О будущем имплантологии, цифровых и аналоговых протоколах, новых запросах пациентов - в беседе Елизаветы Черновол, клинического директора АРТ СТОМУС, и Пауля Вайгля, профессора, главы Отделения доклинических исследований в Университете Вольфганга Гете (Франкфурт-на-Майне), а также соразработчика имплантологических систем Nobel Biocare N1, ANKYLOS и новой российской системы А2, которая в данный момент находится на финальном этапе государственной регистрации.
Елизавета Черновол - Пауль, согласны ли Вы, что в последние два-три года, а уж тем более за последние 5 лет имплантология сильно изменилась?
Пауль Вайгль - Да, вы правы.
Е.Ч. - Как Вы считаете, что поменялось в первую очередь, и к каким еще изменениям нам надо готовиться в ближайшие пять лет?
П.В. - В первую очередь изменилось то, что в повседневную практику стоматолога вошли цифровые протоколы, которые теперь используются все чаще и чаще, и во многом облегчают работу хирургов и ортопедов. Кроме того, использование цифровых протоколов дает ощутимые преимущества для пациентов.
Во-первых, это позволяет уменьшить общее количество посещений для изготовления ортопедической конструкции, а во-вторых, при работе с хирургическими шаблонами появляется возможность изготовить временную конструкцию еще до операции. Это очень удобно для пациента, и это одно из самых важных изменений в имплантологии.
Второе изменение связано с возрастающими запросами пациентов на установку имплантатов. Сейчас все больше пациентов, обращаясь к стоматологу понимают, что существуют альтернативы традиционному протезированию. Об этом говорят по телевизору, пишут в соцсетях, и сейчас это уже известно всем. И у стоматолога, не владеющего протезированием на имплантатах, остается все меньше и меньше аргументов уговорить пациента на традиционное протезирование, особенно при отсутствии одного зуба.
Е.Ч. - Пауль, вы сказали, что цифровая стоматология набирает все большую популярность. Как вы считаете, цифровые протоколы - это универсальное решение, или они больше подходят для представителей нового цифрового поколения?
П.В. - Думаю, это не простой вопрос. Конечно, молодое, так называемое "цифровое поколение", растет с планшетом в одной руке и смартфоном в другой. Они проводят много времени, играя в компьютерные игры, и для них не представляет никаких сложностей освоить программное обеспечение для стоматологии. Кроме того, среди них отмечается высокий уровень доверия к цифровому планированию.
Для более старшего поколения стоматологов, как например для меня, а мне уже скоро 60, все не так однозначно.
Многие стоматологи имеют 10-20 лет, иными словами, годы успешного опыта работы с имплантатами в аналоговом протоколе. Много лет они успешно устанавливали имплантаты вручную, и у них нет никакой мотивации что-то менять в своей работе, если результаты и так хорошие.
Если говорить с научной точки зрения, то в литературе описано множество преимуществ цифрового протокола в аспекте удобства для врача и пациента. Однако нет никаких достоверных данных о том, что эти протоколы могут повысить эффективность лечения или повлиять на стабильность результата. Иными словами, через 10 -15 лет после окончания лечения качество выполненной работы не будет зависеть от того, использовались ли при их изготовлении цифровые протоколы или нет.
Как цифровым, так и аналоговым методом можно создать конструкции, которые будут прекрасно функционировать через 10, 20 и 30 лет после изготовления. А это именно то, чего хотят пациенты, и им не важно какие методы использовались при установке имплантата и изготовлении протеза.
Возможно именно с этим связанно то, что опытные доктора не торопятся переходить на новые протоколы работы.
И если мы посмотрим на статистику, то увидим, что так называемая навигационная хирургия используется не так уж и часто. Опытные врачи говорят: «Зачем мне усложнять себе жизнь, нести дополнительные затраты, делать КТ, заказывать шаблон, и так далее и тому подобное?».
Думаю, что еще 5-10 лет эти два мира, аналоговый и цифровой, будут существовать параллельно, а потом новые технологии все же возьмут верх.
Е.Ч. - То есть цифровые технологии - это все же наше будущее?
П.В.- Да, конечно.
Е.Ч. - А что по поводу пациентов? Кто в конечном итоге выигрывает от использования цифровых технологий - врач или пациент?
П.В. - Как я уже говорил, цифровые технологии дают пациенту целый ряд преимуществ. Например, уменьшается количество визитов в клинику по сравнению с аналоговым протоколом. Разница не такая уж принципиальная, но вы знаете пациентов. Все они одинаковые, всегда хотят побыстрее. И уж конечно никому не хочется лишний раз приходить в клинику и тратить лишние деньги. Лечение и так получается очень дорогим, если есть возможность сэкономить, они всегда стараются ею воспользоваться.
