В настоящее время ведущее значение в выявлении абдоминальной патологии принадлежит компьютерной томографии, во многих случаях превосходящей ультразвуковое исследование по чувствительности и специфичности. Однако, это исследование связано с применением ионизирующего излучения, затратно по времени и финансовой составляющей, и подразумевает достаточно стабильное состояние организма пациента, позволяющее потратить определенное время на исследование без риска развития неконтролируемого ухудшения состояния пациента.
Ультразвуковое исследование, в свою очередь, достаточно информативно для выявления многих неотложных состояний, безопасно, недорого, выполняется в сжатые сроки, не требует введения контрастных препаратов и может быть проведено у постели больного под полным контролем лечащего врача, в том числе, повторно через необходимые промежутки времени, в случае необходимости.
Свободная жидкость в брюшной полости - явление неспецифическое, и может наблюдаться при различных патологических состояниях, но нередко является признаком неотложной патологии, и потому, выявление жидкости является важной задачей, требующей от врача-диагноста навыков проведения соответствующего исследования. Поскольку появление свободной жидкости в брюшной полости может быть следствием большого количества разных патологических состояний, заключение о возможном её генезе делается на основании данных анамнеза и результатов исследования других органов и систем.
Рис. 01. Наиболее частые возможные причины появления свободной жидкости в брюшной полости.
Выполняя ультразвуковое исследование с целью поиска и оценки свободной жидкости, врач должен, во-первых, хорошо знать ультразвуковую семиотику, понимать анатомо-физиологические пути распространения и места накопления свободной жидкости и соблюдать методику исследования, то есть, определенную последовательность действий, направленную на поиск нужной симптоматики. Иначе говоря, врач должен точно знать ответы на три вопроса: Что искать? Где искать? Как искать?
Многими авторами указывается, что ультразвуковой метод является наиболее информативным для выявления свободной жидкости в брюшной полости. Для выявления свободной жидкости чувствительность ультразвукового метода составляет от 69 до 90% а специфичность до 90-100% (Tiling T.1990, Kimura A.1991 и др.).
Основные ультразвуковые признаки свободной жидкости следующие:
1. Жидкость, в большинстве случаев, определяется как анэхогенная среда между анатомическими структурами
2. Дистальное псевдоусиление сигнала позади жидкости
3. Изменение толщины слоя жидкости при надавливании датчиком, глубоком дыхании и при перемене положения тела
Дополнительно возможно наличие включений в виде смещающейся взвеси, нитей, хлопьев, сгустков, а также выявление не фоне жидкости смещающихся плотных структур (петли кишечника, сальник).
Врач ультразвуковой диагностики, выявляя свободную жидкость, в ряде случаев может предположить ее генез по некоторым определяющимся включениям:
Следует учитывать, что ультразвуковое исследование не позволяет ДОСТОВЕРНО определить характер жидкости (гной, кровь, воспалительный экссудат, асцитическая жидкость и т.д.)
Чаще всего свободная жидкость определяется как анэхогенная среда
Видео. 03. Скопление свободной жидкости в брюшной полости у пациента с циррозом печени и портальной гипертензией.
В ряде случаев, артефакт реверберации может симулировать неоднородность жидкости и наличие взвеси. Основное отличие - смещение взвеси при динамической компрессии датчиком и перемене положения тела.
В следующем наблюдении определяется скопление свободной жидкости по внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Видео 05. Скопление свободной жидкости в брюшной полости.
На следующем видео-фрагменте определяется значительное количество свободной жидкости с мелкодисперсной эхогенной смещающейся взвесью. Точно определить генез этой взвеси не всегда возможно; нередко так могут выглядеть мелкие частицы фибрина.
Видео 06. Скопление свободной жидкости в брюшной полости. Жидкость с мелкодисперсной смещающейся взвесью.
На следующем примере можно видеть густую жидкость. Как правило, так выглядит гной при перитоните. Жидкость выглядит не анэхогенной, а гипоэхогенной, неоднородной с включениями сгустков. Выявляющееся смещение обусловлено передаточной пульсацией от расположенных рядом крупных сосудов.
Видео 07. Свободная жидкость в брюшной полости при гнойном перитоните.
