Вибрационная болезнь

Этиология

В нашей стране и за рубежом в зависимости от способа передачи различают локальную (через руки человека) и общую (через кости таза и нижние конечности человека) вибрацию.

Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. В частности, ей подвергаются работающие с ручным инструментом: обрубщики литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, полировщики, заточники, наждачники, слесари.

Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через опорные поверхности (пол, сиденье, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять рабочий). В эту категорию риска попадают работники строительного, железобетонного производств, текстильной промышленности, транспорта.

При этом общую вибрацию подразделяют на 3 категории.

1. Транспортная вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах самоходных и прицепных машин, транспортных средств при движении по местности, дорогам (в т.ч. при их строительстве). К источникам транспортной вибрации относят: тракторы сельскохозяйственные и промышленные, самоходные сельскохозяйственные машины (в т.ч. комбайны), автомобили грузовые (в т.ч. тягачи, скреперы, грейдеры, катки и т.д.); снегоочистители, самоходный горно-шахтный рельсовый транспорт.

2. Транспортно-технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах машин, перемещающихся по специально подготовленным поверхностям производственных помещений, промышленных площадок, горных выработок. К источникам транспортно-технологической вибрации относят: экскаваторы (в т.ч. роторные), краны промышленные и строительные, машины для загрузки (завалочные) мартеновских печей в металлургическом производстве; горные комбайны, шахтные погрузочные машины, самоходные бурильные каретки; путевые машины, бетоноукладчики, напольный производственный транспорт.

3. Технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах стационарных машин или передающаяся на рабочие места, не имеющие источников вибрации.

К источникам технологической вибрации относят: станки металло- и деревообрабатывающие, кузнечно-прессовое оборудование, литейные и электрические машины, стационарные электрические установки, насосные агрегаты и вентиляторы, оборудование для бурения скважин, буровые станки, машины для животноводства, очистки и сортировки зерна (в т.ч. сушилки), оборудование промышленности стройматериалов (кроме бетоноукладчиков), установки химической и нефтехимической промышленности и др.

В производственных условиях может встречаться сочетание локальной и общей вибрации с преобладанием одной из них (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздействие с преобладанием общей вибрации проявляется при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одномоментным ручным разравниванием бетонной массы. На водителей транспортных средств воздействует и общая вибрация рабочего места‚ и локальная вибрация‚ передающаяся на конечности через рычаги управления.

Предельно допустимый уровень (ПДУ) вибрации – это уровень фактора, который при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч/нед. в течение всего рабочего стажа не должен вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Соблюдение ПДУ вибрации не исключает нарушение здоровья у сверхчувствительных лиц.

Воздействие вибрации нередко сочетается с другими вредными производственными факторами:

− охлаждающим микроклиматом,

− контактом с химическими веществами нейротропного действия (свинец, ртуть, органические растворители и др.),

− физическими перегрузками статико-динамического характера с участием мышц верхних конечностей и плечевого пояса (региональные нагрузки) при локальной вибрации,

− физическими перегрузками общего характера (с участием мышц конечностей и корпуса тела) при воздействии общей вибрации,

− шумом,

− аэрозолями преимущественно фиброгенного действия.

Из перечисленных факторов пониженная температура воздуха и физические перегрузки сокращают сроки развития ВБ, а также определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания.

Патогенез

Сложность патогенеза ВБ объясняется своеобразием ее клинического проявления. Как правило, при данном заболевании наблюдают изменения сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата и обменных процессов. В основе развития патологии лежат сложные механизмы нейрогуморальных и нервно-рефлекторных расстройств. Ещё в процессе филогенеза у человека сформировались механизмы, охраняющие от сотрясения жизненно важные органы и системы. Однако при длительном воздействии вибрация может преодолевать этот защитный барьер и приводить к возникновению многообразных изменений. Доказано, что вибрация оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Установлено, что после воздействия вибрации в тельцах Фатера-Пачини могут развиваться глубокие необратимые изменения. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров. Под влиянием афферентных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в т.ч. и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров.

В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы (ЦНС) на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специфические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена вибрационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Установлено, что вибрация прежде всего способна вызывать рефлекторные нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, связанной с состоянием спинномозговых ганглиев и вегетативных центров, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях. При этом имеет значение нарушение деятельности ретикулярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции гомеостаза.

