Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это система обеспечения граждан бесплатной и качественной медицинской помощью. С каждым годом ОМС, как система, обеспечивающая оказание медицинских услуг населению, совершенствуется и расширяет возможности пациентов.
Несмотря на то, что помощь называется бесплатной, наше лечение мы фактически оплачиваем из своего кармана. Взносы на медицинское страхование за каждого работника ежемесячно перечисляет его работодатель. Обеспечивающие себя работой такие субъекты, как ИП, нотариусы, адвокаты - уплачивают взносы на медицинское страхование самостоятельно. За всех остальных: пенсионеры, безработные - платит региональный бюджет.
Из взносов, поступивших в бюджет, государство оплачивает медицинским учреждениям всё осуществляемое в рамках ОМС лечение. Поэтому граждане вправе рассчитывать на то, чтобы все гарантированные законом медицинские услуги предоставлялись в полном объеме и качественно, и в предусмотренные сроки.
Кто участвует в организации оказания медицинских услуг по ОМС
Согласно текущего законодательства участниками ОМС являются:
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), занимающиеся организацией и финансированием оказания медпомощи;
- Страховые медицинские организации (компании), которые выдают полисы и осуществляют контроль за качеством и своевременностью оказания медпомощи своим клиентам;
- Медицинские учреждения, оказывающие бесплатную медпомощь в рамках системы ОМС.
Стратегическое направление деятельности ФФОМС - это обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования.
Для выполнения установленных функций ФФОМС осуществляет:
- аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС путем направления территориальным фондам обязательного медицинского страхования финансовых средств на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Расходование средств ФФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.
Для чего нужен полис ОМС
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) это документ удостоверяющий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Для оформления и получения полиса нужно обратиться в любую страховую медицинскую организацию, имеющую лицензию. Перечень таких компаний можно найти на сайте ФФОМС и ТФОМС.
С 1 июля 2022 года начнется оформление полисов ОМС в электронном виде, что будет представлять собой запись в Едином реестре застрахованных лиц. Документы на материальном носителе (бумажный полис или пластиковая карта) постепенно будут заменены на цифровой полис с уникальным штрих-кодом.
Цифровой полис позволит избежать лишней бюрократии: не потребуется предъявлять пластиковый или бумажный документ при обращении за медицинской помощью. Пациента примут только по паспорту, к которому привязана реестровая запись.
Заявление о переоформлении полиса ОМС можно подать в свою страховую организацию или через портал «Госуслуги». При этом бумажные и пластиковые документы сохранят свою силу, поскольку речь идет не об отмене полиса, а только о его цифровизации. Завершить процесс цифровизации планируется к 2024 году.
Какие услуги можно получить по полису ОМС
По полису можно получить бесплатную медпомощь в объеме, который предусмотрен базовой программой ОМС. В ее рамках оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорая медицинская помощь, специализированная (включая высокотехнологичную) и паллиативная медпомощь.
Также проводится диспансеризация и вакцинация, профилактические медицинские осмотры, реабилитация, обеспечение лекарственными препаратами.
Перечень услуг в системе ОМС очень большой. Наиболее востребованной является консультация терапевта, который при необходимости выдаст направление к узким специалистам, например, эндокринологу или хирургу.
Проблемой многих медицинских учреждений сейчас является нехватка врачей узконаправленной специализации. Если необходимый вам доктор в вашей поликлинике отсутствует, терапевт самостоятельно обязан направить вас в другое медучреждение, где есть нужный специалист.
При наличии необходимых вам специалистов в нескольких медучреждениях вы имеете право сами выбрать, куда именно взять направление.
Вы вправе бесплатно сдавать анализы по направлению лечащего врача. Перечень анализов зависит от вашего заболевания или имеющихся жалоб, если они входят в программу ОМС. Конкретный перечень анализов для того или иного заболевания определяется стандартом оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.
Стандарты специализированной медицинской помощи утверждаются Минздравом РФ, их можно найти на официальном сайте министерства. При определенных жалобах некоторые анализы назначаются в обязательном порядке. Есть анализы которые назначаются по усмотрению врача, в зависимости от имеющихся симптомов.
