За последние годы возможности врача дерматолога в лечении больных хроническими дерматозами значительно расширились за счет появления новых высокоэффективных методик, таких как - аутологичная плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (Platelet-Rich-Plasma — PRP).
Положительные результаты применения данной технологии благодаря входящим в ее состав факторам роста, цитокинам и другим биологически активным веществам, которые оказывают выраженное нормализующее влияние на процессы репарации и регенерации тканей расширяет возможности ее использования при таких заболеваних кожи, как эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, склероатрофичекий лихен, акне и постакне.
Целью настоящего обзора стал анализ литературы, посвященный механизмам действия PRP у пациентов с дерматологическими заболеваниями.
PRP терапия представляет собой одну из методик плазмотерапии, при которой применяется собственная плазма пациента с более высокой, чем в цельной крови, концентрацией тромбоцитов. Получение такой плазмы становится возможным благодаря центрифугированию крови, в ходе которого происходит разделение форменных элементов за счет их разницы в весе [1]. Изучение свойств аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ФР) ведется давно, однако, о репаративной функции тромбоцитов стало известно сравнительно недавно [2-5].
В цитоплазме тромбоцитов депонируется большое количество ФР, хемокинов, цитокинов, и адгезивных белков (фибриноген, фибрин и др.). Факторы роста – это пептиды небольшого размера, которые связываются с мембранными рецепторами и активируют разнообразные биологические ответные реакции в организме. В настоящее время ФР хорошо изучены, основными из них являются трансформирующий фактор роста (TGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста кератиноцитов (KGF) и их изоформы [6].
Основные факторы роста содержатся в а-гранулах. они играют важную роль в делении клеток, хемотаксисе, дифференцировке клеток и образовании новых кровеносных сосудов [7]. В электронно-плотных тельцах содержатся такие ФР, как серотонин, гистамин, дофамин, кальций и аденозин. Эти факторы, оказывают важное влияние на процессы заживления ран. Гистамин и серотонин высвобождаясь тромбоцитами приводят к увеличению проницаемости капилляров, что обеспечивает доступ к раневому участку макрофагам.
Ведущими физиологическими активаторами тромбоцитов является коллаген, тромбоксан А2, тромбин и адениновый нуклеотид (АДФ). Их действие опосредуется через специализированные рецепторы в мембране тромбоцита. Согласно данным последних исследований, было установлено, что важную роль в активации тромбоцитов также играют ионы кальция, поэтому в препаратах PRP для оптимизации высвобождения ФР наиболее часто используют хлорид (иногда глюконат) кальция или собственный тромбин. После активации плазмы и высвобождения ФР посредством экзоцитоза, они воздействуют на клетки-мишени с высокой аффинностью, создавая оптимальную среду для регенерации и репарации тканей [8].
Согласно общепринятой международной классификации, в зависимости от содержания тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина выделяют несколько разновидностей PRP:
- P-PRP - чистая обогащенная тромбоцитами плазма крови (Pure Platelent Rich Plasma);
- L-PRP – обогащенная лейкоцитами и тромбоцитами плазма крови (Leucocyto and Platelent Rich Plasma);
- P-PRF (Pure Rich Fibrin) – чистый обогащенный тромбоцитами фибрин;
- L-PRF (Leucocyto and Platelent Rich Fibrin) – обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин [9].
Современные протоколы позволяют получать как низкую концентрацию тромбоцитов (в 2,5-3 раза превышающую базовую), так и высокую (в 5 и более раз выше базового уровня крови) [10]. Концентрация тромбоцитов в норме составляет 150-350 тыс. кл/мкл, наиболее эффективной концентрацией тромбоцитов в препаратах PRPсчитается концентрация 1 млн кл/мкл.
Долгое время считалось, что повышенная концентрация тромбоцитов вызывает более выраженный эффект. Однако, последние исследования, показали, что более высокие концентрации тромбоцитов в препарате могут приводить к снижению пролиферации фибробластов. Поэтому до сих пор остается открытым вопрос о том, какая концентрация тромбоцитов в PRP является оптимальной для решения конкретных задач и существует ли зависимость от нее терапевтического эффекта [11]. Многие специалисты придерживаются мнения, что эффекты аутологичной плазмы крови, содержащей лейкоцитарный слой (buffy coat), обладают дополнительной биологической активностью, нежели системы, в которых он отсутствует.
