Хотелось бы поделиться результатами исследования, опубликованного в журнале Fertility Sterility, посвященного определению прогноза пациентов, которые смогли получить анеуплоидные эмбрионы в своем первом цикле экстракорпорального оплодотворения ( ЭКО), если они попытались сделать второй цикл.
Прогресс в понимании всех аспектов клинических
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привел
к постепенному увеличению частоты устойчивых имплантаций с однозначно низких процентилей в первые дни 1980-х годов до примерно 65% в современной практике. Это увеличение было обусловлено оптимизацией многих аспектов клинической помощи ВРТ, включая
синхронизацию эмбриона и эндометрия, разработку вспомогательных методов оплодотворения (интрацитоплазматическая инъекция
сперматозоидов и родственные методы), расширенное культивирование и витрификацию. Несмотря на то, что технологии, используемые при ВРТ,
улучшились, реальность такова, что многие эмбрионы по-прежнему не могут быть имплантированы. Для многих из этих пар перенос
другого эмбриона в последующем, в идентичном по всем параметрам,
цикле лечения приводит к имплантации и родоразрешению; поэтому весьма вероятно, что причина неудачи первого цикла заключается
в том, что эмбриону не хватило "репродуктивных способностей".
Вполне вероятно, что многие и, возможно, большинство женщин, пытающихся забеременеть с помощью ВРТ, имеют смесь репродуктивно компетентных и некомпетентных эмбрионов. Именно по этой
причине диагностика эмбрионов получила такое большое
внимание со стороны клинических исследователей за последние 2 десятилетия.
Одним из следствий наличия большего количества информации о качестве эмбрионов в пределах одной когорты является то, что бывают случаи, когда все эмбрионы диагностируются как аномальные. Нет - где это более проблематично, чем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с предимплантационным генетическим тестированием на анеуплоидию (PGT-A) , циклы, в которых все эмбрионы диагностируются как анеуплоидные, поскольку было показано, что такие эмбрионы не приводят к живорождению. Когда происходит такой неблагоприятный исход, он оставляет пациенту, клиницистам и эмбриологам трудно принять решение о том, следует ли пациенту пройти дополнительный цикл лечения ВРТ. Проблема, связанная с попыткой дополнительного лечения в случае неудачи первого цикла, существует с самых первых дней ЭКО. Луиза Браун, первый ребенок, рожденный с помощью ЭКО, не была зачата во время первого курса лечения ее матери. Имеются достоверные данные о прогнозе после неудачногопереноса эуплоидов, когда для переноса доступны дополнительные эуплоидные эмбрионы, но существуют очень ограниченные данные о прогностических последствиях наличия 100% анеуплоидии в когорте бластоцист. Это становится все более актуальным, поскольку клиники по лечению бесплодия используют ПГТ-А для женщин всех возрастов, а не только для женщин преклонного материнского возраста, чтобы сократить время добеременности и свести к минимуму риск выкидыша.
Особое обстоятельство возникает, когда все пациенты- эмбрионы анеуплоидны. Является ли это предвестником особенно плохого прогресса? Неужели дополнительные циклы лечения обречены на бесполезность и, следовательно, их лучше избегать? Возможно, некоторые эуплоидные бластоцисты будут получены в будущих циклах лечения, но остается вопрос об их последующей способности к имплантации и прогрессированию родов. Манн и соавт. обратились к этому вопросу в начале 2000-х годов, но этот отчет ограничен сложностью и точностью анализа предимплантационного генетического тестирования (ПГТ) в то время (флуоресцентная гибридизация in situ [FISH]), которые были неоптимальными по современным стандартам (8). FISH был ограничен невозможностью оценить все 24 хромосомы, потерей клетокв процессе фиксации и высокой вероятностью ошибок из-за перекрытия сигналов. Современные платформы PGT-A используют секвенирование следующего поколения(NGS) - технология, предлагающая преимущества высокого разрешения, охват всего генома при низкой стоимости, но требующая витрификации эмбрионов и переноса замороженных эмбрионов (ET) из-за временных требований к анализу . Консультирование пациентов, у которых все пригодные для использования бластоцисты являются анеуплоидными, является важной задачей и должно основываться на фактических данных. Пациентов следует поощрять к продолжению лечения, если есть реальный шанс, что помощь будет оказана. И наоборот, если прогноз очень плохой, то их следует проинформировать, чтобы они могли избежать физического и эмоционального бремени дополнительного неудачного цикла лечения, что позволит им сосредоточить свою энергию и ресурсы на выборе, который действительно может быть полезен для создания их семьи. Это исследование было направлено на оценку результатов циклов лечения, которые следуют за неудачным циклом, в котором все пригодные бластоцисты являются анеуплоидными.
