3329 подписчиков

Школа Диабета от Доктора Вовы. Кетоз и кетоацидоз

20 сентября 202220 сен 2022

415

14 мин

Оглавление

Что такое кетоз / кетоацидоз и откуда он берётся
Симптомы при кетоацидозе
Что может вызвать (или спровоцировать) кетоацидоз

Прошлый раз мы говорили с вами про гипогликемию и о том, насколько это состояние опасно для жизни. Но "низкий сахар в крови" отнюдь не единственное грозное острое осложнение диабета. Другим не меннее страшным состоянием является "кетоацидоз". Вот о нём, пожалуй, и поговорим сегодня.

Для начала - давайте разберёмся с терминами, как нам завещал великий... нет, не Ленин. А живший за два столетия до Владимира Ильича не менее великий Рене Декарт (тот самый, благодаря которому в математике появились «декартовы координаты» и которого в этом очень хорошем смысле и в очень правильных контекстах весьма любит цитировать Виктор Анатольевич Шендерович): "Люди избавились бы от половины неприятностей, если бы смогли договориться о значении слов".

Поэтому - давайте договариваться о терминах и значении слов. В современной литературе (от профессиональных врачебных эссе до, прости Господи, Википедии) - вы можете встретить слова "кетоз" и "кетоацидоз". На самом деле - это одно и то же. Разница лишь в степени тяжести происходящего. "Кетоз" - это лёгкая степень тяжести (когда вы в состоянии помочь себе самостоятельно). "Кетоацедоз" - это то, во что неизбежно рано или поздно перейдёт кетоз и это пипец какая тяжёлая степень тяжести (и вам точно нужна помощь посторонних). И да, кстати, в этой статье будет много медицинских терминов и пояснениях в скобках (и наоборот). Короче, присказки в сторону и как любит говорить моя любимая двухлетняя доча: "Поехали"!

Что такое кетоз / кетоацидоз и откуда он берётся

Кетоацидоз - это острый (внезапный) дефицит инсулина, который сопровождается образованием кетонов или так называемых "кетоновых тел" в крови и тотальным ацидозом (закислением) всего организма. Если вы вообще не в курсе, что такое "кетоны" - вспомните про набившую всем оскомину пресловутую "кетодиету".

Я не случайно упомянул про распространённую нынче и весьма новомодную уже несколько лет "кетодиету". Уважаемые товарищи диабетики. Хоть первого, хоть второго типа. Вам любая "кетодиета" в любом виде и в виде любых модификаций категорически запрещена пожизненно. Как раз в связи с тем, о чём я расскажу ниже в этой статье.

Кетоз и кетоацидоз всегда возникает на фоне повышенных цифр глюкозы крови (свыше 13 ммоль/л). Он может возникнуть при любом типе диабета, но чаще случается при СД 1 типа.

Попробуем понять, как возникает такое состояние:

Как мы помним - глюкоза нужна нашему организму в целях получения энергии для дальнейшего жизнесуществования. При её недостатке в клетках (особенно, когда самой глюкозы в крови навалом, но из-за отсутствия инсулина - до адресата она не доходит) организм пытается получить энергию из совершенно других неожиданных источников - например, из жировых клеток.
Неконтролируемый распад жировой ткани ("липолиз" по-врачебному) приводит к появлению в крови огромного количества глицерина (того самого, из которого мыло делают).
Далее в митохондриях (это которые у нас типа выполняют функцию атомных энергостанций в каждой клетке) организм пытается получить из глицерина ту самую заветную энергию, расщепляя его до простейших жирных кислот (если быть досконально въедливым - до ацетоуксусной и оксимасляной кислот).
В конечном итоге, из ацетоуксусной кислоты неизбежно образуется ацетон (если вы вдруг не в курсе ацетон - это диметилКЕТОН... Кетон - представляете?!), который в больших количествах начинает шарахаться по крови и постепенно выводиться через лёгкие с дыханием как через самый простой путь в силу своих химических свойств. Вот почему наиболее характерным симптомом кетоацидоза почти всегда является запах ацетона изо рта (или фруктовый запах).
Ацетон и кетоновые тела с током крови неизбежно попадают в ткани нашего тела, что и вызывает сначала кетоз, а затем и более тяжёлый метаболический кетоацидоз ("закисление" организма на просторечном русском языке).

Но и это ещё не всё. Понятно, что организму не очень комфортно находиться в таком "закисленном" состоянии. А потому - он будет стремиться как можно быстрее избавиться от этих самых ненавистных кетоновых тел. В результате - возникает обильное мочеиспускание (осмотический диурез на фоне гипергликемии, по-умному), в ходе которого образуется обезвоживание и дичайшая потеря электролитов (в частности - натрия и калия).