Нейтрофилы и моноциты, содержащиеся в buffy coat, играют определенную роль в балансе провоспалительного и противовоспалительного эффектов и могут по-разному влиять на процессы восстановления тканей [12]. При исследовании антибактериального действия PRP против штаммов S. аureus и S. еpidermidis, было установлено, что плазма оказывает выраженное бактериостатическое действие. Добавление buffy coat к PRP не приводит к повышению бактериостатического эффекта препарата, но скорее всего замедляет местную воспалительную реакцию [13].
Целесообразность применения лейкоцитарного слоя в препаратах аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста является дискутабельной.
Не менее важным показателем, помимо концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, является плотность фибрина. Так, применение препарата P-PRF (Pure Rich Fibrin) – чистого обогащенного тромбоцитами фибрина, позволяет получить трехмерный фибриновый матрикс, который является естественным «носителем» (скаффлодом) для тромбоцитов и ФР. P-PRF способствует локальному увеличению концентрации ФР в очаге введения [14–16], что в совокупности с длительным высвобождением ФР тромбоцитами (до 7 дней) способствует развитию более выраженного и длительного клинического эффекта по сравнению с другими технологиями, это было доказано в исследованиях A.Sclafani (2009-2011 гг.).
ПРИМЕНЕНИЕ PRP В ДЕРМАТОЛОГИИ
В настоящее время плазмотерапия с успехом применяется в различных областях регенеративной медицины. Но, активнее всего аутологичная плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, в последние годы используется в дерматологии так как факторы роста, цитокины и другие биологически активные вещества способны оказывать нормализующее влияние на процессы восстановления поврежденных звеньев ДНК и заживления тканей.
Наиболее широкое применение PRP-терапия нашла при лечении пациентов с андрогенной алопецией (АГА), в настоящее время проведены десятки исследований, где данная технология демонстрирует положительные эффекты в виде уменьшения выпадения и повышения плотности волос [4,17-23].
Многие авторы, принимающие участие в исследованиях по применению плазмотерапии для лечения АГА, отмечают следующую проблематику:
- на данный момент отсутствуют протоколы, в которых была бы прописана частота и количество вводимой плазмы;
- отсутствуют данные по оценке профиля безопасности PRP.
Относительно безопасности применения плазмы в зарубежной литературе имеются единичные упоминания о том, что будучи аутологичным препаратом, PRP лишен каких-либо серьезных побочных эффектов, кроме местных реакций в месте инъекции, таких как боль или вторичная инфекция, которых можно избежать при соблюдении надлежащих мер предосторожности.
Митогенные эффекты PRP ограничиваются только усилением нормального процесса заживления и теоретически не являются мутагенными, так как высвобождаемые факторы роста не попадают в клетку или ее ядро, а только связываются с мембранными рецепторами и индуцируют механизмы сигнальной трансдукции [24].
Анализируя публикации, посвященных эффективности плазмотерапии в трихологии, можно сделать вывод, что требуется проведение рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований с увеличением числа пациентов.
Гораздо меньше исследований, к сожалению, посвящено изучению эффективности PRP-терапии при лечении дерматологических заболеваний.
➢ Так, в 2016 году И. В. Фирсова и соавт. оценили эффективность PRP-терапии в лечении эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки ротовой полости [25]. Пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на две группы:
- пациентам из первой группы проводилась стандартная терапия;
- пациентам из второй группы помимо общепринятой терапии дополнительно применялась аутоплазма.
У пациентов, получавших PRP-терапию, положительная динамика наступила гораздо раньше - уже через неделю уменьшился диаметр очагов поражения, отечность. Процесс регенерации эпителия шел так же быстрее у пациентов, получающих стандартную терапию в сочетании с аутоплазмой, что было подтверждено данными цитологического исследования. Кроме того, у пациентов, получающих лечение с применением PRP, наблюдалось уменьшение количества нейтрофилов и кокковой микрофлоры.
Таким образом, авторы делают выводы, что применение инъекций аутоплазмы в лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта позволяет ускорить эпителизацию тканей при эрозивно-язвенных процессах, стабилизировать воспалительный процесс, позволяет ускорить процессы репарации тканей.
➢ Не менее интересным исследованием, проведенным в 2017 году зарубежными врачами - F. Casabona и соавт., стало изучение эффективности PRP терапии при лечении склероатрофического лихена полового члена [26]. 45 пациентам мужского пола проводили инъекции PRP в очаги склероатрофического лихена. Количество процедур варьировало от 2 до 10. Срок наблюдения составил 17,60 ± 5,63 мес.
На фоне проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение клинической картины в виде уменьшения или исчезновения симптомов. Местная стероидная терапия, которая была отменена до лечения PRP, не была возобновлена ни у одного пациента.