А главное, в последние 10-20 лет изменились запросы пациентов. Они ожидают невероятных эстетических результатов и не готовы идти ни на какие компромиссы. Поэтому сегодня доктор уже точно не сможет продать какое бы то ни было лечение, если в результате будут видны металлические конструкции или будут заметны другие косметические дефекты.
И вот тут на помощь стоматологу приходят новые технологии, потому все они как заточены по эстетические запросы современных пациентов.
Поэтому так важно, чтобы врач не останавливался в своем развитии и учился на протяжении всей своей профессиональной жизни.
20 лет назад запросы пациентов были другими, и, если вы хотите отвечать требованиям нового времени, осваивайте новые технологии. Особенно в области работы с мягкими тканями. В последнее десятилетие это направление стоматологии пережила настоящий бум, и это очень важные знания, которыми должны пользоваться все хирурги и имплантологи.
Е.Ч. - Да, вы правы. Появляются новые протоколы лечения, новые научные теории, равно как и новые инженерные решения в имплантологии. Какие конструктивные особенности имплантатов Вы бы отметили? Как должен выглядеть «идеальный» имплантат 2022, опишите его? Что мы вкладываем в понятие «современная имплантационная система»?
П.В. - Как ученый и как разработчик я участвовал в разработке ряда систем, поэтому мое мнение, возможно, будет несколько предвзятым.
Расскажу, что я думаю по этому поводу. Заранее прошу прощения за крайне субъективную оценку. С моей точки зрения очень важной характеристикой имплантата является дизайн резьбы. Она должна быть достаточно агрессивной, по крайней мере в апикальной трети. Это позволит добиться хорошей механической стабильности. Мы называем это первичной стабильностью. Происходит она за счет внедрения витков резьбы в мягкое губчатое вещество костной ткани.
Хорошая первичная стабилизация позволяет выполнить немедленную нагрузку даже в случае одиночных реставраций. Риск здесь минимальный, и мы не боимся получить отторжение имплантата. И это еще одна возможность удовлетворить запросы современных пациентов, потому что после установки имплантата они хотят уйти домой с зубом, а не с дефектом зубного ряда.
Еще одна особенность современной имплантологии состоит в том, что имплантаты все чаще ставят не специалисты, а врачи общей практики.
Разумеется, существуют особо сложные случаи, которые по зубам только специалистам, которые владеют методиками костной пластики и аугментации мягких тканей.
Однако бывают, наоборот, простые случаи, когда установка имплантата проводится в сформированную кость без дополнительного увеличения объёма. Возможно такие случаи встречаются не часто - два, три из десятка. Но зато устанавливать имплантаты в таких клинических ситуациях могут даже врачи общей практики. И вот тут очень важно, чтобы имплантационная система была простой. В ней не должно быть «сто миллионов» компонентов, диаметров, отверток.
Е.Ч. - Все гениальное просто?
П.В. - Да, именно так. Современная имплантационная система обязательно должна быть простой. Зачастую мы сталкиваемся с тем, что имплантационные системы развиваются, эволюционируют, обрастают дополнительными компонентами. А здесь очень важно не переусердствовать и не перемудрить. Поэтому с моей точки зрения, простота - это одно из ключевых требований к современной имплантационной системе.
Е.Ч. - В имплантологии существует два принципиально разных подхода. Первый - разные имплантаты для разного типа костной ткани, второй вариант - единый дизайн имплантата, которой адаптируется к разным типам костной ткани за счет разных протоколов формирования костного ложа. Что бы Вы предпочли?
П.В. - Сама идея разных дизайнов имплантата для разных типов костной ткани - отличная. Проблема состоит в том, что очень сложно определить тип костной ткани до операции. Поэтому, даже самый современный компьютерный томограф не дает нам полную картину. Кость надо "чувствовать", а сделать это можно только в ходе операции.
С этой точки зрения гораздо проще поиграть с последовательностью фрез на этапе подготовки костного ложа, чем на всякий случай закупать на склад два имплантата, одного и того же диаметра и длины, но с разными дизайном.
Как я уже сказал, оба протокола рабочие, но мне кажется, что в будущем мы будем уделять больше внимания подготовке костного ложа в разных типах костной ткани. Стандартизация этих протоколов позволит в будущем предсказуемо использовать один дизайн имплантата у пациентов с разной анатомией кости.
Е.Ч. - Что еще важно в дизайне имплантатов? Например, шейка абатмента, плечо имплантата или дизайн соединения?
