Пациенты имеют право получать помощь по полису ОМС в частных клиниках. Деньги в этом в случае медцентры получают от фонда обязательного медицинского страхования. «Ямал-Медиа» выяснил, как попасть на прием без оплаты и не получить навязанную платную услугу.
Почему частные клиники включают в систему ОМС
В настоящее время частные клиники включаются в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), потому что это фактически гарантирует некую занятость для этой клиники и создает возможность предложить дополнительные услуги, рассказал в беседе с «Ямал-Медиа» юрист, член Общественного совета при Минздраве РФ Алексей Старченко.
Система ОМС для частных клиник налаживает постоянный поток клиентов, которым можно дополнительно предложить какие-то платные услуги. Это является одним из важнейших стимулирующих принципов включения частных клиник в систему ОМС.
Второй момент, по словам специалиста, в том, что есть принципиальные руководители или владельцы частных клиник, которые понимают, что они могут создать более условия комфортные гораздо, чем в государственной системе и таким образом привлечь к себе на прикрепление больше пациентов.
Фото: Pressfoto/Freepik
Это, например, поликлиники, которые создаются сетями в крупных городах. И, таким образом, создавая комфортные условия для пациентов, они перетягивают на себя прикрепление пациентов и зарабатывают деньги в системе обязательного медицинского страхования. Еще одна группа — это диагностические частные медицинские организации, которые делают, к примеру, определенные генетические исследования или компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, которая в госучреждениях еще не очень распространена.
Алексей СтарченкоЮрист, член Общественного совета при Минздраве РФ
Старченко также отметил крупнейшую частную медицинскую организацию, которая оказывает услуги протонной терапии для лечения онкологических больных. То есть на сегодняшний день проблемы с включением частных клиник в систему ОМС нет, подчеркнул юрист.
Какие услуги можно получить по полису ОМС в частной клинике
Получить по полису ОМС в частной клинике можно в принципе любую услугу, объяснил собеседник «Ямал-Медиа». Это может быть, например, прием терапевта, кардиолога, лабораторные и инструментальные обследования. Все зависит от того, какие специалисты есть в конкретной частной поликлинике. Старченко обратил внимание, что для частных клиник территориальные фонды ОМС устанавливают определенные пределы (или объемы) для оказания услуг по полису.
Фото: DCStudio/Freepik
«Мы с вами понимаем, что частная клиника открывается как предпринимательская организация ее владельцем на свой страх и риск. То есть я, допустим, открываю клинику и не знаю, пойдут ко мне пациенты или не пойдут. <…> Поэтому естественно, что территориальные фонды ОМС больше настроены на государственную систему здравоохранения. <…> Объемы утверждаются и для государственных клиник. Но для частных они, конечно, немного притормаживаются», — рассказал Старченко.
Если пациент приходит в частную клинику и ему говорят, что на операцию по удалению вросшего ногтя, например, или другую мелкую хирургическую манипуляцию, в данный момент уже нет мест, то прием можно перенести на другую дату в течение 30 дней. Но такой вариант возможен, если человеку не нужна экстренная форма оказания медицинской помощи или неотложная.
То есть случай не связан, например, с кровотечением, шоковым состоянием, сильным болевым синдромом, добавил Старченко.
«И программа госгарантий разрешает оказывать плановую медицинскую помощь в течение 30 дней. А после 30 дней нельзя, это уже будет нарушением», — отметил юрист.
Как планировать прием в частной клинике по полису ОМС
При планировании приема в частной клинике по полису ОМС эксперт посоветовал сначала удостовериться, что частная клиника работает в системе обязательного медицинского страхования. Эту информацию можно узнать на сайте территориального фонда. Там следует изучить реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на территории того или иного района. Список может быть выложен на странице сайта или доступен для скачивания.
Во-вторых, уже находясь в клинике, нужно предупредить в регистратуре о желании получить помощь по полису ОМС, и там ознакомиться с программой госгарантий для этой конкретной клиники, добавил Старченко.
Фото: Senivpetro/Freepik
Он пояснил, что клиника может входить в систему ОМС не полностью, то есть у нее, например, есть гинекологическое и урологическое отделение, но в программу включено только терапевтическое. В этом случае пациента должны предупредить, что по полису он может посетить терапевта, пройти какое-то обследование, если специалист его назначит. А вот услуги урологии или гинекологии уже будут платными.
То есть нужно удостовериться, что платно, что бесплатно. Если возникает сомнение, нужно позвонить в свою страховую компанию. На полисе посмотреть телефон, позвонить и сказать, что я хочу прикрепиться к этой частной поликлинике терапевтического профиля, или я хочу узнать, какие для меня услуги платные, какие бесплатные в этой клинике.
Алексей Старченкоюрист, член Общественного совета при Минздраве РФ
По словам юриста, страховая компания обязана проконсультировать человека, потому что у нее есть договор с этой клиникой, в котором четко расписано, что она делает в системе ОМС.
В случае, если пациенту говорят, что объемы оказания помощи по полису уже закончились в этом месяце, тоже можно позвонить в страховую компанию, удостовериться, что они, правда кончились, добавил эксперт. Он отметил, что бывают случаи, когда частные медицинские организации могут говорить, что бесплатный прием может быть в следующем месяце, а платно можно попасть к врачу уже сейчас. Это уже будет определенное навязывание платных услуг и нужно обратиться в страховую компанию и проверить, а действительно ли у них кончились эти объемы, или это уловка, чтобы навязать платные услуги, объяснил юрист.
Фото: Peoplecreations/Freepik
И страховая компания свяжется, удостоверится, <…> что объемы, действительно израсходованы, а при вашем заболевании, которое не требует экстренной или неотложной формы оказания медицинской помощи, вы в праве получить эту платную услугу. Даже если вы заплатили, вы все равно можете обратиться в страховую компанию для проведения экспертизы этого вопроса.
Алексей СтарченкоЮрист, член Общественного совета при Минздраве РФ
Старченко добавил, что пациенту могут навязать платную услугу. Он в праве обратиться в страховую компанию с жалобой, ее рассмотрят и выяснят, правильно ли была оказана услуга или она была навязана.
Очень важной в платных клиниках смотреть договор, если вы соглашаетесь на эти платные услуги. В нем обязательно должно быть написано, где и в каком порядке можно получить эту услугу бесплатно. <…>Поэтому нужно четко спрашивать все условия у представителя клиники, который заключает договор.
Алексей СтарченкоЮрист, член Общественного совета при Минздраве РФ
Какие документы нести на прием по полису ОМС в частную клинику
На прием по полису ОМС в частной клинике нужно принести только паспорт и полис, уточнил Старченко. Также можно взять с собой СНИЛС и направление от лечащего врача, если оно есть.
Если пациент хочет прикрепиться к частной клинике, он должен попросить в своей прошлой поликлинике медицинскую документацию, чтобы ее передали в другое учреждение.
«Чтобы вы пришли не с чистого листа, а медицинская история была уже передана другим врачам, если он планирует пользоваться услугами частной клинике длительный срок, а идет не на разовую услугу», — заключил специалист.
Самые важные и оперативные новости — в нашем телеграм-канале «Ямал-Медиа».