)

• анализируется весь набор хромосом для исследования числовых изменений de novo в целых хромосомах (анеуплоидии) или частичного дисбаланса
• Он направлен на выявление эуплоидных эмбрионов, т.е. с наиболее высокими имплантации и вынашивания беременности
• Основными показаниями к проведению ПГТ-А являются поздний репродуктивный возраст матери (≥ 35 лет), диагноз привычный выкидыш, повторные неудачи имплантации и хромосомный мозаицизм у одного или обоих членов пары.
• ПГТ-А также рекомендуется для эмбрионов с показаниями к ПГТ-М, независимо от риска, связанного с возрастом матери, чтобы оценить состояние их здоровья и максимизировать вероятность наступления полноценной беременности.

ПГТ - это генетический тест с высокой специфичностью (т.е. низкой частотой ложноположительных результатов,< 5%) и чувствительностью (низкой частотой ложноотрицательных результатов,< 1%).

Однако вероятность ошибки исследования, пусть и минимальная, существует и она значимо возрастает, когда речь идет о мозаичном эмбрионе (авторы приводят статистику 4-5% вероятность мозаицизма эмбриона на стадии бластоцисты).

Таким образом, после переноса эмбриона с ПГТ диагностикой помимо стандартных УЗИ-скринингов МОЖНО ДОПОЛНИТЕЛЬНО провести неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) или инвазивное пренатальное исследование (исследовать ворсины хориона (9-11 нед беременности), околоплодную жидкость (15-17), ткань пуповины (18-22)), чтобы точно удостовериться, что с плодом все в порядке.

Разберем каждый вариант отдельно (т.к. оценка остаточного риска после ПГТ сильно зависит от типа проведенной ПГТ, используемой методики анализа и выявленной патологии)

Пренатальное наблюдение после ПГТ-М

• Если ожидаемая чувствительность или точность исследования по каким-либо причинам оказались ниже стандартной, необходимо оценить остаточный риск и проинформировать пару о возможности подтверждения результата ПГТ-М с помощью инвазивной пренатальной диагностики. При необходимости следует запланировать целевое ультразвуковое наблюдение.
• В целом, как описано в литературе, когда ПГТ значительно снижает остаточный риск (≤ 1%), процент пар, предпочитающих инвазивную пренатальную диагностику в качестве диагностического подтверждения, невелик (около 10%).
• Если пара решает провести инвазивное подтверждающее исследование, можно рассмотреть возможность взятия образца ворсинок хориона, поскольку патогенный вариант передается мейотически и, следовательно, должен быть однородно представлен во всех фетальных и экстрафетальных тканях.
• Если ПГТ-М не сочеталась с ПГТ-А, последующее ведение рекомендуется с учетом соответствующих возрастных рисков.

Рис. 1 Пренатальное наблюдение после ПГТ-М.

Пренатальное наблюдение после ПГТ-СР

• Если ПГТ-СР проводится у пары со структурной аномалией, включающей импринтированные хромосомы (6, 7, 11, 14, 15, 20), необходимо убедиться, что техника, использованная при ПГТ, позволила исключить возможную однородительскую дисомию (UPD).
• Если это не так, важно обсудить с супружеской парой остаточный риск UPD для конкретной хромосомы (обычно не превышающий 1%) и его потенциальные клинические последствия, предлагая проведение инвазивной пренатальной диагностики путем взятия проб ворсин хориона (CVS) или амниоцентеза.
• Если PGT-SR был проведен с помощью FISH методики рекомендуется наблюдение за беременностью на основе ассоциированных с возрастом матери рисков.

Рис. 2 Пренатальное наблюдение после ПГТ-СР.

Пренатальное наблюдение после ПГТ-А

• Обычно рекомендуется стандартное наблюдение за беременностью, в том числе и для женщин позднего репродуктивного возраста.
• Взвесив остаточные риски, если родители решаются на инвазивное тестирование, то рекомендуется проведение амниоцентеза, поскольку при этом анализируются фетальные клетки, что сводит к минимуму риск выявления анеуплоидии/анеусомии de novo, локализованной в экстраэмбриональных тканях.
• !!!!!!!НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО доверять данным 1 скрининга (риск, связанный с возрастом матери, снижается после ПГТ-А) и НИПТ-тестированию (циркулирующая бесклеточная фетальная ДНК имеет то же эмбриологическое происхождение, что и ткани, исследуемые при ПГТ-А)!!!!!!
• Наконец, важно проинформировать супружескую пару о том, что все еще существует остаточный риск патогенных семейных вариаций числа копий* (CNV) с размером ниже предела разрешения платформы. Их частота 1/100-200 в общей акушерской популяции и они несут значительное бремя перинатальной заболеваемости и смертности.