Также по полису ОМС доступны такие дорогостоящие обследования, как МРТ, УЗИ, КТ и другие. Лечащий врач обязан выдать направление на их прохождение, если это необходимо для постановки диагноза и контроля за ходом лечения. При отсутствии в вашей поликлинике оборудования, необходимого для обследования, вас должны направить в то учреждение, где оборудование для обследования есть.
При госпитализации в стационар, как круглосуточный, так и дневного пребывания, медучреждение обязано полностью обеспечить вас необходимыми препаратами и расходными материалами.
Бесплатно медикаментами обеспечиваются все граждане при оказании им скорой и экстренной помощи, а также при лечении на дому подтвержденной коронавирусной инфекции.
По полису ОМС можно получить даже такие услуги, как массаж, если он показан для лечения, консультацию психолога, психотерапевта или психиатра при депрессии, а также по лечению ожирения.
Обращение за медицинской помощью по ОМС при нахождении в другом регионе
Программа ОМС подразделяется на базовую, действующую на территории всей страны, и территориальную, доступную только жителям конкретного региона.
Комплекс услуг по базовой программе окажут пациенту, имеющему полис, на всей территории страны независимо от места жительства. Даже если, находясь в отпуске или командировке, вы не взяли с собой полис, вам не вправе отказать в необходимом лечении.
При обращении в поликлинику достаточно предъявить паспорт, по которому факт вашего страхования в системе ОМС сотрудники поликлиники должны установить по единой базе.
В регионах также действуют территориальные программы, которые предусматривают расширенный перечень услуг и которые можно получить по полису. Но предоставляются они только постоянно проживающим в субъекте РФ пациентам.
Находясь в командировке или отпуске не в своём регионе, следует рассчитывать только на получение услуг, предусмотренных базовой программой. Какие услуги по территориальной программе вы можете получить в вашем субъекте РФ, можно узнать на сайте ТФОМС своего региона.
Помните, что экстренную помощь обязаны оказать в любом регионе даже пациенту, не имеющему полиса ОМС.
Сроки оказания медицинской помощи
Каждый гражданин имеет право рассчитывать на своевременное оказание медицинской помощи. Для разных видов и форм оказания медпомощи законом предусмотрены различные сроки, в которые её можно получить.
Безотлагательно должна быть оказана медицинская помощь в экстренных случаях в стационаре.
До двух часов должна быть оказана неотложная медицинская помощь.
За время до 20 минут бригада скорой медпомощи должна доехать к пациенту с момента вызова. В зависимости от климатических и географических особенностей региона, его населенности и транспортной доступности время доезда может быть обоснованно увеличено.
Максимум 24 часа — время ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики с момента обращения пациента.
От 7 до 14 рабочих дней — срок ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной) со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней.
За 14 рабочих дней с момента обращения или назначения должны быть проведены: консультации врачей-специалистов; диагностические инструментальные и лабораторные исследования; КТ, МРТ и ангиография. В случае подозрения онкологических заболеваний у пациента эти сроки сокращаются до трех рабочих дней.
Время приема пациента у врача
Часто пациенты жалуются на то, что врач принимает их непродолжительное время, при этом большая часть времени уходит на заполнение медицинских формуляров. Минздравом РФ предусмотрены нормы времени на посещение пациентом врача, которые зависят от его специализации. Так, длительность приёма у участкового терапевта составляет 15 минут, офтальмолога — 14 минут, лора — 16 минут, гинеколога — 22 минуты.
Время, затраченное на оформление медицинской документации, не должно превышать 35% от указанной нормы. Повторный прием больного должен длиться не более 70–80% времени первичного приёма.
Эти нормы постоянно критикуются не только пациентами, но и самими врачами. Таких коротких промежутков времени явно недостаточно, чтобы качественно провести осмотр, поставить диагноз и назначить лечение. Это может привести к врачебной ошибке не из-за некомпетентности врача, а по причине жестких временных рамок.
В связи с этим Минздравом РФ разъяснено, что данные нормативы имеют рекомендательный характер, то есть при необходимости врач имеет право их превысить.