Нарушение равновесия в системе «прооксиданты – антиоксиданты» в сторону стойкой интенсификации свободнорадикального окисления липидов приводит к изменениям деформирующей способности и кислородтранспортной функции эритроцитов и других клеток крови, что является одним из важных звеньев мембрано-патологических процессов и сосудистых расстройств при ВБ. Вследствие стимуляции перекисного окисления липидов в тромбоцитах при ВБ, повышения уровня его конечного токсического продукта – малонового диальдегида и снижения активности ферментативного звена антиоксидантной защиты (каталазы) – происходит гиперагрегация тромбоцитов. Важный патогенетический признак – синдром повышенной внутрисосудистой агрегации эритроцитов, который обнаруживается уже на начальной стадии заболевания.

Изменения в свертывающей системе крови способствуют нарушению микроциркуляции и ее прогрессированию. Гиперкоагулирующие изменения всех биохимических показателей объясняются повышением выделения в кровь адреналина, который стимулирует образование прокоагулянтов и способствует их активации. Отмечены достоверные сдвиги в гепариновом обмене: снижение уровня свободного гепарина крови, повышение гепаринлиазной активности крови. Изменения агрегатного состояния крови достоверно коррелирует с тяжестью микроциркуляторных расстройств.

Нейрогуморальная и гормональная дисфункция при ВБ проявляется также в изменении показателей гистамин-серотонина, содержания стероидов, минералокортикоидов, половых гормонов, функции щитовидной железы. Вибрационная патология сопровождается повреждением адаптационно-трофических и нейрогуморальных процессов, которые формируют гормональные сдвиги дезадаптационного и инволютивного характера, приводящие к дисбалансу в эндокринной регуляции и развитию метаболической недостаточности.

Установлено, что при действии вибрации снижается функциональная активность системы гипофиз – гонады, проявляющаяся в угнетении инкреторной функции, уменьшении образования гонадотропинов и половых гормонов.

По данным Л.В. Кусковой, у пациентов с ВБ выявлено снижение уровня тестостерона как в начальной стадии, так и в стадии умеренно выраженных проявлений. В процентном соотношении его содержание снижается на 23,9 и 45,9% соответственно. Действие вибрации как стрессорного агента вызывает увеличение инкреции инсулина, гиперинсулинемию, что при истощении адаптационных механизмов ведет к инсулинорезистентности.

А.С. Шпигелем установлены изменения гормонального гомеостаза при данной патологии, особенно тиреоидной системы. ВБ сопровождается явлениями вторичного латентного (или субклинического) гипотиреоза, характеризующегося пониженным содержанием в крови трийодтиронина, тироксина. По мнению А.С. Шпигеля, возможны нарушения метаболических и функциональных процессов в области синапсов в связи с влиянием дефицита гормонов щитовидной железы на цитомембраны нервных клеток, влекущее за собой изменение рецепторной возбудимости, проводимости и трансформации нервных импульсов. Возможно, с этим связано нарушение функционального состояния нервов одновременно на руках и ногах, определяемое при ВБ от локального воздействия вибрации на верхние конечности.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее значение в развитии сосудистых нарушений при ВБ отмечены исследователями при изучении особенностей гормонального статуса этой категории больных. Зависимость уровня альдостерона от тяжести ВБ и, следовательно, выраженности метаболических, гипоксических и микроциркуляторных расстройств позволяет отнести его к гормональным факторам риска (ФР) ангиопатий при ВБ.

Таким образом, приоритетное значение в патогенезе ВБ имеют сосудистые нарушения, связанные с прямым повреждающим действием вибрации на эндотелий сосудов и развитием сложных регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогормональных и рефлекторных нарушений, приводящих к изменению микроциркуляции и транскапиллярного обмена с прогрессированием тканевой гипоксии.

В результате нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма в дальнейшем развиваются изменения дистрофического характера. Трофические нарушения выявляются преимущественно в нервной системе (демиелинизация и распад осевых цилиндров с развитием полиневропатии) и опорно-двигательном аппарате. В ряде работ показана высокая эффективность электронейромиографии в диагностике вибрационных полиневропатий, для которых характерно удлинение терминальной латентности, замедление скорости сенсорных показателей при сохранении функциональной активности моторных единиц.