*то есть существуют патологии генетические, но кол-во их копий слишком мало, чтобы тест их «увидел»

Рис. 3 Пренатальное наблюдение после ПГТ-А.

Пренатальное наблюдение после переноса мозаичного эмбриона в ПГТ-А

• Эмбрионы с предполагаемым мозаицизмом по данным ПГТ-А имеют вероятность наступления полноценной беременности и акушерские/неонатальные риски, сопоставимые с эуплоидными эмбрионами.
• Такие эмбрионы могут/должны считаться пригодными для переноса в циклах ЭКО, хотя следует отметить, что вопрос о риске врожденных аномалий и возможных долгосрочных последствиях все еще остается нерешенным.
• В Европейских рекомендациях предлагается использовать порог ниже или выше 50% для определения степени мозаицизма - низкой или высокой степени соответственно.

Краткое изложение рекомендаций Европейского общества репродукции человека (ESHRE) на счет мозаицизма:

• Обнаружение предполагаемого хромосомного мозаицизма в нескольких клетках биоптата может не отражать состав всего эмбриона и не предсказывать его жизнеспособность.
• Лаборатории, проводящие ПГТ, могут решить, сообщать или нет о выявлении предполагаемого мозаицизма в окончательном заключении ПГТ-А.
• Из-за высокой диагностической неточности и неопределенности мозаицизма на образцах всего нескольких клеток невозможно приписать диагностическую ценность обнаружению эмбрионального мозаицизма.
• НЕЛЬЗЯ рассматривать эмбрион с очевидным низкоуровневым мозаицизмом после ПГТ-А как анеуплоидный.
• Не рекомендуется проводить новый цикл ЭКО, если у пары все еще есть эмбрионы с предполагаемым низкоуровневым мозаицизмом, доступные для переноса,
• Не рекомендуется отбраковывать эмбрионы с заранее установленной низкой степенью мозаицизма.
• Не рекомендуется проводить повторную биопсию эмбрионов с низкой степенью предполагаемого мозаицизма для подтверждения их хромосомного статуса.
• Если был перенесен предположительно мозаичный эмбрион с анеуплоидиями или сегментарным мозаицизмом, включающими импринтированные хромосомы 6, 7, 11, 14, 15 и 20, необходимо объединить анализ кариотипа плода с исключением UPD.

По этим причинам, согласно Европейским рекомендациям, перенос эмбриона с предполагаемым низкоуровневым мозаицизмом не связан с повышенным риском негативных клинических исходов по сравнению с беременностями, полученными при переносе эуплоидных эмбрионов, и поэтому НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для рекомендации инвазивной пренатальной диагностики.

В случае переноса эмбрионов с предполагаемым мозаицизмом высокой степени - РЕКОМЕНДОВАНО генетическое консультирование и проведение инвазивной пренатальной диагностики.

Если во время ПГТ-А выявлена сегментарная анеуплоидия , то необходимо объяснить супружеской паре:

• Сегментарные анеуплоидии встречаются в 5-6% случаев и в основном имеют митотическое происхождение и не связаны с возрастом материи;
• Вероятность подтверждения/сохранения сегментарной анеуплоидии в образцах плода крайне редка
• В случае подтверждения дисбаланса прогнозирование его патогенности и последующего влияния на фенотип плода может быть затруднено, особенно если дисбаланс представляет собой дупликацию, для которой один только размер не является надежным прогностическим фактором;
• что частичная диспропорция плода, особенно если она мозаичная, может не давать заметных ультразвуковых признаков и изменений даже на больших сроках беременности
• В случае наступления клинической беременности после перенесенной мозаичной сегментарной анеусомии РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести инвазивную пренатальную диагностику, включающую ХМА и адекватный ультразвуковой мониторинг плода