Неврология и психиатрия имеют общее историческое происхождение и используют схожие инструменты для изучения заболеваний головного мозга.
Сегодня некоторые традиционные психические расстройства частично переосмысливаются как расстройства развития нервной системы и сознания. Пересечение неврологии и психиатрии дополнительно подчеркивается выделением состояний, выходящих за рамки традиционных диагностических границ.
Разрыв между неврологией и психиатрией может быть сокращен путем перехода от понимания нейропсихиатрических расстройств к пониманию взаимосвязей между мозгом и поведением от однонаправленных к двунаправленным моделям , от исключительной опоры на категориальные диагнозы к трансдиагностическим многомерным перспективам. , а также от изолированных исследований и методов лечения к междисциплинарным подходам.
Настало время для неврологов и психиатров внедрить интегрированный клинический неврологический подход к оценке и лечению заболеваний головного мозга.
Иногда различие между неврологическими и психическими расстройствами кажется произвольным, поскольку некоторые расстройства с хорошо установленными нейробиологическими основами, включая шизофрению, почти исключительно описаны в психиатрической литературе, а другие состояния с ярко выраженными аффективными и психопатологическими фенотипами ( синдромами), такие как болезнь Хантингтона и поведенческий вариант лобно-височная деменция преимущественно охарактеризована в неврологической литературе.
Сдвиг парадигмы в науке, а также клиническая потребность в сближении неврологии и психиатрии основаны на беспрецедентном расширении наших новых нейробиологических знаний о сложных психических операциях. Все больше доказательств стирает границы между неврологическими и психическими расстройствами, что включает в себя рост науки о сетях и геномике, а также осознание того, что многие расстройства головного мозга возникают не из-за обнаруживаемых «поражений», а из-за дисфункции в широко распределенных сетях. Кроме того, все чаще признается, что причины многих заболеваний головного мозга являются многофакторными и двунаправленными по своей природе. Например, психосоциальные (окружающие) факторы изменяют нейроцепи, а неадекватная нервная функция ухудшает психосоциальное поведение.
Шизофрения представлена в литературе как расстройство развития нервной системы, функциональное неврологическое расстройство- как нарушение сознания, синдром Туретта (ТС), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и синдром дефицита внимания/гиперактивность (СДВГ) — как наследственные расстройства перекрывающихся, нерегулируемых цепей нейронов с взаимосвязанными моторно-когнитивно-аффективными компонентами и постинсультные нервно-психические симптомы как нарушения в распределенных сетях.
Шизофрения
В настоящее время широко распространено мнение, что шизофрения возникает либо из-за нарушения оптимального развития мозга, либо из-за аномального сокращения синапсов в подростковом возрасте, либо из-за того и другого. Нейроанатомия шизофрении становится все более понятной; нарушение исполнительных функций, плохое понимание и расторможенное поведение указывают на нарушения в дорсолатеральной и вентромедиальной префронтальной коре соответственно, которые ранее назывались «гипофронтальностью». Считается, что галлюцинации и бред связаны с неадекватной подкорковой активацией, в том числе в гиппокампе. Формальное расстройство мышления связано с патологическим функционированием нейронных цепей , имеющих отношение к речи. С точки зрения нейрохимической патофизиологии , вентральные стриарные и мезолимбические дофаминергические аномалии, вероятно, лежат в основе позитивных психотических симптомов, в то время как недавние данные указывают на дефицит мезокортикального дофамина и измененную глутаматергическую и гамкергическую -функцию как опосредующие когнитивные и негативные симптомы. Наконец, что касается этиологии, существуют убедительные доказательства того, что генетические факторы , включая гены, опосредующие целостность синапсов, ионные каналы и иммунную функцию, вовлечены в патофизиологию шизофрении ( также здесь участвуют экологические и эпигенетические факторы риска). Батарея когнитивных тестов и биомаркеры нейровизуализации могут идентифицировать подтип психоза, характеризующийся в первую очередь когнитивной дисфункцией, и тот, который может указывать на роль длительной когнитивной реабилитации.