Материалы и методы :
Это исследование представляло собой серию случаев и ретроспективное когортное исследование , проведенное для оценки результатов последующих циклов у пациенток, перенесших первоначальный неудачный цикл ЭКО в одном крупном центре по лечению бесплодия с июля 2016 года по декабрь 2020 года. Этот временной интервал был выбран для включения только пациентов, перенесших ПГТ-А, выполненную с использованием платформы на основе NGS. Их карты были просмотрены с использованием защищенной электронной
системы медицинской документации.
Были включены все пациенты, которые прошли цикл ЭКО, получили бластоцисты , которые были взяты на биопсию для ПГТ-А, получили результаты, соответствующие всем анеуплоидным эмбрионам, и вернулись для прохождения второго цикла ЭКО. Пациенты, которым также была проведена ПГТ для оценки структурных перестроек или
моногенных нарушений, те, у кого ПГТ-А дала мозаичные
результаты или не дала результата, и те, кто использовал донорские ооциты, были исключены. Все контролируемые циклы гиперстимуляции
яичников проводились в соответствии с обычной клинической практикой. Протокол (антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона [ГнРГ], агонист гонадотропин-рилизинг-фактора microflare или длинный агонист гонадолиберина), тип и доза гонадотропина и триггерный препарат были выбраны врачами пациентов. Гаметы обрабатывались в эмбриологической лаборатории в соответствии с обычной практикой,
с ежедневной оценкой бластуляции на 5, 6 и 7 дни
развития. В день бластуляции была проведена биопсия трофэктодермы у всех классифицированных эмбрионов с классом R3CC на основании модифицированных критериев Gardner и PGT-A были выполнены с использованием платформы на основе NGS. Поскольку ни один из начальных циклов не привел к эуплоидной бластоцисте для переноса, никаких замороженных ETS после индексного цикла не произошло. Вторая попытка цикла ЭКО снова была проведена в соответствии с предпочтениями врача, следуя аналогичным протоколам. Если во втором цикле ЭКО генерировалась эуплоидная бластоциста, выполнялась однократная замораживание ЭТ с использованием либо синтетического препарата для матки, либо протокола переноса в естественном цикле .
Были проанализированы исходные демографические данные пациентов и параметры цикла на момент первого неудачного цикла ЭКО и второй
попытки ЭКО, включая возраст, уровни антимюллерова гормона (АМГ), уровни фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ) на 3-й день, общее количество введенного ФСГ, межцикловый интервал, продолжительность стимуляции, максимальный уровень эстрадиола, частота отмены цикла
(определяется как количество пациентов, которые начали принимать гонадотропины, но были отменены перед приемом из-за низкой реакции), количество яйцеклеток метафазы II, количество оплодотворенных яйцеклеток, скорость оплодотворения, количество биопсийных бластоцист и частота бластуляции. Эти характеристики сравнивались между теми, кто успешно получил эуплоидную
бластоцисту во время второго цикла, и теми, у кого была повторная неудача.
Чтобы определить вероятность успешного получения эуплоидной бластоцисты и живорождения во втором цикле ЭКО, пациентки были стратифицированы по возрастным группам, определенным обществом вспомогательных репродуктивных технологий (SART) - ограниченные возрастные группы (<35, 35-37, 38– 40, 41-42 и > 42 лет). Живорождение определялось как рождение живорожденного младенца после 24 недель беременности. Процентное соотношение возраста пациенток, у которых была получена эуплоидная бластоциста во втором цикле, и показатели живорождения (LBR) на первое ЭТ в каждой возрастной группе были сведены в таблицу. Чтобы определить, является ли наличие большего количества анеуплоидных эмбрионов в первом цикле предиктором результатов во втором цикле, пациентки были дополнительно стратифицированы по количеству бластоцист, взятых биопсией в первом цикле. Процент пациентов, получивших эуплоидный эмбрион во втором цикле, и LBRs на ET сравнивались с теми пациентами, у которых были получены 1, 2 и R 3 анеуплоидные эмбрионы в первом цикле. Чтобы определить общую вероятность получения живорождения во втором цикле, были рассчитаны кумулятивные коэффициенты живорождения (CLBR) на начало цикла ЭКО для каждой возрастной группы. CLBR рассчитывался для начала цикла ЭКО, отражая все ETS, полученные в результате второго цикла контролируемой гиперстимуляции яичников; однако пациенты, у которых был эуплоидный эмбрион и которые не подвергались ET, были исключены из
этого анализа.