Фибрин довольно часто присутствует в свободной жидкости. Наиболее типичной картиной являются включения в виде нитей, при большом количестве которых картина начинает напоминать спутавшуюся пыльную паутину.
В следующем примере у пациента с фибринозным асцитом отчетливо выявляется сгусток нитей фибрина, смещающихся вследствие передаточной пульсации.
Видео 12. Фибринозный асцит
Иногда нити фибрина могут быть единичными на фоне анэхогенной жидкости.
Видео 13. Единичные нити фибрина на фоне жидкости
При значительном количестве жидкости в брюшной полости отчетливо визуализируются "плавающие" петли тонкой кишки, которые легко отличить по явно видимой перистальтике и нередко визуализирующимся складкам слизистой оболочки (Керкринговы складки).
Видео 16. Петли тонкой кишки на фоне жидкости.
Видео 17. Петли тонкой кишки на фоне жидкости.
Ультразвуковая картина может несколько различаться, в зависимости от количества и характера кишечного содержимого.
Видео 19. Петли тонкой кишки с густым содержимым на фоне свободной жидкости. Перистальтика не прослеживается.
Видео 21. Петли тонкой кишки на фоне свободной жидкости. Отмечается умеренная перистальтика.
Толстая кишка отличается отчетливой картиной гаустр и почти полным отсутствием видимой перистальтики.
В следующем наблюдении на фоне жидкости визуализируются не только "плавающие" петли тонкой кишки, но и большой сальник, располагающийся кпереди от кишечника в виде протяженной гиперэхогенной тканевой структуры.
Видео 24. Петли тонкой кишки и большой сальник на фоне жидкости
Следующий важный вопрос, с которым сталкивается врач ультразвуковой диагностики - где искать свободную жидкость. Разумеется, при большом ее количестве она будет располагаться во всех отделах живота, но при умеренном и малом количестве есть определенные зоны, где жидкость определяется в первую очередь.
При ультразвуковом исследовании для поиска свободной жидкости врач придерживается принципов FAST-протокола: FAST - Focused Assessmentwith Sonography for Trauma - "целенаправленное ультразвуковое исследование при травме", хотя, жидкость в брюшной полости может быть следствием различных причин, а не только травмы живота.
Рис. 25. Руководство по FAST-протоколу. Emergency ultrasound O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas
Emergency ultrasonography for trauma. Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Mizdah General Hospital, Libya 2011 http://sonomir.wordpress.com/
Термин FAST был принят в 1997 году на International Consensus Conference. Изначально протокол включал только поиск свободной жидкости в брюшной полости, немного позже был включен поиск жидкости в перикардиальной и плевральной полостях и в последнее время добавился поиск пневмоторакса (Еxtended FAST – расширенный FAST). Также некоторые специалисты включают в FAST протокол поиск интраперитонеального воздуха.
Следует отметить, что английский акроним "FAST" соответствует слову "быстрый", что совершенно логично, поскольку подобное исследование подразумевает быстрое получение диагностически значимой информации.
Согласно FAST-протоколу, поиск свободной жидкости осуществляется в строго определенных местах брюшной полости. Выбор мест лоцирования жидкости продиктован действием силы гравитации – наиболее отлогие места брюшной полости при положении пациента лежа на спине (ПОДЧЕРКНУТЬ).
Рис. 26. Области лоцирования для поиска свободной жидкости, согласно FAST протоколу. ©Emergency ultrasound O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas Emergency ultrasonography for trauma. Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Mizdah General Hospital, Libya 2011 http://sonomir.wordpress.com/
1.Правое подреберье – карман Морисона, подпеченочное пространство, печеночно-диафрагмальное пространство
2.Правый фланг – правый боковой канал вдоль восходящего отдела толстой кишки
3.Левое подреберье – спленоренальное пространство, диафрагмально-селезеночное пространство
4.Левый фланг – левый боковой канал вдоль нисходящего отдела толстой кишки
5.Гипогастрий – поиск в малом тазу
6.Дополнительно: поиск жидкости в межкишечных пространствах – любое расположение датчика
Области наиболее типичного расположения жидкости указаны красным цветом на схемах:
Рис. 27. Области наиболее частого расположения свободной жидкости. Изображение адаптировано из: © Банц, В.М., Батт, М.У., Циммерманн, Х. и др. Свободная абдоминальная жидкость без явного повреждения солидных органов при компьютерной томографии: актуальная проблема или просто чрезмерная диагностика?. J Trauma Manage Outcomes 3, 10 (2009). https://doi.org/10.1186/1752-2897-3-10
•Карман Морисона – гепаторенальное пространство
•Диафрагмально-печеночное пространство
•Спленоренальное пространство (спленоренальный карман)
•Диафрагмально-селезеночное пространство
•Боковые каналы вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки
•Дугласово пространство (у женщин)
•Пузырно-прямокишечное пространство (у мужчин)
Ниже представлено ультразвуковое изображение структур правого подреберья (печень, диафрагма, правая почка). Зона кармана Морисона и диафрагмально-печеночного пространства выделены красным. Положение датчика указано на схеме.
