На сегодняшний день эпидемия избыточного веса и ожирения в сочетание с плохим питанием, оказывают неблагоприятное воздействие как на здоровье матери, так и на плода. В клинической практике обычно рекомендуется снижение массы тела до зачатия и после родов. В данной статье будут также рассмотрены правильные рекомендации по снижению веса до и после беременности.
Примерно половина женщин в детородном возрасте имеют ИМТ классифицируется как избыточный вес или ожирение, особенно это распространенно в группах с низким доходом. Распространения ожирения до беременности в США увеличились с 26,1% в 2016 г. до 29,0% в 2019 г. (по всем расовым и этническим группам).
Здоровое питание – это высокое содержание в рационе овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых, нежирны или обезжиренные молочные продукты, нежирное мясо, птица, морепродукты, орехи, масла, а также продукты с низким содержанием натрия, насыщенных жиры и сахаром.
Здоровое питание оказывает большое влияние на всех этапах беременности, в т.ч. на прегравидарной подготовке и во время грудного вскармливания.
Цель обзора: обсуждение принципов здорового питания для снижения веса до и после беременности.
Авторы акцентируют внимание на том, что неполноценная диета имеет последствия для развития плаценты, на здоровье плода, младенца и матери. Даже не смотря на то, что коррекция некоторых дефицитов питательных веществ на более поздних сроках, смягчает негативные последствия. Неадекватность некоторых ключевых питательных веществ на ранних сроках, нельзя обратить вспять. Следовательно, ключевое влияние для полноценного функционирования оказывает здоровое питание за 2-3 месяца до зачатия имеет решающее значение
В таб.1 предоставлены примеры из чего должна состоять суточная калорийность и здоровое питание
Также особое внимание в статье уделяется тому, что диета при снижении веса, должна быть адекватная. Особенно среди женщин, планирующих беременность и на грудном вскармливании.
Рекомендации по контролю веса при избыточной массе тела и/или ожирении.
В 2013г Американская кардиологическая ассоциация, в руководстве для лечения избыточного веса и ожирения у взрослых, рекомендовала суточную калорийность для женщин по снижению веса от 1200 до 1500 ккал/сут. Рекомендуется дефицит энергии в 500 ккал/день или 750 ккал/день, для потери 0,5–1 кг в неделю.
В руководстве отмечается, что существует множество диет, однако, общая черта - это ограничение конкретных видов пищи: продукты с высоким содержанием углеводов, продукты с низким содержанием клетчатки или продукты с высоким содержанием жиров. Академия питания и диетологии (AND) сделала аналогичные рекомендации по снижению веса для снижения энергии и подчеркивает важность достижения достаточного количества питательных веществ во время потери веса.
В 2020 году Международная федерация акушер-гинекологов (FIGO) и комитет по неинфекционным заболеваниям выпустили руководство по ведению пациентов с ожирением до беременности, во время беременности и после родов.
Организации поощряют потерю веса на этапе прегравидарной подготовки, а также при планировании вступления в циклы ВРТ. Руководство FIGO говорит о том, что достижение нормального ИМТ является идеальным, однако, даже снижение массы тела на 5-10% в течение 6 мес, является реалистичной целью и с положительным влиянием. Похудение в послеродовом периоде также рекомендуется, чтобы предотвратить развитие ожирения, а как следствие, возможные риски для последующей беременности.
Энергетическая потребность до, во время и после беременности.
https://www.nal.usda.gov/human-nutrition-and-food-safety/dri-calculator - данный калькулятор можно использовать мед.работникам для оценки потребности в калориях.
Калорийность рассчитывается из расчета энергетической потребности в периоды до и после беременности, обычно это меньше на 500-700 ккал/сут.
Потеря веса во время беременности обычно не рекомендуется из-за необходимости повышенной калорийности и питательных веществ для матери и ребенка в данный период. Именно по этому необходимо знать ежесуточную потребность в энергии.
Лактация (из-за повышенных потребностей в энергии) является идеальным время для похудения, при условии, что мать избегает дефицита энергии и питательных веществ, так это может повлиять на качество и количество грудного молока, а следовательно на рост грудного ребенка. Ежедневный дефицит 500 калорий в течение 6 недель после родов не влияло на рост младенцев у матерей с избыточным весом, которые кормили исключительно грудью.. Во время лактации AND рекомендует снижать вес примерно на 0,5 кг в неделю в течение 4 месяцев и потребление 1800 калорий/день, чтобы вернуться к весу до беременности.