П.В.- Конечно, они очень важны. В последние 10-20 лет на эту тему было столько разговоров и споров! Некоторые системы имели запатентованное соединение, которое обеспечивало герметичность и прочность конструкции. Сейчас все эти патенты закончились, и такие конструктивные особенности могут использовать любые компании-производители, что они собственно и делают.
Мы до сих пор точно не знаем, почему это происходит, но многочисленные клинические исследования однозначно указывают на более высокую эффективность имплантатов с эффектом переключения платформ (когда диаметр абатмента меньше диаметра плеча имплантата) по сравнению с традиционными системами, в которых диаметр абатмента и имплантата совпадают.
Доказано, что в имплантационных системах с эффектом переключения платформ резорбция костной ткани вокруг имплантата происходит реже и в меньшем объёме.
Поэтому на сегодняшний день все системы стремятся интегрировать эти конструктивные особенности в свой дизайн. Уже сейчас многие имплантологические бренды используют конусное соединение и эффект переключения платформ, и за ними однозначно будущее.
Е.Ч. - Значит, Вы хотите сказать, что конусное соединение и эффект-переключения платформ это уже не опция, а неотъемлемая часть современной имплантационной системы? Что выдумаете о значении поверхности и материала для изготовления имплантата? Сейчас многие производители уделяют этому много внимания. Как Вы считаете, насколько это важные вещи?
П.В. - Давайте вначале поговорим о материале. Все мы прекрасно знаем, что имплантаты можно изготавливать не только из титана. Среди других биосовместимых материалов, например, цирконий. Однако каждый материал имеет свои преимущества и недостатки, потому что любой материал это все равно инородный объект, который мы вживляем в организм.
Не следует также забывать о механических свойствах. Например, чтобы обеспечить оптимальную прочность, имплантаты из циркония должны быть несколько больше в диаметре, чем имплантаты из титана. Это, что касается первого пункта.
Что же касается поверхности имплантата, то если мы вспомним с чего 40 назад начиналась имплантология, то обнаружим, что даже имплантаты с гладкой фрезерованной поверхностью прекрасно интегрировались в костную ткань. Однако, не следует забывать, что в те времена не существовало протоколов немедленной нагрузки. После установки имплантатов врачи ждали от 3 до 6 месяцев и только потом нагружали имплантаты, поэтому поверхность имплантата не играла здесь особой роли.
Однако сейчас имплантология движется в сторону немедленной нагрузки. Кроме того, все чаще и чаще имплантаты ставятся так называемым «сложным» пациентам. К категории относятся пациенты с метаболическим синдромом, с проблемами с заживлением, с иммунными нарушениями.
В таких непростых клинических ситуациях модифицированная или хотя бы просто шероховатая поверхность имплантата может дать врачу определенные преимущества в плане биологического ответа и скорости приживления имплантата имплантата.
Все это очень важно в процессе остеоинтеграции, однако в тот момент, когда остеоинтеграция завершена, различия между имплантатами с покрытием и без исчезают. Поэтому, если вы готовы заплатить больше за имплантат с особым покрытием, вы сможете использовать эти имплантаты для сложных пациентов, требующих особого внимания, например, у курильщиков или диабетиков, или даже у пациентов, принимающих бисфосфонаты, если они находятся на небольших дозах препарата. А таких пациентов становится все больше и больше, и вот тут особая модифицированная поверхность имплантата может нам помочь.
Е.Ч. - Таким образом большинство имплантационных систем, представленных на мировом рынки по сути имеют практически одинаковый дизайн, одинаковые свойства, изготовлены из похожих материалов. Основное отличие на сегодняшний день состоит в производителе. И мы все прекрасно знаем основных игроков этого рынка - крупные международные компании с огромными продажами по всему миру. Однако помимо международных корпораций во многих странах появляются местные производители. Что вы об этом думаете?
Можем ли мы ожидать в будущем переход премиум сегмента от транснациональных брендов к локальным, предлагающим аналогичный продукт за меньшую цену?
П.В. - Компании в премиальном сегменте рынка имеют свои преимущества. У них качественный продукт. Да, он очень дорогой, но в эту сумму заложена не только себестоимость самого имплантата. Огромные бюджеты тратятся на обучение и на клиентский сервис.
Если у врача возникают вопросы, он всегда может позвонить в компанию и либо сразу получить ответы на свои вопросы, либо вызвать продакт-менеджера, который приедет и поможет. Это очень хорошо для начинающих докторов, которые только учатся имплантации и еще не имеют достаточных знаний.