Наконец, затем был проведен вторичный анализ, чтобы
оценить, обладали ли эмбрионы, полученные во втором цикле
после первого цикла, в результате которого все
эмбрионы были анеуплоидными, эквивалентным репродуктивным потенциалом или способностью приводить к живорождению. Для сравнения результатов ЭТ была сформирована группа сравнения женщин, перенесших ЭКО с ПГТ-А в те же сроки и получивших эуплоидный эмбрион с первой попытки. Пациенты
были разделены на категории в зависимости от возрастных групп, в которых применялся SART-de fned, и LBRs на начало цикла ЭКО (первый ET) и LBRs за ET сравнивались между пациентками, у которых был получен эуплоидный эмбрион в их первом цикле ЭКО, и исследуемым населением, у которого был получен эуплоидный эмбрион во второй попытке ЭКО.
Для параметрических данных были рассчитаны средние значения и SDs. Сравнение средних значений проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Для непараметрических данных были рассчитаны медианы и межквартильные интервалы. Сравнение медиан проводилось с использованием критерия Крускала-Уоллиса. Сравнения между пропорциями проводились с использованием нескорректированного
теста c2, учитывая, что все сравнения уже были стратифицированы по возрасту пациентов. Для вторичного анализа были рассчитаны фактический риск и относительный риск (RR) были рассчитаны с 95% доверительным интервалом. Значения P < 0,05 считались значимыми.
Полученные результаты:
В общей сложности было идентифицировано 538 пациентов, у которых первоначальный цикл ЭКО привел ко всем анеуплоидным бластоцистам и которые вернулись для прохождения второго цикла ЭКО.
Из 538 пациентов , включенных в анализ, 300 (56%) получили по крайней мере один эуплоидный эмбрион во второй попытке ЭКО, тогда как 238 (44%) пациентам не удалось получить эуплоидный эмбрион со второй попытки. Исходные демографические данные пациентов и характеристики цикла для второго цикла показаны в таблице 1.
Пациенты, которым не удалось получить эуплоидный эмбрион во время второго цикла, были значительно старше тех, кто получил эуплоидный эмбрион, со средним возрастом 41,0 года (против 38,1 года)
P< 0,01), и имели значительно более низкий уровень АМГ (1,3 против 1,6 нг/дл соответственно; Р< 0,01). Не было никаких существенных
различий в межцикловом интервале или общей продолжительности цикла между группами. Частота отмены цикла во втором цикле составила 12% в группе с повторным отказом. В обеих группах пациенты получили значительные значительно больше общего ФСГ во втором цикле, чем в
первом цикле (3600 против 3150 МЕ соответственно; Р = 0,04 для тех, кто получил эуплоидный эмбрион во втором цикле; 3600 против 3000 МЕ соответственно; Р < 0,01 для тех, кому не удалось получить эуплоидный эмбрион во втором цикле). Однако не было никакой разницы в общем количестве ФСГ, введенного во время второго цикла, между теми, кто получил эуплоидный эмбрион , и теми, кто не получил эуплоидный эмбрион. У тех, кто в конечном итоге получил эуплоидный эмбрион, были более высокие пиковые уровни эстрогена (2563,5 против 1900,0 пг / мл, Р< 0,01), более зрелые яйцеклетки (7,5 против 5,0, Р< 0,01), более оплодотворенные яйцеклетки (6,0 против 4,5, P< 0,01), больше биопсий бластоцист (3,0 против 1,0, P < 0,01) и более высокие показатели бластуляции (65% против 54%, P < 0,01), чем у тех, у кого не был получен эуплоидный эмбрион.
Результаты PGT-A и LBR для всех 538 пациенток которые отказались от второй попытки ЭКО, были дополнительно стратифицированы по возрасту пациента и количеству бластоцист, протестированных в
первом цикле (Таблица 2 ).
