Принудительная двигательная терапия (CI, CIT или CIMT) - это форма реабилитационной терапии, которая улучшает функцию верхних конечностей у пациентов с инсультом и другими повреждениями центральной нервной системы за счет увеличения использования пораженной верхней конечности. Из-за высокой продолжительности лечения было обнаружено, что терапия часто неосуществима, когда предпринимались попытки применить ее к клиническим ситуациям, и как пациенты, так и лечащие врачи сообщали о плохом соблюдении и опасениях по поводу безопасности пациентов. В Соединенных Штатах высокая продолжительность терапии также привела к тому, что лечение не могло быть возмещено в большинстве клинических условий.
Тем не менее, распространенные или "модифицированные" протоколы CIT обладают схожей эффективностью с CIMT, могут применяться в амбулаторных клинических условиях и имеют высокие показатели успеха на международном уровне.
Типы ограничений
Целью CIMT является сочетание ограничения неповрежденной конечности и интенсивного использования пораженной конечности. Типы удерживающих устройств включают перевязь или треугольную повязку, шину, перевязь в сочетании с фиксирующей шиной для рук, полуперчатку и рукавицу. Определение типа ограничения, используемого для терапии, зависит от требуемого уровня безопасности и интенсивности терапии. Некоторые ограничения ограничивают использование руки и запястья, хотя позволяют использовать не задействованную верхнюю конечность для защиты путем разгибания руки в случае потери равновесия или падения. Однако ограничения, которые позволяют частично использовать не задействованную конечность, приведут к менее интенсивной практике, потому что не задействованную руку все еще можно использовать для выполнения задач. Ограничение обычно состоит в надевании перчатки на неповрежденную руку или перевязи или шины на неповрежденную руку, заставляя использовать пораженную конечность с целью содействия целенаправленным движениям при выполнении функциональных задач. Использование пораженной конечности называется формированием.
CI терапия это подход в физической реабилитации, предназначенный для увеличения амплитуды и двигательной активности паретичных конечностей при таких заболеваниях как инсульт, черепно-мозговая травма, церебральный паралич и состояние после операции на головном мозге. С 1987 г.лидерами в области исследования и развития CI терапии являются Доктор Эдвард Тауб и его исследовательская группа Алабамского университета в Бирмингеме.
В настоящее время CI-терапия (constraint-induced movement therapy, CIMT – терапия движением, индуцированным ограничением; терапия вынужденными движениями) рассматривается как самый эффективный метод кинезотерапии у больных с умеренным или лёгким парезом руки в раннем, позднем и даже резидуальном восстановительных периодах, то есть даже при давности инсульта более года. При CI-терапии здоровая рука обездвижена с помощью повязки или специальной перчатки, и в тоже время в течение 3-6 часов в день проводятся специально подобранные для паретичной руки упражнения. Данный подход также позволяет преодолеть феномен «неиспользования» паретичной конечности.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Метод «лечения движением, индуцированным ограничением» для восстановления движений у людей, парализованных в результате поражения головного мозга, описал в 1993 Эдвард Тауб. Принципы CI терапии основаны на более ранних фундаментальных исследованиях доктора Тауба, в которых было показано, что после повреждения двигательного нерва у приматов, они прекращали использовать поражённую конечность, даже если парез руки не был выраженным. Потеря двигательной функции была результатом поведенческого подавления, которое называют «learned nonuse» («научился не использовать»). Тот же самый феномен доктор Тауб наблюдал и у людей с умеренным постинсультным гемипарезом.
ФЕНОМЕН «НАУЧИЛСЯ НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ» («LEARNED NON-USE»)
Феномен «learned non-use» («научился не использовать», «феномен неиспользования») определяется как разница между тем, что пациент может делать, когда его вынуждают использовать паретичную руку, и тем, что пациент делает при свободном выборе использования любой руки. При этом показано, что больные, перенёсшие инсульт, предпочитают использовать в своей повседневной жизни только здоровую руку даже если степень пареза лёгкая.