Если отведенного времени явно не хватило для полноценного осмотра и постановки диагноза, а врач, ссылаясь на нормы времени, заканчивает приём, требуйте его продолжения. При отказе вы можете обратиться с жалобой к главврачу, в страховую компанию или ТФОМС.
В какие медучреждения можно обратиться с полисом ОМС и объем медицинских услуг
Гражданин вправе, по своему выбору обратиться в любое медицинское учреждение, работающее по системе ОМС. Это могут быть, как государственные, так и частные клиники, участвующие в программе оказания бесплатной медицинской помощи.
Полный список таких лечебных учреждений можно найти на сайте ФФОМС или ТФОМС, этот список регулярно обновляется.
Для лечения в выбранной клинике необходимо к ней прикрепиться. Для этого надо написать заявление на имя главного врача. Гражданин вправе выбрать любое медучреждение, которое ему нравится или удобно посещать — независимо от места регистрации и проживания.
Отказ в прикреплении со ссылкой на то, что вы прописаны в другом районе или городе, является незаконным. Однако вам могут обоснованно отказать в прикреплении в связи с загруженностью медучреждения сверх нормативов и невозможностью принять нового клиента.
Следует знать, что если вы прикрепились к поликлинике не по месту своего жительства, вызвать врача на дом будет нельзя.
Впоследствии вы можете сменить поликлинику, прикрепившись к другой, но сделать это разрешается не чаще одного раза в год. Исключение составляет изменение места жительства.
Перечень медицинской помощи корректируется и расширяется каждые три года. Сегодня объем полагающихся пациентам услуг в разы превышает те, которые были, например, 10 лет назад. С каждым годом становятся доступны новые виды квалифицированной медицинской помощи.
В настоящее время в программу ОМС включено тестирование на COVID-19, а переболевшие им могут бесплатно пройти углубленную диспансеризацию для выявления возможных постковидных осложнений.
Для безошибочной постановки диагноза онкобольным производится пересмотр гистологии: перепроверка образцов тканей в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании. Еще полтора года назад получить второе мнение можно было только за счёт самого пациента.
С полным перечнем медицинской помощи, полагающейся по системе ОМС в 2021–2023 годах, можно ознакомиться в Программе госгарантий оказания гражданам медицинской помощи.
Выбор лечащего врача и больницы для плановой операции
Гражданин имеет право сменить, как поликлинику, так и врача. Если лечащий доктор вас не устраивает по профессиональным или личным качествам, обратитесь с заявлением к главному врачу медучреждения. В заявлении нужно указать, у какого врача вы хотели бы наблюдаться.
Отказать в замене врача могут только по уважительным причинам, например, если у выбранного врача повышенная нагрузка. Сменить врача можно также не чаще одного раза в год, за исключением случаев перемены места жительства.
Если предстоит плановая операция, то выбрать больницу для ее проведения можно только в случае, если в вашем регионе, городе или районе несколько медучреждений, проводящих операции по вашему диагнозу.
Лечащий врач должен сообщить вам обо всех возможных вариантах и времени предполагаемого ожидания госпитализации в каждую из клиник. Направление выдается в то медучреждение, которое выберет пациент.
Куда жаловаться при нарушении прав пациента при оказании медпомощи по ОМС
Не секрет, что при оказании медпомощи по ОМС допускается множество нарушений прав пациентов. Это отказы в прикреплении к поликлинике, выдача направлений на прохождение ненужных дорогостоящих обследований, требование оплаты за полагающиеся по полису бесплатные услуги, нарушение сроков оказания медпомощи и масса других.
Если между вами и лечащим врачом возник конфликт, первоначально лучше обратиться к главврачу медучреждения. Если проблему не удается решить на этом уровне, обращайтесь в свою страховую компанию. Её контакты вы можете найти на своём полисе, сайте страховой компании или ТФОМС.
Представитель страховой компании ответит на все интересующие вас вопросы и поможет разрешить спорную ситуацию с медучреждением. При необходимости будет проведена экспертиза качества оказанных медицинских услуг, вам помогут защитить свои права в судебном порядке.
Если же вы не удовлетворены работой страховой компании, жалобу на неё можно подать в ТФОМС или ФФОМС.
#полисомс #медпомощь #здоровье #страховаякомпания #медицинскиеуслуги #правапациента