В настоящее время основным методом лечения ДГПЖ (аденомы предстательной железы) остается оперативный, среди многочисленных способов которого наиболее эффективным, распространенным и популярным является трансуретральная резекция (ТУР) простаты.
ТУР - это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента - резектоскопа, проведенного по просвету уретры. Следует, однако, подчеркнуть, что ТУР простаты - это одна из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии, требующая хороших знаний "прикладной" эндоскопической анатомии и навыков выполнения инструментальных эндоскопических манипуляций.
Показанием к ТУР простаты является симптоматическая ДГПЖ любой стадии и любых размеров.
ТУР предпочтительнее при:
- объеме гиперплазированной простаты менее 60-80 см3 ,
- относительно молодом возрасте пациента, которому необходимо сохранить половую функцию,
- подозрении на рак простаты, после неоднократных биопсий предстательной железы
- ожирении, тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем,
- сочетанных заболеваниях нижних мочевых путей,
- ранее перенесенных операциях на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике, а также после гипертермии, термотерапии и лазерного лечения ДГПЖ,
- "истинных" и "ложных" (неудаленная ткань) рецидивах заболевания,
- длительном консервативном (медикаментозном) лечении ДГПЖ
- в сочетании ДГПЖ с хроническим простатитом и камнями простаты и др.
Противопоказания практически ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжелое состояние больного, острые заболевания органов и систем организма, а также острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и состояниями, при которых технически невозможно выполнить ТУР (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введения резектоскопа в мочевой пузырь).
Термин "трансуретральная резекция простаты" - это универсальное и общее название определенного способа лечения. Необходимо различать варианты ТУР:
- "псевдо - ТУР": удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани (10% - 20% объёма, не более 10 - 15 г.), преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание "мочевой дорожки") - «парциальная ТУР": удаляется 30% - 80% гиперплазированной ткани с образованием более или менее выраженного конусовидного канала в простатической части уретры. Гиперплазированная ткань обычно остается по периферии боковых долей, в апикальной и вентральной зоне.
- "тотальная ТУР"
Операция заканчивается трансуретральным дренированием мочевого пузыря 3-хходовым катетером и при необходимости компрессией ложа удалённой ДГПЖ . В операционной подключается система орошения мочевого пузыря.
Проксимальной границей ТУР является так называемый "внутренний" сфинктер мочевого пузыря, дистальной - область семенного бугорка и "наружного сфинктера" мочевого пузыря. Хирург, выполняющий трансуретральное удаление простаты, должен хорошо ориентироваться в эндоскопической анатомии ДГПЖ и соблюдать границы резекции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В послеоперационном периоде, обычно в течение 12 - 24 часов, проводят промывание мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Это позволяет предотвратить образование сгустков крови. Длительность ирригации находится в прямой зависимости от степени послеоперационной гематурии. По показаниям больному назначают антибактериальную и инфузионную терапию, рекомендуют обильное питье. Активизируют больного обычно на 1-3 сутки после вмешательства. В эти же сроки удаляют уретральный катетер, также ориентируясь на степень гематурии.
В ближайшее время после удаления катетера пациенты жалуются на дизурию и незначительную гематурию. Это обычные послеоперационные симптомы, постепенно переходящие в течение 1 - 2 недель (реже - в течение 4 недель). Назначение антибактериальных и уроантисептических препаратов, а также противовоспалительных и обезболивающих ректальных свечей в значительной степени облегчают состояние больного.
Послеоперационные осложнения
Раннее послеоперационное кровотечение, возникающее в первые дни после ТУР простаты, обычно является следствием некачественного гемостаза или повторного открытия артериальных стволов(0,9 - 8 % пациентов). При неэффективности консервативных мероприятий для ликвидации подобного осложнения применяют эндоскопическую коагуляцию кровоточащих сосудов.
Причиной длительно непроходящей дизурии (нередко в сочетании с ночной поллакиурией и другими т.н. "ирритативными" симптомами), не поддающейся консервативному лечению, обычно являются недостаточно удаленные ткани ДГПЖ, "свешивающиеся" в просвет задней уретры и нарушающие отток мочи (2 - 10 % пациентов). Чаще всего это обусловлено техническими ошибками в выполнении операции и оставлением ткани в апикальной, вентральной и реже боковых долях ДГПЖ. В подобной ситуации облегчить состояние больного может повторная ТУР.
Ретроградная эякуляция - одно из самых частых осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии простаты (50 - 100 % пациентов). Причинами ретроградной эякуляции являются функциональные изменения, возникающие после ТУР в пузырно-мочеточниковом соустье и задней уретре.
Имеются довольно противоречивые сообщения о возникновении импотенции (0 - 12% пациентов), в патогенезе развития которой придают значение психоэмоциональным и гормональным изменениям, нейроваскуляторным дисфункциям, механическим и термальным повреждениям, возникающим после эндоскопической электрорезекции ДГПЖ.
Стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (простаты) - стабильные осложнения отдаленного периода возникающие у 2 - 10 % больных, перенесших ТУР простаты.
Недержание мочи диагностируется у 0,5 - 2 % пациентов и развивается или вследствие ятрогенной травмы “наружного сфинктера” мочевого пузыря, или в результате фиброза простатических периуретральных тканей. В зависимости от объёма поражения “сфинктерной” зоны развивается стрессовое (при натуживании, кашле) или постоянное недержание мочи.