Перед нами результаты исследования, опубликованного в журнале Fertility Sterility, посвященного опыту гистероскопии в амбулаторных условиях для удаления внутриматочных систем у беременных пациенток, а также связанные с беременностью исходы. Исследование выполнялось на базе клиники " See and Treat ", Израиль.
Внутриматочная система ( внутриматочная спираль) - (ВМС) является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире, считается безопасным и эффективным контрацептивом с частотой отказов в первый год 0,8% для медной ВМС и 0,2% для внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел (Мирена).
Когда внутриутробная беременность все же наступает с ВМС in situ, дальнейшее ведение зависит от желания женщины продолжить
или прервать беременность.
Продолжение беременности с сохраненной ВМС связано с повышенным
риском самопроизвольного прерывания беременности (48% -77%) и такими неблагоприятными исходами, как преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и
хориоамнионит.
Беременности с ВМС имеют значительно более высокие показатели микробной инвазии в амниотическую полость,гистологического
и клинического хориоамнионита и внутриамниотической инфекции, вызванной Candida. Удаление ВМС уменьшает, но не устраняет связанные с этим риски. Таким образом, в случаях желаемой беременности многие авторитетные сообщества, в том числе ВОЗ рекомендуют удаление ВМС на как можно более раннем сроке беременности.
Когда нити ВМС не визуализируются у наружного зева или не извлекаются из цервикального канала, лечение
является спорным.
В данной статье сообщается об опыте применения методики амбулаторного гистероскопического извлечения ВМС во
время беременности, когда нити клинически недоступны.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с января 2015 года по апрель 2021 года 41 беременная пациентка с ВМС прошла лечение в амбулаторной клинике гистероскопии. Критерии включения : желательные, жизнеспособные беременности в первом триместре (до 13 недель беременности); наличие ВМС с нитями, которые не были видны или не извлекались из цервикального канала; и документально подтвержденный отказ от удаления ВМС. Все пациентки были проконсультированы относительно акушерских и перинатальных рисков, связанных с продолжением беременности с помощью ВМС in situ, а также связанных с гистероскопическим удалением ВМС во время беременности. Пациентки также были проинформированы о возможности прерывания беременности.
Пациентки, заинтересованные в проведении гистероскопии, подписали
форму информированного согласия с подробным описанием возможных рисков процедуры (кровотечение, инфекция, выкидыш, септический аборт, перфорация матки и связанный с этим риск повреждения смежных органов / сосудов).
Ультразвуковое подтверждение жизнеспособности и возраста плода, а
также расположения ВМС по отношению к хориону выполнялось и документировалось перед каждой процедурой. Дополнительное
ультразвуковое исследование было доступно на месте во всех случаях; однако решение о проведении параллельного трансабдоминального ультразвукового исследования было оставлено на усмотрение выполняющего операцию хирурга. Гистероскопия
проводилась с использованием вагиноскопического подхода, без
анестезии или расширения шейки матки, а также без использования влагалищного зеркала. Процедуры выполнялись с использованием 1 из 2
гистероскопов малого калибра. Стерильный 0,9% физиологический раствор вводили через трубку для внутривенного вливания, прикрепленную к гистероскопу. После определения местоположения эктоцервикса гистероскоп продвигали через цервикальный канал, матку осторожно растягивали с помощью физиологического раствора до получения четкого обзора, а затем инфузию останавливали или замедляли, чтобы уменьшить риск гидродиссекции
гестационного мешка. При визуализации ВМС ее захватывали
за нити, хвост или боковой рычаг с помощью полужесткого гистероскопического захвата диаметром 1,7 мм , введенного через рабочий канал. ВМС и гистероскоп медленно извлекались из полости матки под прямым наблюдением.
Сердечная деятельность плода была подтверждена на УЗИ перед выпиской пациентки. Пероральная антибиотикопрофилактика ( амоксициллин / клавулановая кислота) проводилась в течение 5 дней после процедуры. В течение 1-2 недель после процедуры было организовано ультразвуковое наблюдение.
Сбор данных
Основным результатом, представляющим интерес, были срочные роды, начиная с 37 недель беременности. Вторичные исходы включали
переносимость, о которой сообщали пациенты, осложнения, связанные с процедурой и беременностью.
Осложнения, связанные с процедурой , включали:
- кровотечение (определяемое как любые выделения из влагалища или кровотечение после процедуры),
- лихорадку (определяемую как измеренная температура >38
C) - и немедленная потеря беременности (определяется
как потеря беременности в течение недели после процедуры).
