Холестаз беременных — клинико-лабораторный синдром, возникающий, как правило, во II или III триместре беременности. Состояние, характеризующееся нарушением желчного оттока, зачастую не представляет опасности и бесследно проходит после родов. Однако в отдельных случаях (ярко-выраженная желтуха и резкое нарастание симптомов) холестаз может навредить матери и плоду. Вот почему нельзя игнорировать симптомы: избежать осложнений поможет своевременное обращение к врачу.
Холестаз беременных (холестатический гепатоз, зуд беременных, идиопатическая желтуха) — вторая по распространенности причина развития желтухи беременных (25% случаев). Частотность выявления варьируется от 0,3 до 28% в зависимости от наличия сопутствующих патологий и наследственности.
Классификация и причины
Холестатический гепатоз встречается в двух формах — внутрипеченочной и внепеченочной. Первая развивается вследствие острого гепатита, первичного билиарного цирроза, приема некоторых лекарственных препаратов (амоксициллина, эритромицина), жировой болезни печени, аутоиммунных поражений. Вторая форма возникает из-за сужения желчевыводящих протоков, воспаления поджелудочной железы, обострения желчнокаменной болезни.
У беременных чаще встречается внутрипеченочный холестаз. Причина тому — нарушение гормонального фона. Трудности с желчеотведением появляются после резкого увеличения эстрогенов в крови.
Еще один «виновник» застоя желчи у женщин в положении — прогестерон. Расслабляющий эффект этого гормона нарушает сократительную способность желчного пузыря и желчевыводящих протоков, ухудшает поглощение жирных кислот и усугубляет имеющиеся проблемы в работе пищеварительной системы.
Триггером для развития внепеченочной формы выступает сдавление желчного пузыря, а факторами риска — аномалии строения органа, холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди, многоплодная беременность. Вероятность появления холестаза увеличивает генетическая предрасположенность и отягощенный анамнез.
Необходимо также отметить следующую закономерность: если в первую беременность у женщины был ярко выраженный холестаз, то во вторую и последующие беременности его вряд ли удастся избежать. 70% рожениц сталкиваются с холестатическим синдромом повторно. А среди женщин, перенесших холестаз повторно, — это число увеличивается до 90%.
Симптомы холестаза беременных
Проявления холестаза беременных определяет форма заболевания. Для внутрипеченочной формы характерны: \
- Зуд кожи (сначала – в области ладоней и стоп, затем — по всему телу). Неприятные ощущения усиливаются в ночное время и после контакта с водой. Раздражение кожных покровов приводит к появлению расчесов и гнойничков;
- Пожелтение кожи и слизистых. Интенсивность варьируется от гиперпигментации (потемнения) до окрашивания кожи в насыщенно-желтый цвет;
- Потемнение мочи и обесцвечивание кала. Выделяемая жидкость приобретает оттенок темного пива, а экскременты становятся сероватыми или белыми.
Внепеченочная форма холестаза проявляется в виде:
- Кожного зуда. Зуд иногда становится настолько сильным, что лишает женщину спокойствия и полноценного сна;
- Тяжести в правом подреберье. Ноющая боль нередко отдает в руку, лопатку или поясничную область;
- Нарушения пищеварения — повышенное газообразование, диарея, запоры.
При тяжелом течении симптомы нарастают. Беременная жалуется на вялость, апатию, плохой сон, тошноту, рвоту. Отсутствие своевременной помощи усугубляет ситуацию: появляются шелушение кожи, слабость в мышцах, суставные боли, снижается острота зрения, развивается печеночная энцефалопатия.
Диагностика холестаза беременных
Диагноз ставят на основании симптоматики, инструментальных исследований и лабораторных данных. Главные симптомы — кожный зуд, который нельзя объяснить другими причинами, и увеличение печеночных ферментов в сыворотке крови.
Зуд кожи — часто единственный симптом, беспокоящий беременную длительное время. Проявляет себя задолго до изменения биохимических показателей крови. Усиление раздражения кожи ночью обусловлено тем, что именно в это время концентрация кислот в желчном пузыре достигает максимума.
Тем не менее холестаз — не единственная причина зуда и желтушности, а значит, необходимо проведение дополнительных исследований. Распознать холестаз можно с помощью анализа крови даже при отсутствии симптомов. Первый биохимический признак — повышение количества печеночных ферментов и/или желчных кислот, а затем — билирубина. Концентрация желчных кислот — главный маркер холестаза, который меняется даже при норме остальных лабораторных показателей.
При этом важно дифференцировать холестаз с кожными (экземой, дерматитом, фолликулитом) и не кожными осложнениями (преэклампсией, острой дистрофией печени, ЖКБ, гепатитами, билиарным циррозом).
При холестазе общий анализ крови показывает анемию, повышение СОЭ и лейкоцитоз. В биохимии — гипербилирубинемия, увеличение показателей АЛТ и АСТ, а также ЩФ и ГГТП.
Дополнительные методы диагностики — рентген и УЗИ, гастроскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная холангиография.
Не все перечисленные диагностические методы являются обязательными. Методы диагностики выбирает врач-гастроэнтеролог, исходя из клинической картины, состояния пациентки и плода.
Чем опасен холестаз беременных?
Как уже было отмечено, холестатический синдром обычно проходит сам собой после родов. Однако не стоит забывать о том, что ВХБ может привести к таким осложнениям, как:
- кровотечения;
- преждевременные роды;
- попадание мекония в околоплодные воды;
- замедление созревания легких плода;
- мертворождение.
Иногда холестаз беременных становится спусковым крючком для дальнейшего развития панкреатита, желчнокаменной болезни и цирроза печени.
Лечение холестаза беременных
Лечения холестаза предполагает применение средств, нормализующих работу печени и снижающих концентрацию желчных кислот. В роли основного патогенетического компонента терапии, как правило, выступает урсодезоксихолевая кислота («Урсосан»). Согласно инструкции препарата, применение в период беременности возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск развития побочных эффектов у плода или новорожденного. При этом в рекомендациях FDA говорится, что УДХК можно использовать во время беременности после первого триместра — как раз в тот период, когда обычно обостряется холестаз.
Исследование 2013 года с участием 1197 беременных женщин показало, что «Урсосан» на основе УДХК эффективно устраняет мучительный кожный зуд и даже служит профилактикой преждевременного родоразрешения при холестазе.
Более свежая научная работа турецких учёных (опубликована в 2020 году) сравнила терапию анальгетиками, спазмолитиками, внутривенными инфузионными растворами и урсодезоксихолевой кислотой. Оказалось, что УДХК эффективна в 90% случаев внутрипеченочного холестаза беременных. Кроме того, она подходит для лечения желчнокаменной болезни во время беременности. Лекарство облегчает симптомы и снижает потребность в госпитализации.
При незначительном кожном зуде помогают прохладный душ, ванночки с настоем ромашки, детский крем, охлаждающий гель с ментолом. Антигистаминные средства оказывают легкое седативное действие, но полностью от зуда не избавляют.
При холестазе показан прием витаминов A, C, E, K, обладающих антиоксидантным и сосудоукрепляющим эффектами.
Важная составляющая лечения — диета. Следует отдавать предпочтение запеченным в духовке или приготовленным на пару блюдам. Необходимо сократить до минимума потребление острого, соленого, жареного, копченого и сдобной выпечки. Есть лучше небольшими порциями каждые 2-3 часа.