Исследователи полагают, что препаратами первой линии все же остаются кортикостероиды, однако, PRP способствует более быстрой регенерации в местах рубцевания, уменьшает симптоматику и улучшает качество жизни. Для оценки долгосрочных результатов необходимо проведение новых исследований с участием большего количества пациентов.
➢ В 2013 году Н. В. Просянникова и соавт. доказали эффективность применения аутоплазмы в лечении хронических язвенных дефектов нижних конечностей [27]. Для лечения пациентам применяли PRP в виде инъекций в края раны, а также в виде аппликации на всю поверхность язвенного дефекта, затем язву закрывали сухой стерильной салфеткой. Через сутки рану открывали и каждый день в течение 1 недели проводили перевязку с раствором антисептика.
У пациентов, которым проводилась PRP терапия, процессы заживления тканей шли быстрее, снижался уровень микробной обсемененности, что было подтверждено данными гистологического и бактериологического исследования.
В ходе исследования были сделаны выводы, что применение аутологичной плазмы является перспективным для решения проблемы длительно незаживающих ран, тем не менее остается еще множество неясных вопросов, требующих дальнейшего уточнения.
В литературе описаны единичные исследования, посвященные применению аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбофитарными факторами роста в качестве монотерапии при коррекции рубцов постакне.
➢ Так, в работе A. Redaelli с соавт. проводилась оценка эффективности применения PRP для коррекции рубцовых изменений кожи при постакне, а также морщин в области лица и шеи [28]. На протяжении 3 месяцев под наблюдением находились 23 пациента, которым 1 раз в месяц трехкратно вводилась аутологичная плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста.
Эффективность лечения оценивалась при помощи дермоскопа, цифровой камеры, а также комплексной современной системы визуализации и специального медицинского программного обеспечения. Результаты оценивались через месяц после последнего сеанса. Авторами был сделан вывод, что применение PRP приводит к выравниванию текстуры кожи, тона и увеличению ее эластичности.
Для коррекции атрофических рубцов постакне также описано применение различных терапевтических комбинаций PRP с другими лечебными факторами.
➢ В 2017 г. S. Tenna и соавт. показали, что комбинированное введение PRP с аутологичным жиром может быть эффективна при коррекции атрофических рубцов после угревой болезни при самостоятельном применении или в сочетании с СО2 лазером [29-31].
При данной технологии, полученный аутологичный липоаспират подвегают специальной обработке - эмульгированию и фильтрации, после чего вводят с помощью тонкой иглы в зоны предполагаемой коррекции [32]. В полученном образце практически отсутствуют зрелые жировые клетки, но при этом имеется большое количество мезенхимальных стволовых клеток.
Факторы роста, которые высвобождаются при PRP, приводят к лучшему усвоению мезенхимальных стволовых клеток, что в свою очередь приводит к увеличению пролиферации клеток и их дифференцировке. Результаты ряда клинических исследований показывают, что терапия методом микролипофилинга совместно с PRP приводила к увеличению толщины эпидермиса, усилению пролиферации фибробластов, увеличению синтеза коллагена [33, 34].
➢ В 2018 году Олисовой О.Ю. и Авагяном Д.В описан клинический случай ведения пациента в период реабилитации после сочетанного применения фракционной абляции CO2-лазером и PRP с применением топических ретиноидов.
Больному был проведен комплексный курс процедур, включающий 4 процедуры абляционного фототермолиза (АФТ) CO2-лазером и 8 процедур внутридермального введения PRP. Курс внутридермального введения аутологичной плазмы был проведен с интервалом в 14 дней. Первую процедуру проводили в день проведения процедуры АФТ, вторую – спустя 14 дней. Плазму вводили на глубину 1–2 мм, папульной техникой, с интервалом 1,5–2 см.
В результате проведенной терапии у пациента наблюдалось уменьшение клинических проявлений атрофических рубцов постакне на коже лица и гипертрофических рубцов постакне на коже спины, отмечено улучшение регенерации кожи в местах атрофических и гипертрофических рубцов, повышение тургора, эластичности кожи, улучшение ее цвета [35]. Осложнений в ходе проводимых сочетанных процедур, у пациента не отмечалось.
С учетом того, что данное наблюдение было проведено на одном пациенте, для оценки эффективности и безопасности представленной терапевтической схемы требуются дополнительные исследования.
