Заглянуть в различные отверстия живого человека врачи хотели достаточно давно.
В темные исторические времена света в целом не хватало, и особенно его не хватало для освещения внутренних человеческих пустот и пространств. Трубку в отверстие еще можно было засунуть, но вот как туда свет подать, было загадкой. Электричества не было, освещали помещения свечами. Горящую свечку во влагалище вводили, возможно, только инквизиторы, врачи же были гуманнее, хотя методы того времени были сравни инквизиторским. Первым заглянуть в матку живой женщины решился итальянец Боззини. В 1805 году он создал прибор, который поэтично описал как «фонарь в форме вазы, сделанный из олова и покрытый кожей». Венское медицинское сообщество, следуя лучшим традициям профессионального снобизма, назвала изобретение «простой игрушкой», но герцог Карл оказался дальновиднее и все же наградил пытливого итальянца золотой медалью, решив, что в матку эту вазу засовывать не стоит, а вот для диагностики камней в мочевой пузыре она может подойти. Довольно скоро Боззини скосил тиф, и на долгие десятилетия тьма в полости матки так и не была рассеяна. И только в 1869 году другой итальянец, Пантелеони, модифицировал зонд для осмотра мочевого пузыря, сумел направить свет свечи или керосинки в просвет трубки и заглянул наконец-то в полость матки женщины, у которой было длительное маточное кровотечение, и увидел там неравномерно утолщенный эндометрий и множество полиповидных выростов.
Где-то в это время врачи начинают активно изучать полости человеческого тела, залезают в желудок, кишку, мочевой пузырь, но с маткой отдельная история. Полость матки помимо отсутствия освещения требует дополнительного расширения, так как она сомкнута. Вторая проблема в том, что все манипуляции в матке сопровождаются кровотечением, поскольку поверхность эндометрия легко травмируется и кровоточит. То есть надо чем-то расширять полость, освещать ее и еще постоянно промывать от крови. Таких проблем в мочевом пузыре или в желудке не было.
Все это сделало “гистероскопию", а именно так называется метод изучения полости матки, одним из самых долго развивающихся. Только к 80-м годам прошлого столетия, благодаря развитию оптики и появлению световодов с холодным светом, появились более-менее удобные гистероскопы. Но широкого применения данная методика все равно не получила. Врачи того времени наоборот не проявляли интереса к состоянию полости матки, а по старинке выскабливали матку острой кюреткой, а там - что гистология покажет.
«Скоблежка» маток, а именно так можно назвать то, чем занимались и занимаются до сих пор гинекологи - простой, удобный и незатейливый способ решить множество проблем. Это и остановка маточного кровотечения (неважно, какого происхождения), и диагностика состояния матки, и лечение полипов и гиперплазии. Это «универсальный метод», при котором вообще не надо думать, так как думают за тебя. Зачем разбираться в причинах кровотечения - выскоблил, остановилось кровотечение, «а там потом разберутся». Выскоблил, надрал чего-то, отправил на гистологию - «а там разберутся». Тут не надо ничего оценивать самому, а это сильно снижает уровень ответственности.
Гистероскопия на самом деле довольно сложная процедура с точки зрения организации ее проведения. Для простого выскабливания требуется только наборов дешевых инструментов (зонд, пулевые щипцы, расширители и 2-3 кюретки), да и сама процедура занимает 5 минут, если не возникнут трудности с расширением канала шейки матки. При проведении гистероскопии, помимо упомянутого выше набора и действий, требуется гистероскоп и оборудование к нему, которое довольно хлопотно инсталлируется. Надо подключить оптику, световод, помпу для подачи жидкости, повесить несколько мешков с физраствором и постоянно в процессе процедуры следить за ними, подключать новые по мере расходования жидкости. Если планируется не только осмотр полости матки, но и манипуляция внутри (удаление полипа, миомы, синехий) - надо подключить электрохирургический прибор, поставить педали для управления и т.д.
И главное: гистероскоп после одной пациентки должен проходить процедуру мойки и стерилизации, на что требуется много времени, то есть гистероскопов должно быть несколько, а они в сотни раз дороже наборов инструментов для выскабливания. А гистерорезектоскопы, (модификация гистероскопа для проведения внутриматочного вмешательства) еще дороже.
К чему я все это так подробно описываю - дело в том, что потребность в проведении «гистероскопии с последующим выскабливанием» очень большая. Да, она часто не обоснована, но об этом ниже. В гинекологических отделениях больниц рабочий день начинается с 5-10, а то и больше «малых» (выскабливаний) и только потом переходят к «большим» операциям. Собственно, и отношение к этим операциям довольно легкомысленное. Чего городить огород, когда там: «АМК или ДМК (просто кровит давно без причины)», «полипы какие-то описали», «вроде гиперплазию по УЗИ видят», «миомы удалять будут, надо полость проверить». То есть большинство выскабливаний проводится вслепую, без гистероскопии, потому что это долго, и нет такого количества гистероскопов.
В лучшем случае гистероскопия проводится только «на посмотреть», саму же операцию выполняют кюреткой.
Гистерорезектоскопию - удаление образований в полости матки под контролем зрения- проводят чаще всего (конечно, если вообще этого инструмент есть в клинике) только при наличии миомы матки или когда надо рассечь внутриматочную перегородку. Другими словами «берегут» для «особого случая». Миому матки или перегородку в полости кюреткой не удалить.