Видео 29. Сканирование в правом подреберье. Зона кармана Морисона и диафрагмально-печеночного пространства. Продольное сканирование Датчик располагается продольно по переднеаксиллярной или среднеаксиллярной линии
Эта же область может быть изучена и в поперечной плоскости - при развороте датчика и небольшом наклоне луча в подреберную область. Зона кармана Морисона отмечена красным. Диафрагмально-печеночное пространство при поперечном сканировании, как правило, не изучается так как определяется неотчетливо.
Видео 31. Сканирование в правом подреберье. Зона кармана Морисона. Поперечное сканирование. Датчик располагается поперечно по переднеаксиллярной или среднеаксиллярной линии
Как правило, изучив правую подреберную область, врач переходит к исследованию правого фланга. Поиск жидкости во флангах проводится обычно вдоль передней и латеральной поверхности ободочной кишки - между контуром кишки и внутренней поверхности брюшной стенки. Ультразвуковая картина при лоцировании во флангах очень сходна, поэтому иллюстрирую одним изображением - в данном случае, в правом фланге. Кишка дифференцируется по характерному ее неровному краю, обусловленному формой гаустр. Зона выявления жидкости отмечена красным.
Видео 33. Продольное сканирование в правом фланге. Обратите внимание на положение датчика - по заднеаксиллярной линии, так как жидкость под действием силы гравитации смещается кзади. При большом количестве жидкости она будет определяться и кпереди от кишки.
Далее, зона левого подреберья. Лоцирование спленоренального кармана и диафрагмально-селезеночного пространства. Пациента поворачивать не нужно! Пациент лежит на спине.
Рис. 34. Сканирование в левом подреберье. Зона спленоренального пространства и диафрагмально-селезеночного пространства отмечены красным.
Видео 35. Сканирование в левом подреберье. Зона спленоренального пространства и диафрагмально-селезеночного пространства. Косое сканирование. Датчик по заднеаксиллярной линии, через межреберье P.S. Поперечное сканирование в этой зоне обычно не выполняют из-за мешающих теней от ребер
При сканировании области малого таза очень желательно, чтобы мочевой пузырь был заполнен. При пустом мочевом пузыре выявить небольшие количества жидкости в малом тазу очень затруднительно. При трансабдоминальном сканировании жидкость в первую очередь следует искать в Дугласовом пространстве - по задней поверхности матки. При большом количестве жидкости она будет распространяться к дну матки и далее по задней и верхней поверхности мочевого пузыря, иногда окружая матку со всех сторон.
Рис. 36. Трансабдоминальное сканирование малого таза женщины. Заполненный мочевой пузырь. Зона Дугласова пространства отмечена красным.
Видео 37. Трансабдоминальное сканирование малого таза женщины. Заполненный мочевой пузырь. Зона Дугласова пространства
У мужчин сканирование малого таза осуществляется аналогичным образом. Поиск жидкости ведется в пузырно-прямокишечном пространстве, по задней поверхности мочевого пузыря. NB! Следует учитывать, что незначительные количества свободной жидкости в малом тазу у женщин могут обнаруживаться в норме, вследствие физиологических причин - в зависимости от фазы цикла. У мужчин даже минимальное количество свободной жидкости следует считать патологическим.
Рис. 38. Трансабдоминальное сканирование малого таза мужчины. Заполненный мочевой пузырь. Зона пузырно-прямокишечного пространства отмечена красным.