Осложнения, связанные с беременностью, включали:
- потерю беременности,
- преждевременный разрыв плодных оболочек,
- ПР (на сроке <37 недель беременности),
- хориоамнионит (определяется как внутриутробная внутриамниотическая инфекция),
- отслойку плаценты и аномалии развития плода (диагностируются при анатомическом ультразвуковом сканировании или после родов).
Результаты
В целом, в анализ был включен 41 пациент, средний возраст которых составил 31,2 года (межквартильный интервал - 25,1 –35.4).
Все пациентки были роженицами, и у 12 (29,3%) пациенток было по крайней мере 1 предыдущее кесарево сечение. Было 2 случая двойной беременности: одна дихорионическая диамниотическая, другая монохорионическая диамниотическая. У 38 (92,7%) женщин ВМС была медной Т-образной формы, либо типа NOVA-T (Bayer, Мюнхен, Германия), либо Mona Lisa Cu375 (Monalisa, Херк-де-Стад, Бельгия). В 16 случаях (39%) во время гистероскопической процедуры использовалось непрерывное ультразвуковое исследование.
Первичный результат
У тридцати трех пациенток продолжалась беременность, что привело к 32 доношенным одноплодным родам и 1 одноплодным преждевременным родам в 33 года
Средний срок беременности при родах составлял 39 недель, средний вес при рождении - 3450 г.
Вторичные результаты
Переносимость. В то время как 40 пациенток заявили, что процедура была легко переносимой и вызывала дискомфорт, 1 пациентка ретроспективно описала процедуру как болезненную.
Осложнения, связанные с процедурой. В целом, у 10 (24,4%) пациентов наблюдалось вагинальное кровотечение в течение первых 24 часов после процедуры, в 2 случаях у пациенток уже было кровотечение за несколько дней до процедуры. Из этих 10 пациенток у 5 (50,0%) в конечном итоге произошел выкидыш (у 4 в течение недели после процедуры), в то время как остальные 5 беременностей продолжались.
О случаях лихорадки не сообщалось.
Исходы, связанные с беременностью. Восемь беременностей (19,5%) закончились выкидышем. Более высокие показатели выкидышей наблюдались среди женщин возраста 35+ лет по сравнению с женщинами <35 лет
Не наблюдалось заметной тенденции между сроком беременности при удалении ВМС и сроком беременности при выкидыше . Четыре (50,0%) выкидыша произошли в течение 1 недели после гистероскопии, в то время как остальные 4 произошли через 3, 4, 6 и 8 недель после гистероскопии. Две (25,0%) прерывания беременности произошли на сроке беременности 14 недель, в то время как оставшиеся
4 (75,0%) прерывания произошли до 12 недель.
Не было статистически значимой разницы в частоте выкидышей с использованием или без использования ультразвукового контроля в режиме реального времени во время гистероскопии (16% [4/25] против 25% [4/16] соответственно.
Беременность двойней.
Обе беременности двойней сопровождались потерей 1 плода в первом триместре и продолжались как одноплодные беременности. После прохождения гистероскопии на 6 и 6/7 неделях
беременности пациентке с дихорионическими диамниотическими близнецами был поставлен диагноз спонтанной гибели 1 плода на 8 неделе беременности. Однако она доносила беременность до срока и родила здорового ребенка на 40 неделе с весом при рождении 4590 г.
Пациентка с монохориальными диамниотическими близнецами
прошла гистероскопию на 7 и 2/7 неделях беременности.
Впоследствии на 14 неделе беременности была диагностирована самопроизвольная гибель 1 плода . Позже пациентка была. госпитализирована на 28 неделе беременности из-за легкой отслойки плаценты. Она получила кортикостероиды, чтобы вызвать созревание легких плода, и была выписана. На сроке 33 и 4/7 недель у нее
началось кровотечение, и у нее были нормальные вагинальные роды здоровым младенцем весом 1900 г.
Неблагоприятные акушерские исходы
Произошел один случай отслойки плаценты, потребовавший преждевременных родов , как подробно описано выше. Никаких других акушерских осложнений (преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит или дефекты развития) не наблюдалось.
Обсуждение
Гистероскопическое извлечение сохраненных ВМС было выполнено у
41 женщины с документально подтвержденной предшествующей неудачей удаления ВМС. В результате этих процедур родилось 33 здоровых ребенка, только один из которых родился недоношенным на 33 неделе из-за отслойки плаценты во время беременности, которая началась как беременность двойней. В целом, у 8 женщин (19,5%) произошел выкидыш, и, как и следовало ожидать, более пожилой возраст матери был связан с более высоким риском выкидыша.