Поэтому, если не следить за уровнем калия и не восполнить его количество в достаточном объёме - в дополнении ко всем прочим удовольствиям может развиться ещё и гипоКАЛИемия (о ней я когда-нибудь напишу отдельную статью).

Симптомы при кетоацидозе

Вся симптоматика кетоацидоза складывается из-за присутствия в организме одновременно нескольких состояний: 1) высокого уровня сахара (гипергликемии), 2) обезвоживания (гиповолемии), 3) низкого содержания калия (гипокалиемии) и, разумеется, 4) кетоза и ацидоза.

Наиболее частыми проявлениями в таком случае будут:

характерный фруктовый запах или запах ацетона изо рта (причём, как правило этот запах чувствуют окружающие, а не сам больной)
боль в животе (чаще у детей, но и у взрослых тоже такое возможно)
тошнота и рвота (это уже когда не кетоз, а кетоацидоз в полный рост)
сонливость, вялость, невозможность сконцентрировать внимание (кетоз), заторможенность и неодупляемость (кетоацидоз)
нарушение сна (в том числе и в виде бессонницы)
нарушение сознания (кетоацидоз)

Также довольно часто у пациентов может быть пониженное давление (гипотония) из-за обезвоживания, которую организм как может пытается компенсировать повышенным сердцебиением (тахикардией) и учащённым, глубоким, затруднённым дыханием (так называемое "Дыхание Куссмауля"). Почему так?

Всё банально просто. Мозгу жизненно важен кислород. При пониженном давлении кислорода мозгу не достаточно (меньше крови с кислородом проходит через него в единицу времени). И чтобы это компенсировать - организм заставляет наше сердце чаще "прогонять" кровь через мозг, заставляя его биться интенсивнее. Одновременно с этим заглатывая как можно больше воздуха через рот, усиливая глубину и частоту дыхательных движений для "заглатывания" кислорода.

Хозяйке на заметку.

Есть так называемые "предвестники" кетоза и кетоацидоза, которые проявляются "за несколько дней до часа Х": 1) сухость во рту и внезапно возникшая дикая жажда, 2) сухость кожи и странная ломкость волос, 3) высокий уровень сахара в крови (13 ммоль/л и выше, как вы помните), 4) внезапно возникшая постоянная усталость, 5) подозрительно частые мочеиспускания и 6) неожиданная потеря веса / похудание при том же уровне аппетита. То есть, классическая триада (симптомоколмлекс "трёх П" + похудание), которые свидетельствуют о резкой декомпенсации диабета. Об этом вы можете подробно прочитать в первой моей статье - ссылку оставлю ниже. Но вернёмся к сути вопроса.

Что может вызвать (или спровоцировать) кетоацидоз

А вернее, что может вызвать и спровоцировать повышенный сахар крови (гипергликемию) и острый дефицит инсулина (гипоинсулинемию). Ведь, как мы помним, именно эти причины и приводят к этому грозному и чудовищному состоянию.

Если мы говорим о людях, больных диабетом с регулярным контролем своего гипергликемического состояния, - то наиболее частые причины таковы:

неправильно настроенная инсулиновая помпа (о ней мы поговорим в дальнейших наших статьях) или загиб иголки (которая чаще всего пластиковая)
недостаточная доза (или пропуск очередной инъекции) инсулина
нарушение техники введения инсулина через шприц-ручку
затупившаяяся иголка на шприц-ручке (которая я напомню в котороый раз - изначально ОДНОРАЗОВАЯ!!!)
испортившийся инсулин (взвеси, хлопья, помутнения и всё такое - читайте предыдущую статью)
бесплатный инсулин тупо закончился

Про "инсулин закончился". Будете смеяться, но жизнь - непредсказуемая штука. Пример позапрошлого года. Женщина, гражданка РФ, естественно получающая инсулин бесплатно. Поехала отдохнуть в Турцию. А тут ковид. А тут границы закрыли. Запас инсулина, взятый с собой, естественно закончился. А какого лешего я буду покупать у этих буржуев за свои кровные инсулин (ведь он мне в моей родной РФ бесплатно положен). Вот и здравствуй кетоацидоз. К чему спич. За рубежом, если вы диабетик и у вас закончился бесплатный инсулин - идём в аптеку и покупаем инсулин за свои кровные. Без вариантов. Потому как инсулин - это наша жизнь. Ещё раз напоминаю: делайте запас инсулина на 2-3 месяца вперёд. Особенно перед Новым Годом (в РФ) и дальними поездками.

А теперь к не совсем очевидным причинам кетоацидоза. Очень часто он сопровождает самую первую манифестацию (первое проявление) сахарного диабета. Большинство пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом поступает в эндокринологическое отделение именно с этим состоянием (в ординаторской медсёстры обычно любят орать: "У больной Н. три креста". А ты, как врач, вздыхаешь глубокой грудью и идёшь делать свою работу).