Качество диеты
Качество диеты, т.е. насколько диета соответствует рекомендациям по питанию, оценивается с помощью индекса здорового питания (ИЗП). Так как существуют диеты, которые ухудшают качество качество питания.
В идеале ИЗП соответствует 100, средний балл - 58, для беременных женщин средний балл - 62.
Авторы делают акцент на том, что беременные не соблюдают нормы по рекомендациям по потреблению овощей, фруктов, цельнозерновых, молочных продуктов и морепродуктам. Однако, чрезмерно потребляют натрий, насыщенные жиры и сахар. Продукты, богатые насыщенными жирами и легкими углеводами являются источниками «пустых» калорий в качестве питательного и полезного "сырья".
Ключевые питательные вещества необходимые до, по время и после беременности.
В качестве низко потребляемых питательных веществ относятся кальций, витамин D, калий и пищевые волокна. Для беременных женщин еще и железо.
Питательные вещества, которые имеют временной период чувствительности для нормального развития нервной системы, включают белковые, полиненасыщенные жирные кислоты, цинк, медь, йод, железо, фолиевая кислота и холин. Рост и развитие, происходящие в первые 1000 дней (начиная с зачатия) требуют этих основные питательные вещества.
Рекомендации по основным питательным веществам в период до, во время и после беременности также предоставлены в табл.2
Фолаты. Необходимы для нормального развития нервной системы, а также для профилактики низкого веса при рождении, преждевременных родов и замедлении роста плода. Так как беременные подвержены риску дефицита фолиевой кислоты, оптимальное суточное потребление микроэлемента 400–800 мкг/день. *Приблизительно 31% беременных женщин потребляют менее предполагаемой нормы.
Железо. Потребность в железе увеличивается во время беременности. Примерно 10% у беременных наблюдается дефицит железа, который увеличивается до 25% в последнем триместре. Последствия дефицита железа во время беременности повышают риск материнская и младенческая смертность, преждевременные роды и низкая рождаемость масса. Добавка 30 мг железа в день железа рекомендуется для женщин, которые планируют забеременеть или которые беременны. Также отмечается, что если у женщины до зачатия была анемия, например, вызванная меноррагией или недостаточным потреблением продуктов, обогащенные железом (в первую очередь вегетарианцы), то для восстановления запасов железа необходимо от 3 до 6 мес.
Йод. Американская Академия педиатрии рекомендует женщинам во время беременности, до и на грудном вскармливании потребление не менее 150 мг йода в день, а также использовать йодированную соль, особенно вегетарианцам. В руководстве по питанию для американцев на 2020–2025 гг., беременным и кормящим женщинам не рекомендуется использовать поваренную соль, однако, любая поваренная соль, используемая в кулинарии должна быть йодированной.
Достаточное потребление йода во время беременности необходимо для нейрокогнитивного развития плода.
Холин. Достаточное потребление холина во время беременности необходимо для поддержания нормальной работы головного мозга, а также для роста и развития нейронов. В 90–95% беременные потребляют меньше холина, чем рекомендуется. Есть противоречивые доказательства того, что недостаточное потребление холина во время беременность связано с повышенным риском дефекта нервной трубки. При этом потребность в холине с помощью продуктов питания и напитков должно быть предпочтительным. Так как существуют некоторые опасения по поводу чрезмерного потребления холина и превышения допустимого верхнего уровня, способные вызвать гипотензию и гепатотоксичность. Кроме того, есть доказательства того, что потребление холина увеличивает выработку триметиламин-N-оксида. Данное соединение связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Морепродукты и полиненасыщенные жирные кислоты. При разборе двух систематических обзорах, где оценивались 106 237 пары мама-ребенок и 25 960 детей, был сделан вывод, что потребление морепродуктов и не потребление во время беременности не связано с улучшенным нейрокогнитивным развитием потомства. Исследователи отметили, что преимущества нейрокогнитивного развития начинаются при наименьшем количестве морепродуктов (примерно 4 унции/неделю) и до протяжении более > 12 унций / неделю. В отчете также сделан вывод, что потребление морепродуктов во время беременности может благоприятно ассоциироваться с речью и развитие общения у детей.