В исследовании не применялась анестезия какого-либо типа, и при опросе подавляющее большинство женщин сообщили
о высоком уровне удовлетворенности. Авторы считают, что правильное что правильное предпроцедурное консультирование, отказ от использования влагалищного зеркала для
шейки матки, а также бережные манипуляции с шейкой матки играют
важную роль в лечении.
Когда нити недоступны, надлежащее лечение является сложной задачей. Во многих случаях клиницисты пытаются удалить ВМС под контролем ультразвука, используя длинные щипцы Хартмана или другие инструменты. Эти методы ассоциируются с 6%-ной частотой неудач, возможно, из-за смещения ВМС к основанию или головному отделу в гестационный мешок, а также 22% -48,1% случаев выкидышей. Для сравнения, сообщаемый риск самопроизвольного выкидыша у рожениц
без ВМС варьируется в зависимости от возраста и составляет от 10% -20% .
Тридцать лет назад Ассаф и др. описал удаление потерянных ВМС на ранних сроках беременности с использованием CO 2- гистероскопии. Эти процедуры включали анестезию, госпитализацию, размягчение шейки матки с помощью простагландиновых свечей и в некоторых случаях механическое расширение шейки матки. Этот метод не получил широкого распространения, так как безопасность CO 2 для
развивающегося плода неизвестна, и технические трудности возникают, когда кровотечение ухудшает обзор во время удаления встроенной ВМС, что приводит к более высокой частоте отказов.
Более широкое использование и технический прогресс солевой гистероскопии и разработка гистероскопов меньшего калибра , которые сводят к минимуму расширение шейки матки и раздражительность матки , побудили все больше врачей использовать этот метод для безопасного удаления ВМС во время беременности. Предварительные результаты предыдущих публикаций обнадеживают, хотя описанные методы отличались в нескольких отношениях.
Некоторые исследователи сочли предпочтительным одновременное интраоперационное ультразвуковое исследование, поскольку оно может помочь в локализации ВМС, когда она не обнаруживается гистероскопически, но не все исследователи использовали ультразвуковое исследование во всех случаях . Некоторые сообщали об извлечении ВМС путем захвата любой части устройства, утверждая, что поиск поврежденной части устройства может удлинить время процедуры и повредить плодный мешок. Коен и др считали, что предпочтительно захватывать более тонкий боковой рычаг устройства, полагая, что этот способ уменьшает вероятность соскальзывания по сравнению с захватом хвостовика большего диаметра.
Несмотря на различные подходы к антибиотикопрофилактике в 2 разных исследованиях патологический и микробиологический анализ плаценты после родов не выявил никаких отклонений ни в одном из исследований.
В исследовании авторы не полагались на отчеты стороннего ультразвукового исследования , поскольку все женщины в исследовании прошли ультразвуковое обследование у хирурга непосредственно перед процедурой , чтобы подтвердить жизнеспособность беременности и расположение ВМС. Авторы рекомендуют
использовать дополнительное ультразвуковое сопровождение, доступное на месте проведения гистероскопии.
Выводы:
Беременность с ВМС характеризуется более высокой частотой микробной инвазии в амниотическую полость, что значительно увеличивает показатели уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и более высокие показатели положительных культур шейки матки по сравнению с беременностями после удаления ВМС на ранних сроках беременности. Из-за отсутствия неоспоримых данных крупных исследований и из-за серьезных возможных последствий септических абортов всем пациентам в этой когорте были назначены профилактические антибиотики.
На основе поиска в базе данных Pubmed, данное исследование является самым крупным в области удаления ВМС во время беременности в англоязычной медицинской литературе. Оно имеет некоторые ограничения, в том числе отсутствие патологических и микробиологических анализов плаценты, поскольку
большинство пациентов были доставлены в разные медицинские центры.
Кроме того, все участницы были роженицами, у большинства было по крайней мере 1 вагинальное родоразрешение, поэтому нельзя делать никаких выводов о целесообразности и переносимости процедуры у нерожавших пациенток. Наконец, данные по 30 случаям были собраны ретроспективно, в то время как за остальными женщинами велось проспективное наблюдение с момента процедуры до родов. Не была использована визуальная аналоговая шкала для количественной оценки переносимости процедуры пациентами , а просто спрашивали их, считают ли они процедуру переносимой или болезненной. Предвзятость отзыва не может быть исключена из-за характера
сбора данных. Однако пациенты, опрошенные проспективно (n
1⁄4 10), неожиданно описали процедуру как переносимую.
В заключение, амбулаторное гистероскопическое удаление
недоступных другим способом ВМС на ранних сроках беременности является безопасным, жизнеспособным, хорошо переносимым подходом, связанным с в целом хорошими
результатами.