Установлено, что локальная вибрация вызывает дегенеративные изменения концевых структур аксонов, снижает возбудимость мотонейронов, а с увеличением частоты вибрации и стажа в процесс вовлекаются супрасегментарные механизмы контроля переднероговых структур. Установлено, что воздействие локальной вибрации и стато-динамических нагрузок на мышцы рук в условиях производства нарушает сегментарные и супрасегментарные механизмы регуляции мотонейронов. В патологический процесс вовлекается и весь периферический мотонейрон с переднероговыми структурами, аксонами и их миелиновой оболочкой, терминалями, механизмами нервно-мышечной передачи и мышцами.

Основными причинами дегенеративных изменений костно-суставного аппарата являются ангиотрофические изменения, главным образом в костных сосудах, к которым присоединяются функционально-механическая нагрузка и хроническая микротравматизация. При воздействии локальной вибрации весьма характерными считаются следующие дегенеративно-дистрофические изменения: остеопороз, выходящий за рамки возрастных параметров, кистовидные просветления, эностозы, асептические некрозы костей запястья, деформирующие остеоартрозы верхних конечностей, стилоидозы, эпикондилезы, элементы обызвествления в периартикулярных тканях.

Изучение состояния коллагенсинтезирующей функции у контактирующих с вибрацией показало активизацию процессов обмена соединительной ткани, в частности синтеза и распада коллагеновых волокон. При воздействии локальной и общей вибрации развиваются не только региональные вегетативно-сосудистые, нейромышечные и костно-суставные трофические расстройства, но и функциональные отклонения со стороны вегетативной и центральной нервной систем, включающие явления дезадаптации в виде астенических и астено-вегетативных расстройств.

С.В. Кузнецова отмечает, что при сочетанном воздействии на организм шума и вибрации у работающих возникают дезадаптационные психические расстройства, характеризуемые астено-депрессивной симптоматикой. Структура психической дезадаптации усложняется за счет соматоформных расстройств, которые выявляются по шкале истерического типа реагирования. Выраженность их проявлений достигает степени выраженности депрессивных реакций. По данным В.А. Кирьякова и А.В. Суховой, у больных ВБ достоверно чаще выявляются алекситимичные черты, причем по мере прогрессирования ВБ показатель установления алекситимии увеличивается. Кроме того, у рабочих, контактирующих с вибрацией, отмечается снижение качества жизни по шкалам «боль», «общее здоровье», «жизнеспособность», «социальное функционирование».

Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования ВБ являются:

• раздражение рецепторов кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп;
• изменение реактивности адренорецепторов в области воздействия вибрации с развитием рефлекторного сужения сосудов за счет повышения возбудимости альфа-адренорецепторов, инициирующих вазоконстрикцию, преимущественно как терморегуляторную реакцию, и депрессии или блокады бета-адренорецепторов, обеспечивающих вазодилятацию;
• увеличение экскреции адреналина, норадреналина и их предшественников – дофамина, дигидроксифенилаланина;
• повышение выработки таких нейрогуморальных вазоконстрикторных факторов, как катехоламины, прессорные простагландины, эндотелин-1, оказывающих вазопрессорные эффекты;
• снижение синтеза эндотелиального простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие;
• повреждение нервных окончаний и рецепторов в точке воздействия мощного раздражителя, а в дальнейшем и самих периферических нервных волокон, из которых наиболее чувствительными к воздействию вибрации являются немиелинизированные волокна С–типа (С–типа волокна медленной болевой чувствительности, температурной тепловой и постганглионарные волокна симпатической нервной системы (НС)), а также слабомиелинизированные (A-ϭ–типа волокна температурной холодовой и быстрой болевой чувствительности) и миелинового типа (A-β-типа волокна избирательно вибрационной и тактильной чувствительности);
• длительная ишемия дистальных отделах конечностей, развивающаяся под воздействием вибрации, способствует развитию дегенерации аксонов с метаболическими нарушениями в нейронах, что может приводить к дистальному распаду аксонов асимметричного характера (степень поражения более выражена в той конечности, которая в большей степени подвергается воздействию вибрации);
• нарушение кровоснабжения нервных волокон периферических нервов за счет ангиоспазма обуславливает в свою очередь избыточную чувствительность тканей к нейротрансмиттерам и может способствовать дополнительному выделению простагландинов, способствующих вазоконстрикции;
• нарушается транскапиллярный обмен кислорода с развитием тканевой гипоксии в зоне воздействия вибрации с последующим нарушением окислительных процессов в зоне ишемии в результате развития ангиоспазма самых мелких сосудов – прекапилляров и капилляров;
• изменяются реологические свойства периферической крови как за счет изменения концентрации плазменного фибриногена, так и морфометрических показателей эритроцитов и состояния их мембран; вибрация вызывает снижение деформируемости мембран эритроцитов, изменение свойственной им сферической формы, что способствует дальнейшему усугублению микроциркуляторных расстройств, в первую очередь, на уровне прекапилляров и капилляров;
• не исключается прямое повреждающее действие вибрации, значительно превышающей ПДУ, на эндотелиальную выстилку мелких сосудов, о чем свидетельствует выявленное при гистологии изменение всех слоев стенки периферических сосудов в экспериментальные работах по воздействию вибрации;
• развитие локального асептического воспаления в тканях, подвергающихся механическому воздействию вибрации (экзогенный фактор);
• нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах периферических нервов при воздействии вибрации из-за структурнофункциональных преобразований в них приводит к формированию хронического БС смешанного характера (ноцицептивного и нейропатического) с нарастанием нейропатической составляющей по мере прогрессирования ВБ и выраженности БС с присоединением эмоционально-волевых изменений тревожно-депрессивной направленности;
• длительная травматизация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня может приводить к возникновению и прогрессированию 12 дегенеративных изменений позвоночника при воздействии низкочастотной общей вибрации, особенно резонансного диапазона;
• изменяется реактивность вестибулярного аппарата при воздействии общей вибрации за счет механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, в зависимости от положения тела работника (в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лежа – к горизонтальным);
• изменяется функциональное состояние различных отделов головного мозга за счет сложнорефлекторного влияния вибрации на ЦНС с нарушением регулирующих ее влияний на сосудистый тонус не только на периферии, но и мозговой кровоток в виде неадекватности кровоснабжения центрально-теменной области и снижения величины интенсивности реакций кровотока на фоне снижения общего уровня мозгового кровотока.

Исследование различных звеньев патогенеза ВБ указывает на наличие изменений как на местном (локальном) уровне в зоне непосредственного воздействия вибрации, так и в других системах организма пациента, включая нарушение регулирующих влияний со стороны ЦНС, что необходимо знать при определении тактики лечения, реабилитации и профилактики.

Клиника

Клиническая картина ВБ от воздействия локальной вибрации протекает в виде двух основных клинических синдромов:

1) периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с ангиоспазмами рук характеризуется парастезиями и нерезкими ноющими болями в кистях, возникающими в состоянии покоя, повышенной зябкостью рук, легким цианозом и мраморностью кистей (возможен гипергидроз ладоней), синдром «белых пальцев» (синдром Рейно). Нарушения чувствительности отсутствуют.

2) полиневропатия (сенсорная или вегетативно-сенсорная форма) верхних конечностей характеризуется парастезиями в кистях в состоянии покоя, нарушения чувствительности, особенно болевой и вибрационной по полиневритическому типу в виде «перчаток» в сочетании с периферическими вегето-сосудистыми расстройствами (мраморность и гипотермия кистей, гипергидроз ладоней).

Клиническая картина ВБ от общей вибрации проявляется следующими ведущими синдромами заболевания:

1) вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей при которой возникают боли ноющего характера в конечностях, нередко локализующиеся в области суставов, онемение и парастезии , преимущественно в руках, гипоалгезия в дистальных отделах конечностей, снижение вибрационной чувствительности, мраморность, гипергидроз кистей и стоп.

2) синдром радикулоневропатии в виде сочетания вегетативно-сенсорных нарушений в дистальных отделах конечностей с явлениями радикулопатии преимущественно пояснично-крестцового уровня; характерны боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с ограничением движений и напряжением мышц спины с возможным развитием компрессии корешка вплоть до парезов.