➢ M. Asif и соавт. изучали эффективность и безопасность применения аппликаций PRP совместно с микроигольной терапией для лечения атрофических рубцов после угревой болезни [36]. Внутрикожные инъекции, а также местное нанесение PRP проводились на правой половине лица, в то время как в левую половину лица внутрикожно вводилась дистиллированная вода. Всего было проведено три сеанса лечения с интервалом в 1 месяц.
В процессе лечения наблюдалось уменьшение глубины рубцов справа и слева, на 62,20% и 45,84% соответственно. Такой результат стал возможен благодаря синергичному эффекту от применения двух методик. В результате микроповреждений дермы с использованием микроигл происходит стумуляция синтеза коллагена.
Факторы, роста, которые высвобождаются при применении аутологичной плазмы, способствуют миграции фибробластов в очаг воздействия, высвобождаемые ФР дополнительно стимулируют продукцию коллагена, запускают клеточную дифференцировку, а также оказывают противовоспалительный и антибактериальный эффект. Антибактериальное действие обеспечивается наличием в аутологичной плазме фибринопептида A, фибринопептида B и тимозина b-4.
Данный эффект дополнительно обуславливают эффективность комбинации аппликационного применения PRP с травматизацией микроиглами [37, 38].
ВЫВОДЫ
Плазмотерапия представляет собой динамично развивающийся метод терапии, который активно внедряется в дерматологию.
Однако метод все еще изучен не до конца и требуется проведение полноценных долгосрочных исследований полезных свойств аутоплазмы, реализуемых посредством применения различных лечебных методик, изучение профиля безопасности PRP с дальнейшим составлением стандартизированных протоколов.
Возможно, наиболее успешной формой PRP-терапии кожных заболеваний станет аппликационное применение аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста оказывает выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект, а отсутствие механической травмы исключает возможность появления новых элементов.
АВТОРЫ
Л.С. Круглова - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, проректор по учебной работе ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УПД РФ, г. Москва
В.В. Бондаренко² - врач дерматолог, косметолог
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Chaudhari ND, Sharma YK, Dash K, Deshmukh P. Role of platelet-rich plasma in the management of androgenctic alopecia. Int J Trichology. 2012 Oct-Dеc; 4 (4): 291-292.
2. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B, Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med.2008 Dec; 1(3-4):165-174.
3.Esposito M. Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochranе Systcmatic rеview. Eur J Oral Implantol. 2010; 3(1):7-26.
4. Sclafani AP. Platelet-rich fibrin matrix (PRFM) for androgenetic alopecia. Facial Plast Surg.2014; 30:219-224.
5. Arshdeep, Kumaran M.S. Platelet-rich plasma in dermatology: boon or a bane? Indian J Dermatol Venerol Leprol.2014; 80:5-14.
6. Laccik, Dordik A. Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med. 2010 March; 83(1):1-9.
7. Greco J., Brandt R. The effects of autologous platelet rich plasma and various growth factors on non-transplanted Miniaturized hair. Hair Transplant Forum International. 2009 March-April; 49-50.
8. Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA. Platelet-rich plasma: from Basic science to Clinical applications. Am J Sports Med. 2009 Nov; 37(11):2259-2272.
9. Кошевелева И.В., Шадыжева Л. И., Переверзина Н.О., Кливтинская Н.А. Плазмотерапия: методы и области применения. Лечащий врач 2018.-N1,-С 59-66.
10. Dhurat R, Sukesh M. Principles and methods of preparation of platelet-rich plasma: a review and author’s perspective. J Cutan Aesthet Surg. 2014 Oct-Dec; 7(4):189-197.
11. Graziani F, Ivanovski S, Cei S, et al. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Implants Res.2006 Apr, 17(2): 212-219.
12. Tuomi H, Best TM. The inflammatory response: friend or enemy to muscle tissue? Br J Sports Md.2003 Aug:37(4): 284-286.
13. Anitua E, et al Antibacterial effect of plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) against Staphylococcus аureus and Staphylococcus epidermidis strains. Clin Exp Dermatol. 2012 Aug; 37(6):652-657.
14. Sclafani А. Safety, efficacy and utility of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery // Arch Facial Plast Surg. 2011; 13 (4): 247–250.
15. Sclafani А. Platelet-rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds // J Cosm Dermatol. 2010;9: 66-71.
16. Sclafani А. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery // Arch Facial Plast Surg.2009; 25 (4): 271–276.
17. Пахомова Е. Е., Смирнова И. О. Молекулярно-биологические и клинические аспекты применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении андрогенетической алопеции. Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(6):16-22.
18. Park KY, Kim H K, Kim BJ, Kim MN. Lettcr: platelet-rich plasma for treating male pattern baldness. Dermatol Surg. 2012 Dec;38(12):2024-2044.
