Часть 2 из 3 статьи "Технология комбинированной терапии пациентов с экскориированным акне низкими дозами изотретиноина в сочетании с эрбиевым лазером и психокоррегирующим воздействием".
Психопатологический механизм формирования эскориированных акне (далее ЭА) гетерогенен и может реализоваться по компульсивному, импульсивному или сверхценному типу.
При компульсивных/импульсивных невротических экскориациях речь фактически идет о неврозе навязчивых состояний, при котором компульсивные действия ассоциированы не с обсессиями, а с сенсорными кожными феноменами (ощущениями) — эпидермальной/интрадермальной дизестезией и тактильными иллюзиями, а иногда — телесными фантазиями [10, 15]. При этом сенсации (в отличие, например, от невротических экскориаций) проецируются на объективно регистрируемые элементы угревой сыпи, а также артифициальные кожные проявления (корочки, рубцы, ссадины), возникающие вследствие аугодеструктивных действий, сфокусированных на элементах акне.
При компульсивных ЭА саморасчесы развиваются по механизму двигательных навязчивостей [11]. Эпидермальная дизестезия описывается в виде тягостного «зуда», «напряжения» метафорически сравнивается с присутствием на поверхности кожи чегото постороннего, («мешающего», «ноющего», «выпирающего» и отличаются «трехмерной» проекцией — сенсации экструзивного (от лат. extrusion — выталкивание, выдавливание) характера.
С кожными сенсациями ассоциированы навязчивые саморасчесы — собственно компульсивные экскориации («сенсорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., 2008 [З1]). На высоте коэнестезиопатий возникает стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги.
Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает облегчение — редуцируются сенсации и тревога, на время восстанавливается ощущение гладкости, ровности кожи.
При импульсивных ЭА саморасчесы развиваются по механизму расстройств импульс-контроля [11]. Описания интрадермальной дизестезии носят метафорический характер: зуд сравнивается с пронизывающей болью, с прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых»), чувством набухающих и «будто прорывающихся из глубины подкожных узелков». Проявлениям зуда по типу интрадермальной дизестезии свойственны телесные сенсации пенетрирующего интрузивного (от лат. intrusio — внедрение) характера — ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи [18].
На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» [20] к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внугреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка — зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, «наслаждения от расчесов» [17].
В случаях, когда ЭА формируются с соучастием сверхценного комплекса, саморасчесы в отличие от компульсивных/импульсивных ЭА, возникающих в связи с кожными ощущениями, развиваются по идеаторному механизму — на базе ипохондрии красоты [6, 15, 16, 28]. Речь идет о патологии образа тела по типу ипохондрии красоты. При этом кожные сенсации, как правило, отсутствуют. Основа симптомокомплекса — доминирующие представления об эластичной, идеально гладкой коже как непременной составляющей здорового организма, залога успеха в жизни. Безупречное состояние кожного покрова (особенно лица) является («стержнем» самооценки пациентов, предметом гордости и особой заботы (тщательный уход, многочасовые косметические процедуры и др.).
Соответственно возникновение даже единичных (уродующих в понимании больных) кожных элементов является для пациентов «ключевым переживанием», воспринимается как трагедия и сопровождается формированием идей «полного очищения» кожи [6]. Нанесение экскориаций имеет целью ликвидацию патологических элементов кожного покрова для восстановления красоты лица, а не избавления от тягостных сенсаций.
У пациентов формируются признаки телесного дисморфизма с неудовлетворенностью состоянием кожного покрова. Они постоянно ощупывают кожу, стремясь обнаружить высыпания. При этом аутодеструктивные действия реализуются по механизму, свойственному феномену одержимости — удаление препятствующего функционированию здорового организма болезненного образования. Возникает потребность в искоренении всего «инородного» («белый стержень», «творожистая масса», «бугорок», «камушки»). Поскольку многократные процедуры «очищения» не приводят к желаемому эффекту, пациенты продолжают наблюдать за состоянием кожи, регистрируя малейшие изменения, часами рассматривают себя перед зеркалом, производят всевозможные манипуляции по самостоятельному удалению угревых высыпаний в нестерильных условиях.
Термины «эпидермальная дизестезия» и «интрадермальная дизестезия» образованы двумя понятиями, из которых первое - «эпидермальный» (лат. epi — над„ гр. derma — кожа) либо «интрадермальный» (лат. intra — внутри, гр. derma — кожа) подчеркивают пространственную проекцию патологических сенсаций, либо «выступающих» из поверхности кожного покрова, либо «распространяющихся» в глубину кожного покрова, соответственно. В свою очередь «дизестезия» (dysaesthesia — неприятное, болезненное ощущение) подчеркивает отличие остро возникающих гетерономных сенсаций от гомономных тактильных ощущений, свойственных соматоформному зуду.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящем документе применяют следующие термины с соответствующими определениями:
- Аутодеструктивные действия — непреднамеренные действия человека, отклоняющиеся от медицинских и психологических норм, угрожающее целостности организма (в данном случае — кожного покрова)
- Двигательные навязчивости — движения, совершаемые против желания пациента, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия
- Дизестезия — спонтанные или вызванные определенным стимулом неадекватные ему, извращенные ощущения (например, прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель — как температурный)
- Качество жизни пациента — междисциплинарное понятие, характеризующее эффективность всех сторон жизнедеятельности человека, уровень удовлетворения материальных, духовных и социальных потребностей, уровень интеллектуального, культурного и физического развития, а также степень обеспечения безопасности жизни. Интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии.