Видео 39. Ультразвуковое сканирование малого таза мужчины. Продольное сканирование при заполненном мочевом пузыре. Датчик по средней линии, с каудальным наклоном
При пустом мочевом пузыре поиск жидкости в малом тазу трансабдоминальным доступом крайне затруднён. Оптимальным является использование вагинального датчика, но это исследование должен выполнить либо гинеколог, либо сертифицированный врач УЗД.
Возможные действия врача (при отсутствии выявления жидкости в других отделах живота): поиск жидкости в межкишечных пространствах. Следует отметить, что поиск жидкости в межкишечных пространствах не входит в FAST-методику, но но это может быть очень информативно при отсутствии жидкости в «стандартных» местах поиска.
1.Зона исследования – любая (все отделы передней брюшной стенки)
2.Датчик – конвексный 3-5 МГц. У пациентов худощавого телосложения допустимо (и желательно) использование линейного датчика 10-13 МГц
При нормальных условиях жидкость в межкишечных пространствах отсутствует. Петли кишки идентифицируются по выявляемой перистальтике и наличию внутрипросветного содержимого.
Видео 40. Перистальтика кишечника при умеренном количестве внутрипросветного содержимого.
Видео 41. Перистальтика кишечника при большом количестве внутрипросветного содержимого.
Лучше всего осуществлять поиск жидкости в межкишечных пространствах линейным датчиком, позволяющим отчетливо визуализировать петли кишки и даже мелкие межкишечные скопления жидкости.
Видео 43. Визуализация тонкой кишки линейным датчиком.
Важным является учет расположения жидкости в межкишечных пространствах. Жидкость редко определяется кпереди и кзади от визуализируемой петли кишки, но чаще располагается по боковой поверхности, либо между боковыми поверхностями прилегающих петель кишечника.
Рис. 44. Поиск жидкости в межкишечных пространствах. На схеме - "к" - поперечное сечение кишки, "Ж" - жидкость. На ультразвуковом изображении красным отмечена зона расположения жидкости по боковой поверхности кишки.
Далее на нескольких примерах я продемонстрирую визуализацию свободной жидкости в различных локациях.
Гепаторенальное пространство (карман Морисона) - обычно, первое место, куда "заглядывает" врач ультразвуковой диагностики в поисках свободной жидкости. При небольшом количестве, жидкость заполняет не всё пространство, а определяется в виде небольшого узкого скопления.
Видео 46. Минимальное количество жидкости в кармане Морисона
На последующих изображениях жидкость определяется в большем количестве.
Рис. 47. Минимальное количество жидкости в кармане Морисона (ограниченное скопление)
Видео 48. Минимальное количество жидкости в кармане Морисона (ограниченное скопление)
Рис. 51. Значительное количество жидкости. Определяется в кармане Морисона и кпереди от печени.
В следующем наблюдении определяется тонкая прослойка жидкости между диафрагмой и капсулой печени.
Видео 53. Минимальное количество жидкости в диафрагмально-печеночном пространстве.
Другое наблюдение:
При лоцировании свободной жидкости в боковых каналах, она определяется вдоль контуров толстой кишки, которую можно хорошо дифференцировать по характерной картине гаустр.
В следующих наблюдениях продемонстрирована свободная жидкость в спленоренальном и диафрагмально-селезеночном пространстве.
Рис. 56. Минимальное количество жидкости вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхности селезенки.
Видео 57. Минимальное количество жидкости вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхности селезенки.
Рис. 58. Значительное количество жидкости вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхности селезенки.
Видео 59. Значительное количество жидкости вдоль диафрагмальной и висцеральной поверхности селезенки. Дополнительно определяется жидкость в левой плевральной полости.
Свободная жидкость в малом тазу лучше всего определяется трансвагинальным или трансректальным доступом, но FAST-протокол подразумевает только трансабдоминальное сканирование.
Видео 61. Значительное количество свободной жидкости в малом тазу. Жидкость определяется в Дугласовом пространстве, и кпереди от матки. Мочевой пузырь слабо заполнен.
Другое наблюдение:
Видео 63. Значительное количество свободной жидкости в малом тазу. Жидкость определяется в Дугласовом пространстве, и кпереди от матки. Мочевой пузырь пуст.
При ультразвуковом исследовании мужского таза, жидкость следует искать по задней поверхности мочевого пузыря, но визуализация возможна только при его заполнении. При пустом пузыре выявить жидкость можно только при большом ее количестве.