19. Betsi EE, Germain E, Kalbermatten DF, et al. Platelet-rich plasma injection is effective and safe for the treatment of alopecia. Eur J Plast Surg.2013; 36:407-412.
20. Cervelli V, Garcovich S, Bielli A, et al. The effect of autologous activated platelet rich plasma (AA-PRP) injection on pattern hair loss: clinical and histomnrphometric evaluation. Biomed Res Int 2014.
21. Khatu SS, More YE, Gokhale N R, et al. Platelet-rich plasma in androgenic alopecia: Myth or an effective tool. J Cutan Aesthet Surg.2014;7: 107–110.
22. Gkini MA, Kouskoukis AE, Tripsianis G, et al. Study of platelet rich plasma injection in the Treatment of androgenetic alopecia throught a one year period. J Cutan Aesthet Surg.2014;7: 213–219.
23. Рагимов Г.А., Олисова О.Ю., Егорова К.Г. Неактивированная тромбоцитарно-лейкоцитарная аутоплазма в лечении нерубцовых алопеций. Российский журнал кожных и венерических болезней 2016; 19(6): 369-377.
24. Schmitz JP, Hollinger JO. The biology of platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:1119-21.
25. Фирсова И. В., Поройский С. В., Македонова Ю. А., Питерская Н. В., Михальченко В. Ф. Эффективность PRP-терапии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Вестник ВолгГМУ 2016. Вып. 1(57).
26. Casabona F., Gambelli I., Casabona F., Santi P., Santori G., Baldelli I. Autologous platelet-rich plasma (PRP) in chronic penile lichensclerosus: the impact on tissue repair and patient quality of life // Int Urol Nephrol. 2017, Apr; 49 (4): 573–580.
27. Просянникова Н. В., Липова Е. В., Покровский К. А., Тарасенко Г.Н. Тромбоцитарная масса при хронических язвенных дефектах кожи //Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. № 2. С. 20.
28. Redaelli A., Romano D., Marciano A. Face and neck revitalization with platelet-rich plasma (PRP): clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients // J Drugs Dermatol. 2010; 9 (5): 466–472.
29. Tenna S., Cogliandro A., Barone M., Panasiti V., Tirindelli M., Nobile C., Persichetti P.Comparative Study Using Autologous Fat Grafts Plus Platelet-Rich Plasma With or Without Fractional CO2 Laser Resurfacing in Treatment of AcneScars: Analysis of Outcomes and Satisfaction With FACE-Q // Aesthetic Plast Surg. 2017, Jun; 41 (3): 661–666.
30. Barone M., Tenna S., Cogliandro A., Panasiti V., Nobile C., Persichetti P. Application of regenerative medicine in treatment of acne scars // Plast Aesthet Res. 2016; 3: 235–239.
31. Lo Furno D., Tamburino S., Mannino G., Gili E., Lombardo G., Tarico M. S., Vancheri C., Giuffrida R., Perrotta R. E. NANOFAT 2.0: experimental evidence for a fat grafting rich in mesenchymalstem cells // Physiol Res. 2017, Apr 12.
32. Cervelli V., Gentile P., Grimaldi M. Regenerative surgery: use of fat grafting combined with platelet-rich plasma for chronic lower-extremity ulcers // Aesthetic Plast Surg. 2009; 33: 340–345.
33. Marco K., Marazzi M., Luisa Torre M. L., Vigo D. Fat injection for cases of severe burn outcomes: a new perspective of scar remodeling and reduction // Aesthetic Plast Surg. 2008; 32: 465–469.
34. De Benito J., Fernandez I., Nanda V. Treatment of depressed scars with a dissecting cannula and an autologous fat graft // Aesthetic Plast Surg. 1999; 23: 367–370.
35. Олисова О.Ю., Авагян Д.В. Терапия рубцов постакне при сочетанном применении абляционного фототермолиза CO2-лазером и аутологичной обогащённой тромбоцитами плазмы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2018; 21(1):48-52.
36. Asif M., Kanodia S., Singh K. Combined autologous platelet-rich plasma with microneedling verses microneedling with distilled water in the treatment of atrophic acne scars: a concurrent split-face study // J Cosmet Dermatol. 2016, Dec;15 (4): 434–443.
37. Bharadwaj D. Collagen induction therapy with dermaroller // Community Based Med J. 2012; 1: 35–37.
38. Majid I. Microneedling therapy in atrophic facial scars: an objective assessment // J Cutan Aesthet Surg.2009; 2: 26–30.