- Коэнестезиопатия — психологические расстройства, в основе которых лежит нарушение чувственного осознания соматического «Я», расстройство общего чувства тела
- Невроз навязчивых состояний — группа симптомов, относящаяся к тревожным расстройствам, для которых характерным является формирование навязчиво возникающих в сознании мыслей и действий, принуждающих человека к обязательной их реализации
- Обсессивно-компульсивные расстройства — психические расстройства, характеризующиеся наличием у пациента непроизвольно появляющихся навязчивых, мешающих или путающих мыслей, от которых он постоянно и безуспешно пытается избавиться с помощью столь же навязчивых действий
- Расстройства импульс-контроля — психические расстройства, при которых люди эпизодически, периодически или постоянно не могут сопротивляться импульсам, желанию или искушению выполнить действие, причиняющее им самим и/или другим людям некий ущерб или вред.
- Сверхценный комплекс ипохондрии красоты — симптомокомплекс, в основе которого лежит доминирующее представление об эластичной, идеально гладкой коже как непременной составляющей здорового организма, как залога успеха в жизни
- Сенсации — сильное, ошеломляющее впечатление или ощущение, вызываемое каким-то событием, действие.
- Тактильные иллюзии — мультимодальные феномены, возникающие в соматосенсорной сфере в результате особенностей восприятия
- Телесные сенсации — психические расстройства, тягостные телесные ощущения при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования
- Телесные фантазии — проявление патологии основных этапов чувственного познания — процессов ощущения, восприятия, представления
- Телесный дисморфизм — психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела.
- Экскориированные акне — особая разновидность угревой болезни. В настоящее время открытым остается вопрос, нужно ли рассматривать экскориированные акне как самостоятельный дерматоз или заболевание является осложненной формой акне, или оно представляет собой классический психодерматоз, в основе которого лежат ассоциированные с соматической (в данном случае кожной) патологией первичные психические расстройства и маскируемые её проявления
АВТОРЫ-СОСТАВИТЕЛИ
1. Львов А.Н. руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор
2. Потекаев Н.Н. — директор ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор
3. Жукова О-В. - главный врач ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор
4. Фриго Н.В. — заместитель директора по научной работе ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ, доктор медицинских наук
5. Романов Д.В. — ведущий научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», врач-психотерапевт отдела оказания специализированной помощи ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор
6. Игошина А.В. - аспирант ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ
7. Миченко А.В. — ведущий научный сотрудник ГБУЗ г. Москвы МНПЦДК ДЗМ, кандидат медицинских наук
Рецензенты:
1. Демина О.М. — доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кандидат медицинских наук, доцент
2. Баткаева Н.В. — доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФНМО МИ РУДН, кандидат медицинских наук, доцент
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Игошина А.В. Комплексная терапия экскориированных акне с применением пространственно-модулированного излучения эрбиевого лазера / Игошина А.В., Львов А.Н. // Сборник тезисов XI Международный форум дерматовенерологов и косметологов IFDC. - 2018. - С. 75-76.
2. Игошина А.В. Перспективы применения лазерных технология и изотретиноина в терапии экскориированных акне / Игошина А.В., Львов А.Н. // Сборник тезисов XII Международный форум дерматовенерологов и косметологов IFDC. - 2019, с. 36-37.
3. Куршакова Е.М. Сущностные отличия системы санаторного и поликлинического восстановительного лечения больных индуративной и экскориированной формой акне: диссертации к.м.н. - М., 2011. 149 с.
4. Львов А.Н. Дерматозы, коморбитные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Н дисс. док. мед. наук. - М., 2006. - 226 с.
5. Львов А.Н. Перспективы в терапии акне: аналитический обзор / Львов А.Н., Корнят М.С., Игошина А.В., Назаренко А.Р. // Клиническая дерматология и венерология. - 2019. - т. 18. - N22. - С. 115-128.
6. Матюшенко Е. Н. Дисморфофобия в дерматологической практике (аспекты клиники, типологии и терапии): автореф. дисс. канд. мед. наук: Матюшенко Екатерина Николаевна. — М., 2013. — 24 с.
7. Потекаев Н.Н. Психосоматические расстройства и качества жизни при хронических дерматозах фасциальной локализации и их динамика на фоне применения медицинского камуфляжа / Потекаев Н.Н., Львов А.Н. Жукова О.В., Хлыстова, М.А. Кочетков, А.В. Игошина // Клиническая дерматология и венерология - 2017. - 16(5). - С. 58-72.