В Кокрановском обзоре, где оценивались 19 927 женщины, часть из которых получали дополнительную дотацию омега-3 или морепродукты во время беременности, а часть - нет. В результате уменьшался риск преждевременных родов до 37 нед (11,9% против 13,4%), а также риск ранних преждевременных родов до <34 недель (2,7% против 4,6%). Кроме того, исследователи пришли к выводу, что пролонгированная беременность >42 недель увеличивается от 1,6% до 2,6% среди женщин, получавших омега-3. Средняя продолжительность беременности была также больше среди женщин, получавших дополнительную дотацию (средняя разница 1,67 дня), а также уменьшался риск преэклампсии. Также приведены доказательства, что прием доп.добавок Омега-3 , повышают способность к зачатию среди женщин с проблемами бесплодия. При анализе 900 женщин обнаружили, что у тех, кто принимал пренатальную добавку омега-3 (доза не определена), было 1,51 (95% доверительный интервал). Также отмечалась, что концентрация жирных кислот в эритроцитах увеличивалась после приема через 1 месяц.
Потребление морепродуктов важно во время лактации для обеспечения ребенка жирными кислотами, особенно докозагексаеновой кислотой (DHA).
Витамин В6 (пиридоксин). Данный витамин играет решающую роль в развитии плода, развитие и функционирование нервной системы на протяжении всей беременности, а также облегчает тошноту на ранних сроках. По оценкам, когда у здоровых женщины (n = 364) было достаточный уровень витамин B6 в крови (определяется по уровню в плазме) в первом триместре, риск вероятности ранней потери беременности был ниже, чем у женщин с дефицитом витамина. Однако, необходимы дальнейшие наблюдения и исследования, связанные со статусом вит В6. Адекватный статус B6 важен на протяжении всей лактации для удовлетворения потребностей младенцев в данном витамине.
Цинк. Микроэлемент может влиять на оплодотворение, имплантацию и развитие плода. Снижение уровня цинка может восстанавливаться в течение 1–2 недель при приеме 20–40 мг/сут. По оценкам, 11% беременных женщин в Соединенных Штатах испытывают дефицит цинка, но умеренный дефицит является достаточно распространенным явлением. Важно отметить, что цинк улучшает усвоение фолиевой кислоты и снижает риск дефицит фолиевой кислоты.
Прегравидарный этап.
В экспертном обзоре о важности питания во время беременности и лактации сделан вывод о том, что улучшение питания также, как и состояние здоровья женщины до зачатия, способствует благоприятным плацентарным, фетальным и акушерским исходам, благоприятствует пренатальной выживаемости, а также влияет на улучшение здоровья матери и ребенка в будущем.
Анализ NHANES (2003–2012) 795 беременных женщин в Соединенных Штатах показал, что женщины с ожирением на прегравидарной подготовке потребляют примерно 10% "пустых" калорий, по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. В другой исследовании указывалось, что примерно 20% женщин (в возрасте 18–80 лет) недостаточно потребляют железо в повседневном рационе, а 7% лечились от анемии. Кроме того, на основе анализа NHANES 2011–2016 гг. у девочек и женщин (12–49 лет) распространенность фолиевой недостаточности (по уровню фолиевой кислоты в эритроцитах) составляла 23,8%. Это вызывает озабоченность, если учитывать, что женщины с ожирением и избыточной массой тела нуждаются в потреблении большей дозы фолиевой кислоты - 800 мг/сут. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что большинство женщин питаются недостаточно до беременности.
Несмотря на текущие рекомендации по снижению веса, существуют систематический обзор и метаанализ из 6 исследований, которые сообщили о повышении частоты выкидышей у женщин после вмешательства в образ жизни по снижению веса до беременности (например, физические упражнения и / или любая низкокалорийная диета). (33,3%, с примерной потерей веса в 7%, по сравнению с 23,7% без потери веса). Однако, многие из этих исследований не оценивали адекватность питания, что имеет решающее значение и могло способствовать потере беременности.
В настоящее время нет рекомендаций о периоде ожидания между похудением и беременностью (за исключением бариатрической хирургии), но следует учитывать, что у беременности, наступившая сразу после потери веса, может повысить риск выкидыша. Следовательно, рекомендуется соблюдать осторожность при проведении лечения бесплодия сразу после потери веса. Пациентка должна быть проконсультирована с диетологом, чтобы максимально улучшить качество диеты на протяжении всего периода ограничения калорийности.