В идеале все внутриматочные вмешательства должны проходить только под контролем гистероскопии. Кюретка в руках врача не основной, а вспомогательный инструмент. Но это в идеале. На практике неполноценная работа кюреткой при удалении полипов приводит к их рецидивам, так как вслепую можно содрать только часть полипа. И вот эту неполноценную работу прикрывают назначением после выскабливания Дюфастона или контрацептивов, но такое назначение сравни шаманскому ритуалу, так как если полип полностью не удалили, он вырастет все равно.
Важно знать, что любой полип должен удаляться методом гистерорезектоскопии, а не простой гистероскопии с последующим выскабливанием вслепую.
Как я уже отмечал выше, гистерорезектоскопия в основном применяется для удаления узлов миомы матки, которые растут в ее полость, а также для рассечения внутриматочных перегородок, возникающих в результате пороков развития матки. Есть еще несколько более редких показаний, но я их опущу.
Миомы, растущие в полость матки, их еще называют субмукозными или подслизистыми - самые коварные миомы. Именно такой тип миом вызывает обильные менструации и мешает наступлению и вынашиванию беременности.
Такие субмукозные узлы по своему расположению делятся на три типа. Если смотреть на полость матки изнутри, как это происходит при гистероскопии, либо узел полностью находится в полости матки - это 0 тип, выступает в полость на 50% (1 тип) или выступает на 30% (2 тип). Узлы нулевого и первого типа относительно легко удаляются путем гистерорезектоскопии, а вот узлы второго типа могут вызвать затруднения. Тут все определяет размер узлов и опыт хирурга. В целом удалять таким методом узлы можно до 5 см - но и это условно. Основным ограничением в этой процедуре является фактор времени. Дело в том, что для расширения полости матки и «отмывания» ее от крови и фрагментов эндометрия все время процедуры в полость матки нагнетается жидкость (физраствор). За всю процедуру можно прогнать через матку не более 10 литров жидкости (а она течет как вода из открытого крана, только кран небольшой). В противном случае может развиться тяжелой осложнение (перегрузка организма жидкостью), которое может быть смертельным. Поэтому гистерорезектоскопия это «операция на время» и от того, насколько умело и быстро умеет работать хирург, зависит результат. Нередко операцию останавливают, не удалив весь узел, и планирует еще одну операцию через некоторое время. Такое бывает и при больших узлах, когда по УЗИ не точно определили размер и локализацию миомы, а также при недостаточной квалификации хирурга. Надо признать, что удаление узла требует ловкости: хирург держит в руках гистерорезектоскоп, введенный в полость матки и при этом смотрит на экран монитора, куда выводится изображение камеры под большим увеличением. Изображение не всегда удается поддерживать качественным, так как оно резко может стать «мутным» из-за крови, которая неминуемо сопровождает процесс. Движением большого и указательного пальцев, вставленным в манипулятор на гистероскопе, врач приводит в движение маленькую режущую петлю, срезая тонкими фрагментами узел или рассекая перегородку. Срезанные фрагменты также могут нарушать обзор.
В умелых руках и при качественном оборудовании это довольно эффективная и изящная операция, но у нее есть свои показания и противопоказания, которые надо соблюдать. Так, если узел миомы матки больше 5 см, не стоит рисковать здоровьем пациентки или делать операцию в два этапа. В таких случаях оптимально выполнить эмболизацию маточных артерий.
Гистероскопия долго развивалась, совершенствовалась и когда наконец-то пришла к гинекологам оказалась не совсем желанным гостем. Да, она стала полноправным инструментом для «серьезной» внутриматочной хирургии, но ее возможностями часто пренебрегают при удалении полипов. Потому что долго, потому что нет достаточного количества оборудования, потому что кюреткой привычнее.
«Скоблежка», о которой я упомянул выше, крайне избыточна в отечественной гинекологической практике. Она не нужна в 90% случаев. Нет никакого смысла проводить эту травмирующую процедуру при подготовке к любой операции, если нет изменений при УЗИ. Маточные кровотечения легко останавливаются гормональными препаратами. Существует чудовищная гипердиагностика гиперплазии эндометрия и полипов по УЗИ - то есть эти диагнозы ставят там, где их нет и отправляют на выскабливание. Особенно этим грешит ДМС медицина.
Что я могу посоветовать в такой ситуации:
- Перепроверяйте все УЗИ диагнозы (полипы, гиперплазии) - повторное УЗИ на 5-7 день следующего цикла и по возможности в другом месте
- Старайтесь удалять полип только методом гистерорезектоскопии - да, это часто платно, но лучше один раз хорошо, чем потом повторять и повторять (выскабливание травмирует матку)
- Попросите врача рассмотреть возможность «гормонального гемостаза» при наличие маточных кровотечений -в ряде случаев это возможно.
В нашей команде есть прекрасный хирург Чернышева Юлия Викторовна, которая виртуозно владеет гистерорезектоскопом. Мы не только качественно выполняем все операции, но и по желанию пациентов записываем их на видео для дальнейшей демонстрации и обсуждения увиденного и сделанного. Обращайтесь, будем рады вам помочь!
Жду ваши вопросы))
#гистероскопия #гистероскопияматки #гистероскопиямосква #женскоездоровье #гинекология #гинекологмосква