3) церебральные сосудистые расстройства проявляются головными болями непостоянного или перманентного характера без четкой локализации, приступами несистемного головокружения (вестибулопатия), повышенной утомляемостью, истощаемостью. У работников транспорта может возникнуть «болезнь движения (укачивание)».

В клиническом течении ВБ от воздействия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Выделение трех степеней выраженности ВБ основано на наличии поражения основных систем-мишеней (периферическая сосудистая система, ПНС, скелетномышечная система и др.) и клинической практике.

Введение доклинических проявлений ВБ (нулевая степень) определяется необходимостью приведения документа в соответствие с международной практикой и своевременного проведения профилактических мероприятий. Отсутствие 3 (третьей) степени – выраженные проявления ВБ в классификации определяется невозможностью ее развития в нашей стране ввиду законодательно определяемых мер профилактики прогрессирования и формирования тяжелых форм ВБ.

• 0 (нулевая) степень - доклинические проявления ВБ (РПВВ);
• 1 (первая) степень – начальные проявления ВБ;
• 2 (вторая) степень – умеренные проявления ВБ.

Клиническая картина ВБ от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ранними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспецифический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается постепенно, через 5–7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковременного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях. В клинической картине ВБ, особенно в начальных стадиях, ведущим становится ангиодистонический синдром, протекающий, как правило, с сенсорной полинейропатией нижних конечностей. Весьма рано возникают функциональные изменения ЦНС. У таких больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли с головокружениями, нарушение сна, общее недомогание, а также тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, а в некоторых случаях – анизорефлексия.

Известно, что при воздействии общей вибрации отмечаются функциональные изменения центральной и периферической нервной системы по типу ангиодистонического (церебрального и церебрально-периферического) синдрома, вегетативно-вестибулярного синдрома, полинейропатии (сенсорной, редко – сенсомоторной) в сочетании с полирадикулярными нарушениями.

Один из основных признаков данной патологии – вегетативно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III степени). Однако эти расстройства обычно выражены не резко. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.

При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Общая и толчкообразная вибрация оказывает отрицательное влияние на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла в виде альгодисменореи и гиперменореи; возможно обострение воспалительных процессов в женских половых органах.

Следовательно, ВБ, обусловленная воздействием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболевания (2-я степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

Периферический ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей(в/к)

развивается при длительном воздействии локальной вибрации различных частот. Клиническая картина характеризуется:

• жалобами на зябкость, потливость, парестезии в кистях;
• жалобами на непостоянные нерезкие ноющие болями в кистях, возникающие в состоянии покоя;
• отсутствием нарушений чувствительности;
• гипотермией пальцев рук (<27.00С) и термоасимметрией сторон (более 10С);
• цианозом и мраморностью кистей;
• гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом);
• пастозностью пальцев и тыла кистей (не облигатный симптом);
• положительным симптом «белого пятна» и пробы Боголепова;
• изменениями на РВГ в/к: нерезкое снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса артериол пальцев и кистей;
• замедлением времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак).

Клиническая картина синдрома запястного канала

при формировании ВБ определяется повреждением локально срединного нерва на уровне запястья и характеризуется:

• онемением и парестезиями в области 1-3 пальцев и ладони кисти (зона иннервации срединного нерва на кисти) в руке, удерживающей виброинструмент/деталь, возникающими в состоянии покоя;
• усилением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти в ночное и утреннее время, при поднятии руки/рук вверх;
• ослаблением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти при опускании вниз руки/рук, активных движениях;
• возникновением болей, преимущественно нейропатического характера, в области 1-3 пальцев и ладони кисти;
• гипалгезией 1-3 пальцев и медиальной зоны кисти (ладони);
• положительными симптомами Тинеля и Фалена.

Синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативнотрофическими нарушениями

Клиническая картина характеризуется:

• ноющими, мозжащими болями в кистях и предплечьях, чаще в покое;
• онемением и парестезиями в кистях и предплечьях в состоянии покоя;
• нарушениями чувствительности, особенно болевой и вибрационной, в дистальных отделах верхних конечностей по полиневритическому типу;
• гипотермией кистей;
• мраморностью, цианозом кистей, при прогрессировании и предплечий;
• гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом), реже - гиперкератозом ладоней;
• нарушением сна при усилении болевого синдрома;
• эмоционально-волевыми изменениями тревожно-депрессивной направленности;
• ухудшением качества жизни (КЖ).