Недостаточное использование паретичной руки может привести к вторичным изменениям в мягких тканях, таким как атрофии и контрактуры (необратимое укорочение), что ещё больше ограничивает функцию пораженной конечности.
Выявить феномен «learned non-use» можно при простом наблюдении за пациентом (на видео ниже), а также во время выполнения тестов, оценивающих двигательные навыки, например, модифицированного теста Френчай.
СХЕМЫ CI-ТЕРАПИИ В ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ
В классическом варианте длительность ограничения здоровой руки составляет не менее 90% времени бодрствования пациента, а целенаправленное двигательное обучение проводится 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней.
Помимо классического, доказана эффективность следующих протоколов CI-терапии в отношении восстановления способности держать, переносить и проводить манипуляции с предметами [5]:
1) >60-72 часов целенаправленного двигательного обучения в течение 2 недель;
2) 20-56 часов целенаправленного двигательного обучения в течение 2 недель;
3) 30 часов целенаправленного двигательного обучения в течение 3 недель;
4) 15-30 часов целенаправленного двигательного обучения в течение 10 недель.
Наиболее выраженный эффект наблюдается при первом режиме. Однако, по нашему опыту, первый режим практически не реализуем на практике: из-за нейродинамических нарушений у пациента, быстрой утомляемости, низкой приверженности пациентов ежедневным длительным занятиям без контроля специалистом.
Модифицированный протокол (modified CIMT, mCIMT) предполагает альтернативные режимы дозирования в зависимости от состояния пациента рекомендован для применения преимущественно у пациентов с давностью инсульта менее 3-х месяцев [1, 6]:
1) высокоинтенсивный протокол mCIMT – иммобилизация руки составляет не менее 90% времени бодрствования, продолжительность целенаправленных тренировок составляет от 3 до 6 часов в день, общая продолжительность курса – до 10 недель;
2) низкоинтенсивный протокол mCIMT – иммобилизация более 0% но менее 90% времени бодрствования пациента, продолжительность целенаправленных тренировок составляет до 3 часов в день, общая продолжительность курса – до 10 недель.
Важно понимать, CI-терапия не ограничивается только иммобилизацией здоровой руки: ежедневные 3-6-часовые тренинги для паретичной конечности являются залогом эффективности данного подхода.
КАК ПРОВОДИТСЯ CIMT (CI-ТЕРАПИЯ)
Фиксация здоровой руки производится с помощью лонгеты, специальной рукавицы, либо повязки с обязательным учётом и соблюдением условий безопасности пациента: должны быть исключены падения и другие риски получения травм. При проведении части CI-терапии самостоятельно пациентом без контроля специалиста в целях безопасности рекомендовано использовать мягкую варежку с гибкой подкладкой (как на рисунке ниже), а не жёсткую фиксацию здоровой конечности.
На рисунке: вариант перчатки для иммобилизации здоровой руки во время проведения CI-терапии (CIMT) взрослому пациенту в клинике Ренейро. Ткань-сетка пропускает воздух, что способствует комфортному нахождению руки в перчатке в течение 90% бодрствования. В нижнем кармане перчатки - ПВХ-подстилка 4 мм, что придаёт руке определённую мобильность (нет жёсткой фиксации здоровой руки - что более безопасно в случае падения пациента), но в то же время препятствует вовлечению здоровой руки в выполнение бытовых манипуляций, стимулируя освоение навыка поражённой рукой.
Активные тренировки в рамках CI-терапии осуществляются в соответствии с концепцией целенаправленного двигательного обучения (task-oriented training), предлагаются манипуляции с различными предметами в бытовой среде: такими объектами могут выступать предметы гигиены, столовые приборы, различные аксессуары, элементы одежды, детские игрушки, прищепки для белья и т.д. Индивидуальный набор упражнений для конкретного пациента и группировка упражнений с их ранжированием проводится специалистом по двигательной реабилитации в начале курса CI-терапии. В процессе занятий должна постепенно увеличиваться сложность упражнений и скорость их выполнения. При необходимости могут быть использованы приспособления, предназначенные для разгрузки веса руки и облегчения движения.
ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ CI-ТЕРАПИИ
Ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена «привычки неиспользования» руки после инсульта является наличие произвольного разгибания запястья и пальцев. CI-терапия или её модифицированная версия рекомендована к применению у пациентов с сохранным произвольным разгибанием в запястье 20˚ и в пальцах 10˚ во всех реабилитационных периодах (остром, раннем восстановительном, позднем восстановительном и резидуальном).
Также специалистами используются следующие тесты для определения, подходит ли пациенту CI-терапия:
- тест на способность активно поднимать кисть, большой палец и по крайней мере два пальца из расслабленного (свисающего) положения;
- тест на способность разжать руку, которая держит теннисный мячик;
- тест на способность брать тряпку со стола и класть её обратно, используя любой тип сжимания/разжимания руки.
У пациентов с давностью инсульта менее 3 месяцев рекомендован модифицированный протокол, mCIMT. В зависимости от состояния пациента и возможностей лечебного учреждения, может применяться высоко- или низкоинтенсивный протокол mCIMT.
При давности инсульта более 6 или 12 месяцев рекомендована классическая схема CI-терапии, однако возможны и другие режимы из указанных выше.
ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ CI-ТЕРАПИИ
Основными ограничениями метода являются невозможность его использования при плегии, а также большие временные затраты для специалистов. Примерно 70% пациентов не хотят участвовать в программе CI-терапии в связи с графиком применения данной методики и необходимостью приложения физических и психических усилий. Кроме того, в большинстве лечебных учреждений отсутствуют соответствующие рабочие резервы.
Преодоление второго недостатка возможно организацией групповых занятий с участием 3-4 пациентов, а также уменьшением количества часов в неделю с соответствующим удлинением сроков курса тренировок и продолжением терапии в домашних условиях («CIMT-home») с предварительным обучением не только пациента, но и родственников и других лиц, обеспечивающих уход. Однако при недостаточном контроле за качеством выполнения упражнений в рамках CIMT-home есть риск формирования неправильного двигательного стереотипа и развития двигательных компенсаций, в том числе патологических синергий в туловище и плече.
Источники:
1. Hatem, S.M., G. Saussez, M. Della Faille, V. Prist, X. Zhang, D. Dispa, Y. Bleyenheuft, Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in human neuroscience, 2016. 10: p. 442.
2. Taub, E., R.D. Heitmann, G. Barro, Alertness, level of activity, and purposive movement following somatosensory deafferentation in monkeys. Ann N Y Acad Sci, 1977. 290: p. 348-65.
3. Taub, E., N.E. Miller, T.A. Novack, E.W. Cook, 3rd, W.C. Fleming, C.S. Nepomuceno, J.S. Connell, J.E. Crago, Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1993. 74(4): p. 347-54.
4. Черникова, Л.А., Инновационные технологии в нейрореабилитации.2016, М.: МИА. 344.
5. Peurala, S.H., M.P. Kantanen, T. Sjogren, J. Paltamaa, M. Karhula, A. Heinonen, Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil, 2012. 26(3): p. 209-23.
6. Veerbeek, J.M., E. van Wegen, R. van Peppen, P.J. van der Wees, E. Hendriks, M. Rietberg, G. Kwakkel, What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014. 9(2): p. e87987.
7. Fritz, S.L., K.E. Light, T.S. Patterson, A.L. Behrman, S.B. Davis, Active finger extension predicts outcomes after constraint-induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke. Stroke, 2005. 36(6): p. 1172-7.
8. Nijland, R.H., E.E. van Wegen, B.C. Harmeling-van der Wel, G. Kwakkel, Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke, 2010. 41(4): p. 745-50.
9. Stinear, C., Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurol, 2010. 9(12): p. 1228-32.
10. Левин, П., Инсульт: ключи к выздоровлению. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2016. – 320 с.: ил.
Статью подготовил:
Реут Вячеслав Вячеславович, врач по физической и реабилитационной медицине, врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врач-терапевт, преподаватель учебного центра дополнительного профессионального образования «Лауста»