В иных же случаях "виновниками торжества" являются:

стресс и психотравмирующие ситуации. Невероятно, но факт (привет Сергею Дружко).
диеты (особенно низкоуглеводные диеты). Ещё раз. Много глюкозы, нет инсулина - кетоацидоз. Много инсулина, нет углеводов - кетоацидоз. Запомните! Людям, больным диабетом, либо пребывающим в состоянии преддиабета (или как сейчас принято говорить в связи с обновлёнными клиническими рекомендациями: "нарушение толерантности к глюкозе") категорически запрещены кетодиеты!!!
переедание (причём - совершенно не обязательно обжорство на застолье в привычном нашем понимании. Был такой случай: маленький мальчик, лет 4-5, больной диабетом 1 типа, втихушку от мамы сел на даче под виноградом, посидел там в свое удовольствие с полчасика, заглатывая ягодку за ягодкой - здравствуй, кетоацидоз почти до комы и "скорая помощь")
инфекции (от банальной ОРВИ и инфекции мочеполовых путей до острого бронхита и пневмонии даже малой площади поражения)
и (в связи с вышесказанным) - длительно (от 3 дней) стабильно повышенная температура тела (свыше 37 градусов). На этом моменте хочу остановиться отдельно. Когда у диабетиков повышается температура - доза инсулина должна увеличиваться минимум процентов на 20. Потому как инсулин у нас не только снижает сахар в крови, но и участвует в процессах ограничения / останавливания любых воспалительных процессов. Не знали? Для того и Школа Диабета!
присоединение других болезней (инфаркт, инсульт, травмы, операции)
любые токсины и интоксикации (особенно сопровождающиеся рвотой и диареей, что неизбежно ведёт к обезвоживанию)
приём кофе и алкоголя (потому как они тоже неизбежно ведут к обезвоживанию организма)

Помимо вышеуказанного перечня - к кетозу и кетоацидозу может приводить также приём некоторых лекарственных препаратов. Например, гормонов (кортикостероидов), адреномиметиков (сосудосуживающие капли для глаз и носа), мочегонные (тиазидные диуретики).

Кетоацидоз, кстати, может запросто возникнуть при беременности и без всякого сахарного диабета. Как бы это цинично не звучало (сам любящий папа) - ребёнок в животе у мамочки существует исключительно за счёт ресурсов мамочки, обкрадывая её. Уважаемые дамы, имейте это, пожалуйста, ввиду.

К чему может привести кетоацидоз

Почему я всё время говорю, что кетоацидоз - это грозное состояние. Ну "закислен организм", ну обезвоживание, ну сахар повышен. Ну и что с того? Увы. Нарастающий кетоацидоз (как и в случае с гипокликемией) неизбежно приводит к коме (и в конечном итоге к смерти).

Чтоб совсем уже жути на вас нагнать. В ряде случаев у пациентов с кетоацидозом может развиваться отёк мозга. Чаще он наблюдается либо у детей младше 5 лет, либо у пожилых людей с множеством сопутствующих заболеваний. Что, разумеется, никак не успокаивает.

Хозяйке на заметку. Отёк мозга (от любых причин) приводит к нарушению работы стволового мозга и дисфункции дыхательного центра в нём. А значит - к нарушению дыхания, и в конечном итоге - к смерти (либо длительному ИВЛ в реанимации).

Как в домашних условиях определить у себя кетоз / кетоацедоз

Как мы уже теперь знаем (Школа Диабета у нас в конце концов-таки или нет?) - организм стремится избавиться от кетоновых тел через обильное мочеиспускание. А значит - самый простой способ определить свой кетоацедозный статус - попросту помочиться на тест-полоску (коих у нас пока, несмотря на все удивительные внешние обстоятельства, всё ещё в обильном достатке).

Если у вас кетоз или кетоацидоз - цвет полоски будет смещаться от белого в сторону радикально фиолетового цвета. И чем большим красками она "заиграет" - тем "круче" у вас кетоацидоз. А если всё "О'Кей" - она будет "нормального соломенно-жёлтого цвета" (то есть цвета обычной здоровой мочи).

Для справки. Вообще, все тест-полоски - одноразовые (как и иглы на шприц-ручках, не перестаю напоминать). Но экономные россияне умудряются их поделить на два "одноразовых" раза. Суперэкономные - на четыре. Ультраэкономные - на шесть (как у них это получается - я в душе не чаю).

Что делать с кетозом

Как мы помним, кетоз и кетоацидоз - это одно и то же явление, только с разной степенью выраженности. Если вдруг вы в домашних условиях у себя установили кетоз - что с этим делать?