В целом, женщины в возрасте моложе 35 лет имели 81% шанс получить эуплоидный эмбрион во втором цикле. Вероятность получения эуплоидного эмбриона впоследствии снижалась с увеличением возраста матери - с 82% у женщин в возрасте 35 лет -37 лет до 25% у женщин в возрасте >42 лет. Женщины в возрасте >42 лет, которые ранее имели
R 3 анеуплоидные эмбрионы были значительно больше шансов получить эуплоидный эмбрион во втором цикле, чем у тех, кто получил 1 или 2 анеуплоидных эмбриона в первом цикле.
Примечательно, что около половины женщин в самых старших возрастных группах (41 -42 года и >42 лет), которые ранее имели анеуплоидные эмбрионы R3 получили эуплоидный эмбрион для переноса во втором цикле. В целом, LBR на ET варьировался от 57% до 72% в разных возрастных группах. Не было существенной разницы в LBR на ET между женщинами, у которых ранее были 1, 2 или R3 анеуплоидных эмбриона в каждой возрастной группе.
Чтобы лучше понять вероятность получения живорождения после второй попытки ЭКО после неудачного первого цикла, были рассчитаны CLBR на начало цикла для каждой возрастной группы ( рис. 1). CLBR были 71%, 62%, 46%, 27%, и 13% для возрастных групп <35, 35-37, 38-40, 41-42 и >42 лет соответственно.
Во вторичном анализе начинаются LBR на начало цикла ЭКО (первый ET) и LBR на ET сравнивали между пациентками , которые получили эуплоидный эмбрион в своем первом цикле ЭКО, и исследуемой популяцией, которая получила эуплоидный эмбрион во второй попытке ЭКО ( Рис. 2 ). В исследуемой популяции LBR на начало цикла ЭКО во втором цикле варьировался от 47% у женщин в возрасте <35 лет до 11% у женщин в возрасте >42 лет, и они были значительно ниже во всех возрастных группах (ОР 0,67, 95% ДИ 0,52 -0,87, Р<0,01 для <35 лет; ОР 0,63, 95% ДИ 0,50 -0,79, Р< 0,01 для 35-37 лет; ОР 0,56, 95% ДИ 0,46– 0,69, Р< 0,01 для 38-40 лет; ОР 0,36, 95% ДИ 0,23–0,56, Р< 0,01 для 41-42 лет; ОР 0,17, 95% ДИ 0,10–0,29, Р< 0,01 для >42 лет). Однако в анализе на ET, LBR были >57% во всех возрастных группах, и не было никаких существенных различий в LBR между пациентками , у которых в
первом цикле ЭКО был получен эуплоидный эмбрион, и исследуемой популяцией (ОР 1,0, 95% ДИ 0,82-1.22 P= 0.99 <35 лет; ОР 0,84, 95% ДИ 0,69–1,02, Р= 0,09 для 35-37 лет; ОР 1,08, 95% ДИ 0,94 -1.24, P= 0,29 для 38-40 лет; ОР 0,96, 95% ДИ 0,70-1.32, P =0. 80 для 41-42 года; ОР
0,93, 95% ДИ 0,64 -1.35, P=0, 69 для>42 лет).
Обсуждение:
Авторы изучили результаты последующих циклов у женщин, у которых первоначальный цикл ЭКО привел ко всем анеуплоидным эмбрионам , и определили, что 56% женщин получили по крайней мере
один эуплоидный эмбрион во втором цикле, тогда как у 44% нет.
Доля пациенток, получивших эуплоидный эмбрион во время второго цикла, снизилась с 81% до 82% у женщин в возрасте <38 лет до 25% у женщин в возрасте >42 лет.
Предыдущие исследования женщин, завершивших 2 последовательных цикла ЭКО, продемонстрировали колебания показателей анеуплоидии. Манн и др. обнаружили, что 34% женщин, перенесших ПГТ на 8-клеточной стадии, имели разницу в показателях анеуплоидии между циклами >20%. Более позднее исследование, проведенное теми же исследователями, показало с помощью ПГТ с FISH, что 71% молодых доноров и 36% населения в целом с бесплодием имели разницу в показателях анеуплоидии между циклами >20%. Эти исследования в совокупности свидетельствуют о том, что биологические различия в качестве яйцеклеток от цикла к циклу являются значительными. Ни одно из этих исследований не выделило подгруппу женщин, которые не смогли получить эуплоидный эмбрион в своем первом
цикле и вернулись для второй попытки. Данное исследование дает ценную консультационную информацию для этих женщин.