Субстрат психических расстройств
Отсутствие четко очерченных «поражений» при психических расстройствах, таких как большая депрессия, часто приводило к тому, что неврологи игнорировали тот факт, что аффективные и другие психические расстройства являются "мозговыми" (неврологическими) симптомами. Традиционные неврологические домены включают сенсомоторные, зрительно-пространственные, внимание, речь, поведение, память и исполнительные функции. Отсутствие интеграции эмоциональных и когнитивных нарушений при оценке и лечении неврологических расстройств поразительно, учитывая распространенность этих нейропсихиатрических симптомов при цереброваскулярных заболеваниях, рассеянном склерозе, эпилепсия и нейродегенеративных расстройствах. Например, в клинике памяти депрессия, тревога и психоз одновременно являются имитацией легкого когнитивного нарушения и потенциальными маркерами надвигающейся деменции. Кроме того, аффективные и перцептивные нарушения при неврологических состояниях могут стать предметом лечения; например, у трети пациентов, перенесших инсульт, развивается депрессия, тревога и/или апатия, и эти симптомы снижают качество жизни независимо от физических ограничений.
Понимание патогенеза депрессии, тревоги и психоза на уровне контуров, хотя и требует дополнительного разъяснения, достаточно хорошо изучено, чтобы были разработаны доминирующие нейробиологические парадигмы. Более того, нейроцепи, участвующие в познании, перекрываются с теми, которые опосредуют регуляцию эмоций.
Два языка
По моему мнению, одним из основных препятствий на пути усиления интеграции неврологии и психиатрии и продвижения к улучшению междисциплинарной помощи является то, что неврологи и психиатры не говорят на одном клиническом языке. Национальный институт психического здоровья ( США) недавно принял Критерии исследовательской области (RDoC), в которых основное внимание уделяется связи синдромов и конкретных аспектов симптомов с лежащей в их основе нейробиологии. При этом не делая акцента на категориальных различиях. Несмотря на то, что существующая система RDoC (отрицательная валентность, положительная валентность, когнитивная, социальная и активационно-регуляторная) потребует дополнительных доменов для всестороннего рассмотрения всего спектра нарушений головного мозга (т. обсуждают локализацию поражения( , разговор должен сместиться в сторону локализации вовлеченных нейроцепей и критических узлов в цепи, которые связаны с симптомами пациента. . Для этого потребуются диалоги, сосредоточенные на дефиците импульсного контроля, а не на «изменении личности», которые более конкретно отображаются на дискретных нейронных системах.
Неврологам и психиатрам важно сохранять свою идентичность, но каждая специальность должна иметь более глубокое понимание клинических аспектов, выполняемых другой. Это требует, например того, чтобы психиатры привыкли проводить неврологические обследования (особенно потому, что диагностические критерии для некоторых расстройств требуют выявления «правильных» положительных результатов обследования и точной оценки побочных эффектов лекарств (например, медикаментозного паркинсонизма). Аналогично, психотерапия все чаще используются у неврологических больных для лечения психопатологических, когнитивных, аффективных и социальных нарушений, а также для повышения способности человека эффективно справляться с хроническими заболеваниями. Это требует от неврологов практических знаний принципов когнитивно-поведенческой терапии. Это также важно для вовлечения пациента, особенно потому, что неврологи нередко задают психиатрам такие вопросы, как «Как психотерапия поможет мне с моими (неврологическими) симптомами?».
У комбинированного обучения есть много сильных сторон (которое в качестве альтернативы включает двойное обучение по неврологии и психиатрии), на практике такая интеграция позволяет психиатрам развивать навыки в неврологическом обследовании и использовании диагностических биомаркеров, одновременно позволяя неврологам получить более глубокое понимание типичные и атипичные психиатрические проявления, а также использование фармакологических, психологических и поведенческих/психосоциальных вмешательств.
Для развития междисциплинарных моделей помощи неврологи больше не могут обучаться только у других неврологов, а скорее нуждаются в практическом обучении в других смежных дисциплинах, включая нейропсихиатров, психологов, нейропсихологов и социальных работников.