Пункт номер раз. Пить! Не алкоголь. Жидкость. Воду. Много-много воды. Желательно щелочной воды ("Ласточку" там, "Боржоми" или "Ессентуки" какие-нибудь с правильными номерами). За неимением таковой - обычную питьевую фильтрованную воду (на худой конец - скваженную / колодезную дождевую, упаси Бог / "из-под-крана" - только обязательно прокипяченную).
Пункт номер два (для диабетиков!!!). Колем ультракороткий инсулин в "режиме малых доз". Что означает "в режиме малых доз". Объясняю на пальцах. Помните вот эту формулу из прошлой статьи:

При кетозе и кетоацедозе наша привычная формула не будет работать так, как мы привыкли.

Пример. Вот вы проснулись, померили сахар - а он у вас аж целых 25 ммоль/л (вместо напомню нормальных 6 или терпимых 9 ммоль/л для диабетиков). Жуть. И в этой приключившейся с нами истории мы не знаем и не понимаем, сколько именно нужно вколоть себе инсулина, чтобы снизить гипергликемию, но при этом не получить гипогликемию, о которой я так старательно рассказывал прошлый раз.

Давайте разбираться, что делать в такой ситуации. "Сахар хочу" мы не будем доводить до идеала (типа 4-6 ммоль/л). У нас две задачи: 1) избежать кетоацидоза и 2) не допустить гипогликемии. Посему: хотя бы 10 ммоль/л получить - уже будет весьма неплохим результатом.

Считаем вслух по вышеприведённой формуле. 25-10 = 15 ммоль/л. 15 / 3 = 5. То есть, берём и подкалываем 5 ЕД. Следующие наши действия - ждём 30 минут, максимум час (ни в коем случае не 2 часа как в мирное время!!!).
Измеряем сахар. Если сахар снова 25 ммоль/л - опять подкалываем те же 5 ЕД. Опять ждём полчаса.
Предположим он снизился до 20 ммоль/л. Подкалываем теперь уже 4 ЕД. Опять ждём полчаса.
Предположим - он пошёл вниз (скажем, 17 ммоль/л). Что мы понимаем: "Ага, он пошёл вниз". Ничего себе тогда в этой ситуации не колем! Ждём опять 30 минут и снова замеряем сахар (вверх он точно больше не пойдёт, а нам главное - не упасть в гипогликемию).

Иными словами. Сахар пошёл вниз в результате наших действий - ничего не делаем. Сахар остался на том же уровне - подкалываем "малые дозы" и мониторим через 30 минут. Это и есть "подкалывание ультракороткого инсулина в режиме малых доз". А если он резко упал - что мы делаем? Правильно! Подъедаем какую-нибудь еду. Какую именно - подробно рассказал в предыдущей статье (ссылку на которую уже раз пять дал по ходу повествования).

Что делать с кетоацедозом

Если вдруг вы еще в каких-то остатках сознания и при этом обнаружили у себя кетоацидоз (через красочно фиолетовую тест-полоску самостоятельно или через чаяния окружающих про то, что от вас запах ацетона) - вызывайте скорую немедленно. Сами не в состоянии вызвать - в остатках сознания просите близких. Либо заранее (зная, что вы больны диабетом) напишите себе бумажку "Вызови скорую" и положите её себе в карман, чтобы в остатках сознания вручить её домочадцам, либо показать на карман, в котором эта бумажка находится. Ибо дальше - стремительная кома и смерть.

Я знаю, что человеку всегда психологически комфортнее, когда она знает, что с ним будет происходить, даже если он будет без сознания. Докладываю, значит. Когда вас в полуобморочном (или уже совсем коматозном состоянии) с кетоацетозом привезут в отделение реанимации или палату интенсивной терапии - с вами будут делать вот что:

интенсиваная инсулинотерапия (дозировки умышленно говорить не буду)
восстановление потерянной жидкости (капельницы чего и с чем тоже умышленно не скажу)
коррекцию минерального и электролитного обмена (вы уже поняли)
лечение провоцирующих кому заболеваний и осложнений кетоацидоза.

Попутно вам скорее всего сделают экспресс-тест на ацетон в крови/моче и экспресс-тест на электролиты крови и возможно даже (если оснащённость лаборатории позволяет) вам замерят pH крови. А если вам совсем повезло - вам рассчитают ещё и "анионную щель" (но это, как говорилось в бородатом анекдоте про чукчу - фантастика у нас на втором этаже"). Правда, всё это скорее для самоуспокоения врачей и в целях соблюдения протоколов (за несоблюдение которых их потом будет любить в своеобразной форме региональный Минздрав). Для простых врачей главная задача - спасти вашу жизнь. Будьте здоровы и берегите себя!