Миофиброз предплечий

Клиническая картина характеризуется:

• чувством тяжести и усталости в руках;
• болями в мышцах предплечий;
• приступами судорог тонического характера в мышцах кистей и предплечий в период работы с виброинструментом;
• болезненностью, напряжением мышц предплечий при пальпации;
• повышенной механической возбудимостью (положительный «симптом клавиш») мышц предплечий и плечевого пояса;
• потерей эластичности и упругости мышц (рыхлые, дряблые) при прогрессировании болезни;
• снижением силы в дистальных отделах рук (в первую очередь, снижение выносливости к статическому усилию).

Периартрозы и артрозы лучезапястных и/или локтевых суставов

при прогрессировании заболевания характеризуется:

• болями при работе с локальной вибрацией в лучезапястных, реже локтевых суставах;
• появлением болевых ощущений при движении в указанных суставах;
• ограничением объема движений и «хрустом» при движениях в указанных суставах;
• болезненностью при пальпации околосуставных мягких тканей суставов.

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия,

как проявление ВБ общ, характеризуется возникновением первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ и в последующем:

• рецидивирующим БС в пояснично-крестцовом отделе позвоночника как при воздействии общей вибрации, так и в покое;
• ограничением объема движений в пояснице;
• положительными симптомами натяжения (Ласега, Вассермана и др.);
• напряжением (дефансом) мышц пояснично-крестцовой (ПК) области;
• болезненностью при пальпации мышц и паравертебральных ПК точек;
• нарушением кинематики позвоночника с формированием кифоза и сколиоза, усилением физиологического лордоза ПК уровня;
• снижением/выпадением сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);
• нарушением чувствительности в зоне пораженного корешка (L4, L5, S1);
• гипотонией/гипотрофией мышц в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);
• снижением силы в группе мышц н/к в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1).

Наиболее часто страдают корешки L4, L5, S1, что определяет особенности клинической симптоматики ПКР. Интенсивность БС может варьировать от сильной до слабой в зависимости от стадии процесса (обострение, субремиссия или неполная ремиссия, ремиссия). Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики.

Церебральный ангиодистонический синдром (ЦАС)

не развивается самостоятельно при воздействии общей вибрации в настоящее время. За рубежом развитие данного клинического синдрома как проявление воздействия ОВ не обсуждается в принципе. Согласно отечественным исследованиям ранее его развитие рассматривалось как единственное проявление болезни на начальных этапах и при прогрессировании болезни. В настоящее время формирование ЦАС возможно только при наличии в клинической картине указанных выше клинических синдромов при развитии ВБ 2 степени, связанной с воздействием общей вибрации, и не имеет специфичности в проявлениях при воздействии общей вибрации. Обязательно исключение иных причин развития ЦАС.

Как правило, ЦАС характеризуется головными болями непостоянного или перманентного характера без четкой локализации, приступами несистемного головокружения, повышенной утомляемостью, истощаемостью. Колебаний артериального давления при этом не отмечается. Реоэнцефалография выявляет снижение интенсивности пульсового кровенаполнения мозговых артерий с асимметрией, снижение тонуса вен. Доказать исключительную роль общей вибрации в генезе ЦАС бывает затруднительно вследствие отсутствия специфичности клинико-функциональных проявлений, особенно при наличии сопутствующей патологии церебральных сосудов по данным УЗДГ и магнитно-резонансной ангиографии, в первую очередь церебрального атеросклероза.

Классификация

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 степени являются:

• периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно;
• синдром запястного (карпального) канала (компрессионная нейропатия срединного нерва);
• полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями.

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 2 степени являются:

• периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно;
• полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями;
• миофиброз предплечий и плечевого пояса;
• периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов.

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 1 степени являются:

• периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей;
• полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями.

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 2 степени являются:

• периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно верхних конечностей;
• полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативнотрофическими нарушениями;
• радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня;
• церебральный ангиодистонический синдром.

Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 1 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:

• периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно верхних конечностей;
• полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями;

Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 2 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:

• периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно верхних конечностей;
• полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативнотрофическими нарушениями;
• периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов;
• радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня;
• церебральный ангиодистонический синдром

Диагностика

Краткое описание диагностических методов :

1) Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом. Кисти больного погружают на 3 мин в воду с температурой +4 °С. Визуально оценивают наличие побеления пальцев рук с указанием фаланг. При отсутствии побеления пальцев описывают появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, свидетельствующих о слабоположительной оценке пробы. Резко положительной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.

Модификацией холодовой пробы является проба на ангиоспазм, которую рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) во время периодических медицинских осмотров. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3−4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5−6 мин. Проба считается слабоположительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной — при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной — при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, поскольку в начальных стадиях заболевания ангиоспазм в некоторых случаях не наблюдается.

2) Кожная термометрия

Температуру кожи исследуют электротермометром. Исследование рекомендуется начинать с холодовой пробы, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений и степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27−31 °С с разницей температуры в симметричных точках обеих кистей не более 0,2−0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18−20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6−1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 мин. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20−25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры — до 40 мин и более.

3) Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У пациентов с вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.

4) Клинически состояние периферического кровотока можно оценить по данным нескольких простых проб

Проба белого пятна

При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4−6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).

Проба Боголепова

Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.

5) Паллестезиометрия

Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от 5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С-128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается в течение 12–18 с и более, а при вибрационной болезни — в течение 6−8 с и менее.

6) Альгезиметрия

Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог — минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает 0,5 мм погружения иглы. У пациентов с вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение этого порога.

7) Динамометрия

Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40−50 кг, у женщин — 30−40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Уменьшение силы отмечается при развитии изменений в тканях опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, что свойственно умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются.

Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата. Определяют время, в течение которого возможно поддержание усилия, равного половине силы. В норме этот показатель составляет в среднем 50−60 с, а при вибрационной болезни может сокращаться до 10−15 с и менее. Показатели статической выносливости нередко изменяются до уменьшения силы верхних конечностей.

8) Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни: снижение интенсивности «свечения» пальцев, вплоть до появления синдрома «термоампутации».

9) ЭНМГ выявляет замедление скорости проведения возбуждения по чувствительным волокнам соматических нервов в/к (ниже 50 м/с),при нормальных показателях скорости проведения возбуждения по моторным волокнам тех же нервов, снижение биоэлектрической активности (менее 400 мкв ) и урежение биопотенциалов (менее 50 Гц)при максимальных произвольных сокращениях мышц предплечий.

10) Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают ее форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяют основные величины: а) реографический индекс; б)крутизну наклона восходящей части кривой, измеренную в градусах; в) продолжительность анакротического подъема — время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.

Для подтверждения ВБ от общего воздействия вибрации используют те же методы диагностики, но проводят например ЭНМГ в/к и н/к , исследования вестибулярного аппарата, головного мозга. Диагностическое значение имеет глобальная электромиография, исследование взаимодействия вестибулярного и двигательного анализаторов.

11) Глобальная электромиография. Рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводится на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируются ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций записываются мышцы шеи, спины.
Разноплановые исследования с помощью глобальной электронографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При действии общих вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.

12) Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок). Рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений (электрогенеза коры головного мозга), в особенности у больных вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.
Показано, что изменение электрогенеза коры головного мозга самостоятельного диагностического значения при вибрационной патологии не имеет. Вместе с тем при воздействии общей вибрации выявлены определенные сдвиги биоэлектрической активности коры головного мозга, признаки дисфункции глубинных структур.
Вопрос о диагностической ценности признаков вибрационной болезни от общей вибрации недостаточно изучен. Судя по литературным данным, наиболее частыми признаками воздействия общей вибрации являются изменение функции вестибулярного анализатора, другие симптомы болезни движения, полиневропатия. Этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях. При сочетании воздействия общей и локальной вибрации используют все методы перечисленные выше .