Рис. 64. Исследование малого таза подростка 16 лет с клиникой острого аппендицита. Аппендикс не лоцирован, но определяется свободная жидкость по задней поверхности мочевого пузыря. На операции — ретроцекальный аппендицит.
Видео 65. Свободная жидкость в ретровезикальном пространстве.
Еще одно наблюдение свободной жидкости в ретровезикальном пространстве.
Видео 67. Свободная жидкость в ретровезикальном пространстве. Незначительное количество
Поиск жидкости в межкишечных пространствах, как я уже упоминал, не входит в «стандартную» программу FAST-протокола, но врач УЗД должен творчески подходить к решению поставленных задач и стараться «добыть» максимум полезной информации для лечащего врача.
Наиболее информативным является лоцирование линейным датчиком, но при большой толщине подкожной клетчатки приходится выполнять исследование конвексным.
Межкишечная жидкость может быть где угодно, в любых отделах живота. При небольшом количестве жидкости, скопления располагаются у боковых поверхностей кишки (жидкость как бы «оттесняется» от передней и задней поверхности кишки, располагаясь сбоку), поэтому для отчетливой их визуализации следует проводить поиск при поперечном изображении петель кишечника на экране.
Видео 69. Небольшое скопление жидкости в межкишечном пространстве. Поперечные изображения петель тонкой кишки отчетливо визуализируются; отмечается умеренная перистальтика.
В следующем наблюдении так же можно увидеть небольшие скопления свободной жидкости в межкишечных пространствах.
Видео 71. Небольшие скопления жидкости в межкишечных пространствах.
В следующем наблюдении свободная жидкость неоднородная, с мелкодисперсной смещающейся взвесью, что подтверждается ее смещением
Видео 73. Жидкость в межкишечных пространствах с эхогенной взвесью. При динамической компрессии датчиком определяется смещение эхогенной взвеси.
Еще одно наблюдение с межкишечными скоплениями жидкости:
Видео 75. Небольшие скопления жидкости в межкишечных пространствах.
В следующем наблюдении продемонстрирована визуализация свободной жидкости линейным датчиком. Датчик установлен на границе правой подвздошной области и гипогастрия.
Видео 77. Свободная жидкость в межкишечных пространствах. На фоне жидкости лоцируется правая маточная труба и правый яичник.
В ряде случаев, мелкие межкишечные скопления могут наблюдаться в подпеченочном пространстве, но не распространяются в карман Морисона.
Рис. 78. Свободная жидкость в межкишечных пространствах примыкает к висцеральной поверхности печени.
Видео 79. Свободная жидкость в межкишечных пространствах примыкает к висцеральной поверхности печени.
Вопрос определения количества жидкости в брюшной полости является сложным, ввиду отсутствия объективных параметров, поддающихся математической обработке.
Как правило, врач УЗД ограничивается указанием толщины слоя жидкости в той или иной области, и линейными размерами скоплений жидкости. Широко используются также описательные термины: незначительное количество, умеренное количество, значительное количество, без конкретных границ между этими градациями. Но некоторые возможности определения количества жидкости, всё же, существуют.
Возможность выявления свободной жидкости в брюшной полости значительно зависит от ее количества. По свидетельствам разных исследователей (Tiling T.1990, Kimura A.1991) визуализация становится возможной при количестве жидкости от 100 мл:
При толщине слоя жидкости в кармане Морисона до 5 мм общее количество жидкости в брюшной полости не превышает 250 мл.
При толщине слоя жидкости в кармане Морисона 5 мм, общее количество жидкости в брюшной полости около 500 мл.
При толщине слоя жидкости в кармане Морисона от 5 мм и более общее количество жидкости в брюшной полости превышает 500 мл.
Если жидкость выявлена в двух и более локациях, то общее количество жидкости в брюшной полости не меньше 1 литра.
Ну и напоследок, просто чтоб доставить удовольствие коллегам — врачам ультразвуковой диагностики, еще пара кинопетель:
Видео 80. Петли тонкой кишки у пациента с выраженным асцитом
Видео 81. Свободная жидкость в малом тазу у пациентки после гистерэктомии. Лоцирование вагинальным датчиком.
Благодарю за внимание!