Ранние сроки беременности
Здоровая диета и хорошее питание на ранних сроках беременности (в течение первого триместра) важны для нормального исхода беременности. Похудение не рекомендуется во время беременности, а прибавка в весе должна быть ограничена 5–9 кг, чтобы избежать повышенного риска преэклампсии, кесарева сечения и дыхательной недостаточности у новорожденных.
Послеродовый период.
По рекомендациям по питанию для американцев на 2020–2025 гг. и
Американской академии педиатрии, исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых 6 мес после родов, а далее продолжение грудного вскармливания на фоне введения прикорма, пока ребенку не исполнится 12 месяцев.
Поэтому диета кормящих матерей должна удовлетворять потребности в питательных веществах и энергии не только маму, но и младенца.
Для обеспечения адекватного питания с достаточным содержанием белка, витаминов и минералов, рекомендуется поддерживать калорийность в 1800 ккал/сут. Потому что снижение ниже этого уровня может повлиять на качество и количество грудного молока. Поскольку потеря калорий в период лактации составляет примерно 500 калорий в день, рекомендуется потреблять дополнительно 330 калорий в день в течение первых 6 месяцев грудного вскармливания и 400 калорий в течение вторых 6 месяцев. Данная норма будет способствовать постепенному снижению веса.
Для женщин, кто не кормит грудью и имеет лишний вес или ожирение, рекомендуемое ограничение 500–750 калорий в день для здоровой потери веса.
Популярные диеты и проблемы с правильным питанием.
В 2022 году более половины взрослых в Соединенных Штатах сообщили о том, что соблюдают различные диеты, в возрасте от 18–34 лет - 74%, в возрасте 35-49 лет - 62%. Ключевая мотивация - снижение массы тела. Хотя потеря веса может улучшить фертильность у лиц с избыточным весом или ожирением, но строгие диеты (например, ограничение калорий <800 ккал/день) во время зачатия или приблизительно в течение 3 месяцев до него, не рекомендуются из-за возможного дефицита питательных веществ и возможными неблагоприятными исходами беременности.
Не рекомендуются диеты с очень низким и низким содержанием углеводов до зачатия, поскольку ограничение данных продуктов, ограничивает потребление фолиевой кислоты и увеличивает риск дефекта нервной трубки. Кроме того для похудения обычно рекомендуются диеты с очень низким и низким содержанием углеводов, а также высоким содержанием насыщенных жиров, что способствует дислипидемии и может увеличивать риск чрезмерного роста плода.
Вегетарианская диета может быть рассмотрена для беременных и кормящих женщин. Однако данные женщины подвержены большему риску дефицита и могут потребоваться дополнительные добавки. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что здоровая вегетарианская диета во время беременности связана с низким риском избыточной прибавки массы тела во время беременности и гестационного диабета и оказывает ограниченное влияние на вес младенцев при рождении или продолжительность рождения.
Во время планирования беременности, во время и на грудном вскармливании не рекомендуются разгрузочные диеты (по типу интервального голодания), а также диеты с очень низким содержанием жира.
Авторы акцентируют внимание на том, что многие диеты, поддерживаемые популярными культурными представлениями, неадекватны с точки зрения питательных веществ. Их соблюдение в период до зачатия может привести к дефициту или недостатку питательных веществ, что приведет к неблагоприятным исходом беременности.
Вместо этого рацион питания, основанный на здоровом питании (таблица 1), отвечает всем потребностям в питательных веществах. Также данный рацион можно соблюдать для здоровой потери веса, а как следствие, рекомендовать всем женщинам, планирующим забеременеть или лактирующим.
Заключение
Хорошее питание необходимо для здоровой беременности и лактации. Достижение оптимального должно быть выполнено до зачатия. Полноценное питание должно присутствовать в рационе женщины как минимум за 3 мес до момента зачатия, что повысит благоприятный исход беременности.
Продолжающаяся эпидемия избыточного веса и ожирения в сочетании с плохой диетой еще больше усугубляют проблемы здоровой беременности.
Женщины должны быть проконсультированы в плане здорового питания до момента зачатия, если до этого они питались по принципам неадекватных диет.. для предотвращения неблагоприятных исходов беременности.