Однако по мере того, как врач набирается клинического опыта, он начинает понимать, что все имплантаты приживаются одинаково, потому что костная ткань «глупа и не образованна» и не может отличить имплантат, изготовленный крупной транснациональной корпорацией от имплантата, изготовленного на небольшом местном производстве. Поэтому мне кажется, что сейчас формируется четкий тренд на использование качественных имплантатов среднего ценового сегмента.
Но есть и подводные камни. Покупая имплантаты у так называемого «местного» производителя, вы должны быть уверены в надежности этой компании. Проверьте, как давно это компания находится на рынке, потому что, если это стартап, и за плечами у этих ребят ничего нет, есть большой риск того, что через 2-3-5 лет они разорятся или исчезнут, а вам придется решать проблемы со своими пациентами без запчастей, гарантий и технической поддержки.
В этом случае вы не сможете выполнить коррекцию или повторное протезирование на тех же имплантатах из-за банального отсутствия ортопедических компонентов. Единственное, что останется сделать в этом случае, это удалить имплантат и поменять систему. Поэтому, выбирая локальные бренды, отдавайте предпочтение тем, которые существуют на рынке уже несколько лет. Конечно, это не является гарантией того, что с ними ничего не случится, но если они просуществовали на рынке 5-10-15-20 лет, то по крайней мере вы всегда найдете к ним запчасти. В работе с имплантатами это особенно важно.
Е.Ч. - Вы сказали, что в имплантологии очень важны обучение и информационная поддержка. Расскажите немного об учебных программах для имплантологов, которые предлагает Франкфуртский Университет. Возможно ли сейчас пройти обучение онлайн?
П.В. - Да, возможно. И нам в этом вопросе очень повезло, потому что мы начали проводить онлайн курсы еще в 2009 году.
Я являюсь руководителем последипломного обучения для имплантологов - Master Program. Формат этой программы очень удобен он рассчитан на практикующих стоматологов, которые не могут надолго уехать из клиники и поступить в аспирантуру в Университете. Специально для них была разработана очно-заочная форма обучения, которая предполагает интенсив в виде 10 очных занятий в семестр, то есть 20 дней в году, когда требуется их присутствие. Остальное обучение можно проходить онлайн. Для этого у нас есть специальная платформа, и у нас большой опыт в области дистанционного обучения. Поэтому, когда началась пандемия, технически мы оказались на 100% готовы к новым условиям обучения. По сути для нас тогда ничего не изменилось - та же программа, те же инструменты.
Именно поэтому сейчас мы тоже проводим MASTER PROGRAM с расширенными возможностями дистанционного участия, чтобы несмотря ни на какие ковидные и прочие ограничения доктора могли бы присутствовать на курсах онлайн. Конечно, локдаун - это плохо, но есть и хорошие новости: ограничения стали для нас мобилизующим моментом для совершенствования учебного процесса. До пандемии мы проводили в дистанционном формате только теоретические занятия. А теперь мы - настоящие эксперты по проведению практических курсов в онлайн формате.
Это вопрос техники. У преподавателя оборудовано рабочее место с наконечником, водой и всеми необходимыми инструментами.
Все учащиеся - практикующие врачи, поэтому у них есть свои клиники, где тоже можно оборудовать рабочее место. Доктор подключается к конференции, и таких дистанционных подключений может быть 10, 15, 20. Преподаватель проводит демонстрацию, а учащиеся повторяют. Мы не ожидали, что это окажется очень действенным способом обучения с хорошей выживаемостью знаний.
Единственное, что мы пока не можем воссоздать в формате онлайн - это неформальное дружеское общение после занятий, поэтому очень рады, что теперь снова появляется возможность встречаться и общаться очно. Однако в дальнейшем мы в любом случае сохраним возможность выбора между очным и заочным участием, поскольку кто-то готов путешествовать и оплачивать отель, а кто-то предпочитает сэкономить. В этом случае можно выбрать дистанционное обучение. Таким образом гибридный формат курсов очень хорош, поскольку он предоставляет нам как организаторам и нашим участникам выбор.
Е.Ч. - Да, это новые возможности, и ими надо пользоваться. Однако я очень надеюсь, что Вы снова сможете приезжать в Россию с лекциями, а наши доктора смогут приехать во Франкфурт в Университет, потому что как Вы правильно заметили ни что не заменит личное общение, даже самые эффективные онлайн курсы и вебинары, и за время пандемии мы это очень хорошо поняли.
Надеемся, что времена изменятся, и мы вновь сможем вернуться к формату личных встреч и персонального обучения и в Германии, и в России.
П.В. - Да, я тоже на это надеюсь!
Е.Ч. - Пауль, спасибо большое за беседу!