Риск отсутствия эуплоидного эмбриона для переноса во втором цикле был выше, чем ожидалось, по сравнению с опубликованными стандартами общей популяции с бесплодием. Предыдущий отчет о результатах PGT-A из 15 169 образцов биопсии трофэктодермы показал, что 2%-6% женщин в возрасте <37 лет и 33% женщин в возрасте 42 лет не имели эуплоидных эмбрионов для переноса по сравнению с 15%
-16% женщин в возрасте <38 лет и 73% женщин в возрасте>42 лет в данном исследовании. Эти результаты не являются неожиданными в
контексте критериев включения; ясно, что получение только анеуплоидных бластоцист ухудшает прогноз. Однако можно обоснованно
утверждать, что показатели отсутствия эуплоидов в исследуемой популяции были достаточно низкими, чтобы оправдать вторую попытку, особенно в младших возрастных группах и в старших возрастных группах, которые генерировали больше бластоцист для биопсии в индексном цикле. Во всех возрастных группах те, кто ранее генерировал R3 анэуплоидные бластоцисты имели более высокую вероятность образования эуплоидной бластоцисты во втором цикле, но разница была
статистически значимой только в самой старшей возрастной группе (>42 лет).
При большем размере выборки разница может быть значительной в самой старшей возрастной группе. Эти результаты обнадеживают, поскольку они предполагают, что получение когорты всех анеуплоидных эмбрионов не указывает на худший прогноз, чем получение только одного анеуплоидного эмбриона. Помимо возраста, фактором успеха во
втором цикле была способность генерировать больше бластоцист для биопсии из-за сочетания более высокого овариального резерва и более высокой скорости бластуляции.
Наиболее важным показателем репродуктивной компетентности является способность эмбриона привести к живорождению. Примечательно, что половина женщин в возрасте до 40 лет
родили живого ребенка в результате второго цикла ЭКО. По
сравнению с женщинами, которые действительно получили эуплоидный эмбрион в своем первом цикле, исследуемая популяция имела более низкий LBR во втором цикле во всех возрастных группах. Однако эти LBR
были выше, чем средние национальные показатели SART для LBR на
начало цикла ЭКО. Более того, не было никаких различий в LBRs
для каждого ET, что указывает на то, что после получения эуплоидного эмбриона его репродуктивный потенциал не уменьшается.
Это исследование имело свои ограничения, одним из которых был
размер выборки. За 3,5-летний период времени только 538 пациентов соответствовали критериям включения. Хотя такая низкая распространенность неудачных первых циклов из-за глобальной анеуплоидии обнадеживает общую популяцию с бесплодием, больший размер выборки предоставил бы более надежные доказательства репродуктивного потенциала эмбрионов, полученных во втором цикле. Аналогичным образом, мы смогли учесть только пациентов, которые вернулись ко второму циклу ЭКО, что, возможно, привело к
завышению шансов на живорождение во втором цикле.
Исследование было подкреплено тем фактом, что все пациенты
проходили ПГТ-А с использованием одной и той же платформы, что обеспечивало соответствие анеуплоидных и эуплоидных результатов. Еще одной сильной стороной исследования было включение данных о рождении живых детей, которые до сих пор отсутствовали в литературе по этой теме. Кроме того, наблюдался низкий процент отсева во всех возрастных группах с момента получения эуплоидного эмбриона до начала ЭТ, что позволяет оценить репродуктивный потенциал этих эуплоидных эмбрионов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Таким образом, мы оценили исходы цикла у женщин , у которых первый цикл ЭКО привел только к анеуплоидным эмбрионам, и определили, что более половины этих пациенток получили по крайней мере один эуплоидный эмбрион со второй попытки, при этом LBR сопоставимы с национальными возрастными стандартами. У более молодых женщин и тех, у кого было большее количество эмбрионов , доступных для биопсии, был наилучший прогноз. Пациентам, которые потерпели неудачу в своей первой попытке из-за глобальной анеуплоидии, следует предоставить соответствующее возрастное консультирование и поощрить повторить попытку.