8. Потекаев Н.Н., Аравийская Е.А., Соколовский Е.В. ,Красносельских Т.В. Акне и розацеа. - М, 2007. -216 с.
9. Потекаев Н.Н., Круглова ЛС. Лазеры в дерматологии и косметологии. - М.: МДВ, 280 с.
10. Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике. - Дисс. док. мед. наук. - М. 2014. - 353 с.
11. Романов Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова в отсутствие дерматологической патологии: лекции по психосаматике / Романов Д.В; Под общ. ред. Смулевича А. - М.: Медицинское информационное агенство, 2014. - С. 176-192.
12. Самгин, М.А., Львов А.Н., Потекаев Н.С. и др. // Росс журн кожн вен бол 2002; З: 60-65; Geiger ЈМ•, Saurat ЈН Н Der-matol СИП, 1993 Јап, 1;1: 117-29.
13. Смулевич, А. Б. Психические расстройства в клинической практике / А.Б. Смулевич. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 720 с.; Смулевич, А. Б. Ипохондрия sine materia как психосоматическая проблема (на модели ипохондрических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова) / А. Б. Смулевич, И. Ю. Дороженок, Д. В. Романов, А. Н. Львов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2012. — N21.
14. Смулевич, А.Б. Дерматозойный (зоопатический) бред. / А.Б Смулевич, В.А. Концевой, И.Ю. Дороженок, А.Н. Львов, В.И. Фролова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Мб. - С. 267-269.
15. Смулевич, А.Б. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова) / Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. // Психические расстройства в общей медицине. - 2012. - N91. С.4-14.
16. Смулевич, А. Б., Львов А.Н., Иванов О.Л. Патомии: психопатология аутоангрессии в дерматологической практике - M. 2012. - 149c.
17. Терентьева M.A. Heвротические экскориации в рамках психических расстройств (клиникa, патопсихология, терапия): дис. канд. мед. наук Терентьева Маргарита Алексеевна. — M., 2007. — 163 c.
18. Тхостов А.Ш., Психология телесности/А.Ш. Тхостов — M.: Смысл, 2002. — 287с.
19. Bienvenu, OJ, Samuels JF, Wuyek LA, Liang KY, Wang Y, Grados MA, Cullen BA, Riddle MA, Greenberg BD, Rasmussen SA, Fyer AJ, Pinto A, Rauch SL, Pauls DL, McCracken JT, Piacentini J, Murphy DL, Knowles JA, Nestadt G: Is obsessivecompulsive disorder an anxiety disorder, and what, if any, are spectrum conditions? A family study perspective. Psychol Med 2012; 42:1—13.
20. Burt, V. K. Impulse control disorders not elsewhere classified : Compre-hensive Textbook of Psychiatry / V. K. Burt, J. W. Katzman; B.J. Sadock, V.A. Sadock (eds.). — Edn. 6th. — Baltimore: Williams & Wilkins, 2000. —P. 1701 1713.
21. Capriotti, M. R., Ely, L. J., Snorrason, I. , & Woods, D. W. Acceptance-Enhanced Behavior Therapy for Excoriation (Skin-Picking) Disorder in Adults: A Clinical Case Series. Cognitive and Behavioral Practice, 2015, 22(2), 230—239.
22. Flessner, CA, Woods DW: Phenomenological characteristics, social problems, and the economic impact associated with chronic skin picking. Behav Modif 2006; 30:944—963 23. Geiger, JM; Saurat JH // Dermatol Clin, 1993 Jan, 1 1; 1: 117—29.
24. Grant, JE, Menard W, Phillips KA: Pathological skin picking in individuals with body dysmorphic disorder. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28:487—493.
25. Grant, J. E. Impulse-control disorders in adolescent psychiatric inpatients: co-occurring disorders and sex differences / J. E. Grant, K. A. Williams, M. N. Potenza // J. Clin. Psychiatr. - 2007. - N268. -P. 1584-1592.
26. Harth, W., Gieler U. , Kusnir D. , Tausk F.A. Clinical Management in Psychodermatology 2009.-298p.
27. https://www.aad.org/member/practice/clinical-quality/guidelines/acne.
28. Ladee, G. A. Hypochondriacal syndromes. / Amsterdam — London — New-York. — 1966
29. Lvov, A.N. Experience of complex therapy of acne excoriee / Igoshina A.V., Michenko A.V., Lvov A.N., Kornyat M.A., Frigo N.V. // Acta Dermato-Venerologica // ABSTRACTBOOK / 18th Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry. - 2019. - Volume 99. - Ng. 8. - p. 736.
30. Neziroglu, F, Rabinowitz D, Breytman A, Jacofsky M: Skin picking phenomenology and severity comparison. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008; 10:306—312.
31. Prado, H. S. Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and tic disorders: a review of the literature / H. S. Prado, M. C. Rosårio, J. Lee // CNS Spectr. — 2008. — NQ13(5). -P. 425-432.