Дополнительно могут быть назначены : рентгенография, УЗИ , денситометрия кистей ,лучезапястных, локтевых суставов, измерение тканевого кровотока с введением I131 в тыл кисти в/к, стимуляционная ЭМГ, реоэнцефалоплетизмография, компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, электроэнцефалография, ВВП(вестибулярные вызванные потенциалы), электронистагмография -калорическая проба, стабилография, аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы, УЗИ внутренних органов, ЭФГДС , колоноскопия, лабораторные исследования.

Дополнительные методы обследования:

Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с введением I131 в тыл кисти в/к в дозе 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50% индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100%. Нормальные величины резорбции 50% радионуклида равны 5−8 мин. У пациентов с вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.

Реоплетизмоэнцефалография с венооклюзионными замерами. Применяется для оценки регионарного кровоснабжения коры головного мозга, в том числе кровоснабжения в зоне двигательного анализатора (рекомендуется в условиях стационара). Реоплетизмография позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.

Стимуляционная ЭМГ позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется производить запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рационально определить конечное время М-ответа. Результаты проведенных исследований показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, а также высокую информативность этих показателей.

Допплерография позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов. Во время рентгенографии кистей нередко выявляют наличие кистевидных просветлений или очагов остеосклероза в костях запястья. Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза.

Компьютерная томография позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме. Ядерно-магнитная резонансная томография позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге.

Вестибулярные вызванные потенциалы (ВВП) — современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни вследствие локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N1 .

Электронистагмография — метод регистрации движения глазных яблок и нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма .Калорическая проба — метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспецифический раздражитель.

Стабилография — инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте.

Аудиометрия — обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у пациентов с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза.

Слуховые вызванные потенциалы — электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.

Лечение

К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать в ранних стадиях. Основными принципами лечения ВБ являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъем и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и т.д.

При ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпина гидройодид, дифацил) с малыми дозами центральных холинолитиков (хлорпромазин, бенактизин) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, дротаверин, прокаин).

При ВБ с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил гексаметония бензосульфонат, относящийся к веществам конкурентного типа, т.е. обладающий структурным сходством с ацетилхолином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток.

В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором дифацила (не более 40 мл) или 0,25% раствором прокаина (до 40–50 мл). Хороший результат отмечается и при введении 0,25% раствора лидокаина. Для лечения астено-невротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота – по 0,25 г 3 р./сут в течение 1 мес.).

Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40% раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при ВБ нарушается витаминный баланс, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. В связи с этим показано введение 5% раствора витамина С (аскорбиновая кислота) по 1 мл, на курс 20 инъекций; 6% раствора витамина В1 (тиамин) по 1 мл в/м ежедневно, 1 р./сут, на курс 20–25 инъекций; витамина В12 в дозе 300–500 мкг в/м через день (10 инъекций); витамина В6 (пиридоксин) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно, на курс 20 инъекций.

Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, термальных ванн температурой не выше 37оС и продолжительностью не более 10–15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении ВБ следует уделять внимание диетическому питанию.

Профилактика

Основной профилактикой ВБ является максимально возможное снижение действия вибрации на организм. С целью предупреждения развития ВБ необходимо создание оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарным нормам и стандартам вибробезопасности. Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом ПДУ вибрации. К работе с вибрирующими машинами и оборудованием допускаются лица не моложе 18 лет, получившие соответствующую квалификацию, сдавшие технический минимум по правилам безопасности и прошедшие медицинский осмотр. Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Также противопоказана работа в условиях воздействия вибрации лицам с облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно. Работа с вибрирующим оборудованием, как правило, должна проводиться в отапливаемых помещениях с температурой воздуха не менее 16оС при влажности 40–60%. Если создание подобных условий невозможно (работа на открытом воздухе, подземные работы и т.д.), то для периодического обогрева должны быть предусмотрены специальные отапливаемые помещения с температурой воздуха не менее 22гр.С.

Большое значение в профилактике ВБ имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. В целях профилактики неблагоприятного воздействия локальной и общей вибрации работающие должны использовать средства индивидуальной защиты: рукавицы или перчатки. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы 2 перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (20 мин. через 2 ч после начала смены и 30 мин. через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должна превышать 15–20 мин., суммарное время контакта с вибрацией – 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей.