При болевом синдроме в ноге и ягодице, первой мышцей, которая может его вызывать, на ум приходит грушевидная мышца. Но всегда ли она виновница этой боли? Нет, не всегда. Часто причиной боли в ягодице и ноге, вплоть до голеностопного сустава, является малая ягодичная мышца, а вот о ней специалисты вспоминают очень редко.
Автор статьи: Фидель Субботин, Академик АМТН, Профессор РАЕ, Doctor of science, honoris causa, кандидат медицинских наук.
Материал подготовлен на базе полугодового обучающего курса "Комплексная терапия миофасциального болевого синдрома"
Малая ягодичная мышца является одной из важнейших отводящих мышц бедра и стабилизирует, за счет изометрических сокращений, тазобедренный сустав и таз на стороне опорной ноги при ходьбе, беге и стойке на одной ноге. Кроме этого, при фиксированном тазовом поясе отводит бедро. Передняя часть участвует в работе сгибателей и внутренних ротаторов бедра. Задняя часть сокращается совместно с разгибателями и наружными ротаторами бедра и участвует в работе большой ягодичной мышцы.
Анатомия малой ягодичной мышцы
Малая ягодичная мышца (musculus gluteus minimus) является самой глубоко расположенной из ягодичных мышц и лежит под средней ягодичной мышцей, которую в свою очередь частично покрывает большая ягодичная мышца.
Малая ягодичная мышца полностью соответствует форме средней ягодичной мышцы и крепится в тех же местах, но на несколько меньшем протяжении.
Сверху — по наружной поверхности подвздошной кости, а снизу — к большому вертелу бедренной кости.
Иннервация и кровоснабжение малой ягодичной мышцы - это верхний ягодичный нерв (L4, L5, S1) и верхняя ягодичная артерия соответственно.
Биомеханика малой ягодичной мышцы
Кроме передней части малой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции, во внутренней (медиальной) ротации бедра также принимают участие передние волокна средней ягодичной мышцы.
Антагонистами этого действия являются в основном большая ягодичная и грушевидные мышцы, а также группа мышц, вращающих бедро наружу: квадратная мышца бедра, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, наружная и внутренняя запирательные мышцы.
Агонистами малой ягодичной мышцы в отведении бедра, являются средняя ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции. Антагонистами в отведении бедра являются мышцы, приводящие бедро: большая, длинная и короткая приводящие мышцы, гребенчатая мышца, а также в меньшей степени тонкая мышца.
При боли у пациента в нижней латеральной части ягодицы, латеральной поверхности бедра и колена и латеральной поверхности голени вплоть до лодыжки, частой причиной боли будет миофасциальный болевой синдром малой ягодичной мышцы.
Месторасположение триггерных точек:
- ТТ1 – на высоте передней ветви подвздошной ости, ниже подвздошного гребня, ближе к вертелу;
- ТТ2 – ниже подвздошного гребня на 1-2 см;
- ТТ3 – по всей мышце вдоль верхнего края ее начала.
Отраженная боль ТТ1 и ТТ2 – боль проецируется в нижнюю и латеральную части ягодиц, наружная часть бедра, колена и голени; ТТ3 – ягодицы, задняя поверхность бедра до проксимальной трети голени.
Пациент также будет предъявлять жалобы на боли в спине, которые могут привести к хромоте, боли при лежании на пострадавшей стороне, боль при вставании со стула, стоянии и сидении с выпрямленным туловищем.
Частой причиной поражения мышцы будут острая или повторяющаяся хроническая перегрузка, различная длина ног, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, неправильная походка.
При ходьбе слабость малых ягодичных мышц приводит к опущению таза на стороне переносимой ноги. В результате этого для сгибания переносимой ноги необходимо больше усилий в тазобедренном суставе и развивается походка Тренделенбурга.
Тесты для малой ягодичной мышцы
Для оценки стабильности латерального отдела таза используют симптом Тренделенбурга и тест шага в сторону и вниз, но следует отметить, что эти тесты не дифференцируют ягодичные мышцы (среднюю и малую).
Симптом Тренделенбурга применяется для оценки силы отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичных мышц). Для его выполнения просят пациента встать на одну ногу (на стороне обследования) и наблюдают пациента сзади, оценивая положение таза. Если таз заваливается или отклоняется от средней линии, это указывает на слабость отводящих мышц тазобедренного сустава.
Тест шага в сторону и вниз применяется для оценки качества движения. Пациент стоит на ступеньке на тестируемой ноге, руки на поясе. Другая нога над полом, колено разогнуто. Просят пациента сгибать колено тестируемой ноги до тех пор, пока другая нога не коснется пола, а затем вернуться в исходное положение. Тест оценивается по 5 критериям.
Суммарный балл 0-1 оценивается как хорошее качество движения.
Суммарный балл 2-3 оценивается как среднее качество.
Суммарный балл 4 или выше оценивается как низкое качество движения.
Пальпация малой ягодичной мышцы
Малая ягодичная мышца, самая маленькая из трех ягодичных мышц, лежит глубже средней ягодичной и напрягателя широкой фасции бедра. Положение волокон средней и малой ягодичных мышц весьма сходно, поэтому их действие, а также упражнения на растяжение и укрепление для них практически не отличаются.
Для локализации малой ягодичной мышцы необходимо идентифицировать следующие структуры:
- Подвздошный гребень.
- Верхняя передняя подвздошная ость — костный выступ, расположенный ниже подвздошного гребня и служащий местом прикрепления паховой связки.
- Средняя ягодичная мышца.
- Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра.
- Грушевидная линия — воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка (чуть медиальнее задней верхней подвздошной ости) до большого вертела бедренной кости. Эта линия соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы.
Обнаружение передних пучков малой ягодичной мышцы проводится у пациента, лежащего на спине. Пальпацию начинайте несколько дистальнее и латеральнее верхней передней подвздошной ости. Глубоко пальпируйте и кпереди, и кзади от напрягателя широкой фасции бедра.
Обнаружение задних пучков малой ягодичной мышцы проводится у пациента, лежащего на животе. Локальные мышечные сокращения могут быть найдены глубокой пальпацией малой ягодичной мышцы несколько выше и латеральнее средней точки грушевидной линии. При глубокой пальпации соблюдайте осторожность, чтобы не причинить боль пациенту и не травмировать поверхностные мышцы.
Для оценки функции малой ягодичной мышцы необходимо выполнить функциональное мышечное тестирование, но её невозможно тестировать отдельно от средней ягодичной мышцы.
Функциональное мышечное тестирование
Пациент лежит на боку. Его бедро и коленный сустав нижерасположенной ноги согнуты. Врач (массажист) стабилизирует таз рукой, чтобы предотвратить его ротацию.
Пациент производит отведение и легкое разгибание бедра против сопротивления врача (массажиста), коленный сустав вышерасположенной ноги в разгибании. Врач (массажист) осуществляет давление на колено или голень пациента (в зависимости от требуемого рычага) в направлении приведения и сгибания.
Появление вовремя исследования движений в области таза свидетельствует об активации мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, или большой ягодичной мышцы.
При выявлении поражения малой ягодичной мышцы необходимо выполнить постизометрическую релаксацию (ПИР) и закрепить результат терапевтическим тейпированием.
ПИР малой ягодичной мышцы.
Исходное положение пациента - лежа на спине.
Исходное положение врача - стоя лицом к ножному концу, сбоку, с противоположной релаксируемой мышце стороны кушетки.
Одноименная с ногой пациента рука врача фиксирует таз пациента в области передней верхней ости, а другая рука — голеностопный сустав сверху.
На вдохе — пациент отводит ногу, не сгибая в коленном суставе, врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9—12 секунд.
На выдохе — врач производит пассивное растяжение илиотибиального тракта, усиливая приведение ноги за счет ротации своего туловища.
Прием повторяется 3 - 4 раза.
Тейпирование малой ягодичной мышцы
Пациент лежит на боку, заинтересованная нога выпрямлена, свешивается за край кушетки, передняя порция средней ягодичной мышцы в растяжении.
Замеряется стандартным тейпом шириной 5 см, длиной от большого вертела до передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Следует:
1. приклеить основание тейпа к большому вертелу под углом 45˚ к оси бедра;
2. наложить тейп по ходу волокон передней порции средней ягодичной мышцы до передней верхней подвздошной ости;
3. пациент сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, поворачивает бедро внутрь, чтобы растянуть волокна задней порции средней ягодичной мышцы;
Замеряется стандартным тейпом шириной 5 см, длиной от якоря предыдущего тейпа над большим вертелом до задней верхней подвздошной ости (ЗВПО).
4. приклеить основание второго тейпа на якорь предыдущего тейпа в направлении ЗВПО;
5. пациент выпрямляет ногу, укладывает её по оси туловища, стопа касается кушетки;
6. приклеить основание третьего тейпа на якоря предыдущих тейпов в направлении гребня подвздошной кости;
7. наложить тейп по ходу волокон средней порции средней ягодичной мышцы до гребня подвздошной кости.
Упражнения при синдроме малой ягодичной мышцы
1. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади, и перенесите на нее вес тела. Поднимите руки над головой и обхватите запястье на пострадавшей стороне другой рукой. Согните туловище в непострадавшую сторону. Зафиксируйте позу до счета 10—15.
2. Поддерживайте равновесие, опираясь на стену или стол. Скрестите ноги, поставив назад пострадавшую. Возьмитесь за колено непострадавшей ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу. Зафиксируйте позу до счета 10—15.
Если Вы хотите подробнее разобраться в терапии мышечных патологий, то приглашаю Вас на бесплатный мастер-класс "Терапия боли тазобедренного сустава".
На мастер-классе мы разберем как найти причину боли пациента при миофасциальном болевом синдроме, в том числе при поражении группы мышц и что делать чтобы убрать болевой синдром раз и навсегда.
Жду Ваших вопросов в комментариях, и до встречи на обучении!