Думаю, название многим не понравится. «Кааак? Ведь стоматологи – врачи, они должны ЛЕЧИТЬ, а не торговать стоматологическими услугами!». Ведь Вы приходите в стоматологию за лечением? Точно? Вы приходите к врачу, как человек, нуждающийся в медицинской помощи, а не как потребитель медицинских услуг?...
Мне самой не нравится такое название и такая постановка вопроса. Но таковы реалии современности. Врач-стоматолог продает стоматологические услуги, а пациенты их покупают. Система ОМС не предусматривает хоть сколько-либо адекватного финансирования стоматологического лечения. Чтобы прилично вылечить, нужно очень много вложить, и кто-то (пациент) должен это оплатить.
Конечно, врач при этом должен остаться врачом, а не стать продавцом, он отвечает за процесс и результат лечения и здоровье доверившегося ему человека. Но здесь обнаруживается одна важная проблема.
По законам рынка хорошо продается только то, на что есть спрос. И наоборот – то, на что нет запроса в обществе, продать крайне трудно, даже если это «то» будет очень полезно для здоровья. В обществе есть запрос на качественное и комфортное лечение. Например, каждому, без исключений, хочется, чтобы не было больно, поэтому анестетики отлично продаются.
Мы научились себя любить и уважать, поэтому нам важно, чтобы на приеме у стоматолога было психологически комфортно, а наши страхи мы давно уже перевели в зону ответственности врача (поэтому многие согласны платить за кино во время приема, вежливое обхождение и седацию). То есть с комфортом все более-менее понятно. Как быть с качеством?
Никто сейчас не пойдет лечиться абы к кому, поэтому к выбору клиники и лечащего врача все относятся серьезно и основательно - все хотят найти опытного хорошего специалиста, поэтому есть спрос на дипломы и страничку в инстаграмме – там специалист расскажет, как правильно лечить, покажет результаты своего лечения (белоснежные улыбки из искусно сделанных коронок и ювелирно смоделированных пломб) и, заодно, продемонстрирует все прочие лучшие свои качества – фактуру, чувство юмора и человечность.
Ну ведь так? Ведь скорее пойдут к специалисту, которого уже вроде как знают и видели его работы на фотографиях. В глубине души все понимают, что фотографии и реальность это не совсем одно и то же, но ведь от тех, которые не фотографируют и не выкладывают свои пломбы на всеобщее обозрение, вообще не знаешь, чего ожидать! Это все очень и очень понятно, только не имеет прямого отношения ни к опыту, ни к знаниям, если только это не опыт и знания в фотографировании. Все больше растет спрос на технологии (ура!) и вот уже на потоке реализуются микроскопы, бинокуляры, лечение в коффердаме, 3Д-моделирование и навигационные шаблоны.
Все это вместе формирует набор маркёров, по которым пациент определяет хорошего стоматолога и хорошую стоматологию – почитав предварительно инстаграмм, делает выбор клиники и доктора, а в клинике видит, слышит, чувствует, что: не больно, вежливо, с фильмом над стоматологическим креслом, с внутриротовой видеокамерой, с фотоаппаратом до, во время и после лечения, с визуализацией планируемого результата на экране, в коффердаме, под микроскопом.
И все перечисленное на самом деле важно, нужно и круто, и я обеими руками за все это! (Хотя и не все по списку всегда необходимо для качественного лечения, но точно не вредит ему.) Но! К сожалению даже после такого крутого и недешевого лечения нередко скалываются пломбы, болят зубы, воспаляется десна, прогрессирует пародонтит, отторгаются импланты, отсутсвует удобство при жевании и много чего еще неприятного имеет место быть.
«Почему?» – резонно спросите Вы.
Окунемся в новейшую историю отечественной стоматологии. В советское время была первоклассная клиническая школа, но отсутствовали технологии. Прекрасно понимая природу и механизм возникновения заболевания и точно поставив диагноз, врач не имел в своём арсенале средств и возможностей для реализации приличного лечения. Была даже такая шутка из категории черного юмора: «Нашему постоянному пациенту в итоге гарантирован качественный полный съемный протез». И это было сермяжной правдой того времени – с имеющимся в советское время арсеналом материалов и методик однажды пораженный кариесом зуб был обречен на скорое удаление, или не очень скорое – после нескольких попыток мучительного и болезненного лечения в очень недружелюбной обстановке. Взамен утраченным зубам на первых порах пути мучительных потерь предлагались жуткие мосты, а потом съемник.
С падением «железного занавеса» в нашу страну хлынул поток материалов, медикаментов и технологий. Получив возможность моделировать пломбу столько времени, сколько нужно, а не пока материал не затвердел, терапевты по-новому заинтересовались анатомией зубов – расположением бугров и фиссур жевательных зубов и мамелонов передних. К слову, тема актуальна до сих пор (ну Вы в курсе из инстаграмма – этому посвящены тысячи тысяч постов). Ортопеды взялись за эстетичные материалы для изготовления коронок и мостов. Хирурги из самых низкооплачиваемых специалистов стали самыми коммерческими, открыв для себя и своих пациентов возможности имплантации.
Ортодонты вооружились брекетами и по-прежнему остались привилегированной кастой среди стоматологов. Мы все стали без конца и края учиться. И переучиваться. Потому что появлялись все новые и новые материалы, инструменты и технологии. И учились мы именно использованию в своей работе новых материалов и приборов.
И все это в не всегда и далеко не у всех материально благополучной обстановке. Когда на заре своей трудовой деятельности в начале 2000х годов я отвечала пациентам на вопрос «Почему у Вас так дорого, а за углом гораздо дешевле?», то объясняла, что поставить пломбу я могла бы и на кухне на табуретке, имея материал и лампу для полимеризации, и это будет очень недорого, но сделать так, чтобы пломба простояла долго, мне помогают пылесос со слюноотсосом, коффердам, все вот эти мелкие штучки для моделирования и полировки, которые стоят денег, и ассистент Наташа, которой тоже надо платить.
Стоматологические клиники, открывающиеся пачками в каждом дворе, чтобы выжить, сразу попадали в условия, когда необходимо было на чем-то экономить. На чем можно сэкономить? На том, что не видно пациенту, конечно. Те, кто сумел выжить на рынке и не растерять самоуважения и стремления делать свою работу хорошо на самом деле, а не только производить впечатление на пациента (хотя это тоже нужно, иначе придется закрываться), стали оснащать клиники все большим и большим количеством оборудования. Но ведь каждое это вложение нужно окупить, то есть продать.
А продается то, что можно продемонстрировать. Коффердам виден и понятен, микроскоп вообще производит впечатление крутости и уникальности, картинки на экране – ну куда уж виднее и нагляднее.
Важно упомянуть еще один момент. Получив возможность с помощью новых материалов и технологий сохранять значительно бОльшее количество зубов, умные и очень ответственные преподаватели стоматологических факультетов учили нас, что к каждому зубу нужно относиться, как самостоятельному органу, и бороться за него, как за печень или глаз. И мы боролись. И потом сами этому же учили своих студентов. Боролись за каждую восьмерку с кривыми корнями, прорезавшуюся где-то в ветви челюсти вне жевательной плоскости. Реставрировали фотополимерами разрушенные до самого основания передние зубы, перелечивали в пятый раз корневые каналы зубов с кистами по сантиметру и более, лечили пародонт и шинировали зубы с подвижностью клавиш на пианино. И имели успехи, что самое удивительное.
Удивительно, потому что и экономить все же приходилось, и показания к лечению были явно и необоснованно расширены. Возможно, успехи были просто в сравнении с ситуацией недавнего советского прошлого, когда сделать то, что мы научились делать, было просто невозможно. «Сколько простоит» – всё лучше, чем сразу удалить.
Но прошли годы. Все привыкли к безболезненному лечению и комфорту. С ними уже никто не заморачивается. С увеличением на стоматологическом рынке количества применяемых технологий выросла конечная стоимость лечения для пациента, выросли и его, пациента, требования. От стоматологии стали требовать прогнозируемого результата и гарантий. Накапливались случаи неуспешного лечения. Стали сужаться показания к лечению.
Благо, развилась имплантология, и главный президент СТАР того времени Леонтьев Валерий Константинович высказывал весьма спорный тезис о том, что правильный подход к сохранению зуба, реализуемый в его клинике, заключается в выборе имплантации в альтернативу эндодонтическому лечению. То есть, если зубу требуется лечение каналов, то лучше его удалить и поставить имплант. И имплантов за последние лет 10-15 накрутили по всей стране столько, что и по ним уже накопилась приличная статистика неудач и осложнений.
Сдетонировала серьезная проблема, корни которой еще в советской стоматологии. Стоматологи всегда очень узко видели свою задачу: вылечить зуб, возместить отсутствующий, снять воспаление. Общие фразы о том, что зубо-челюстная система функционирует как единое целое, воспринимались как архивный советский лозунг на фоне нового: «Спаси зуб любой ценой! Ты можешь! У тебя всё для этого есть!». И старая советская школа уделяла крайне недостаточное внимание работе жевательных мышц, функционированию височно-нижнечелюстного сустава, и это понятно – лечить-то все равно было нечем.
А уж новая высокотехнологичная постсоветсткая стоматология и вовсе углубилась в обучение пользованием материалами, приборами и методиками – то есть тем, что хорошо продается.
Вот часто встречаемая клиническая ситуация. Приходит пациент, которого ничего не беспокоит. Да, вот такой жизненный парадокс – к стоматологу пришел, но считает, что у него все хорошо. Вот только раскололся зуб, который сделали 30 лет назад. Так хорошо сделали, что 30 лет прекрасно на нем жевал и горя не знал. При осмотре выясняем, что имеется повышенное стирание зубов с потерей высоты прикуса, отсутствуют несколько жевательных зубов (они не беспокоили, их удалили еще в армии/в первую беременность), имеются гладкие, как водная гладь, пломбы (не помнит, откуда взялись, они точно там есть?). И один из зубов, сохранив частично такую пломбу, лишился своей стенки, и теперь острый край пломбы царапает язык. От царапин языка у Вас что-нибудь есть? Есть!
Восстанавливают человеку зуб – не важно, пломбой или коронкой или вообще удаляют и замещают имплантом – в зависимости от конкретной ситуации. И тут начинаются проблемы. То пломба сколется/коронка расцементируется/периимплантит возникнет, то десна начинает воспаляться у других зубов, то сустав щелкать начинает и болеть, то соседние зубы начинают чувствовать холодное.
И начинается новое лечение, а потом ещё одно и ещё. А все потому, что человеческий организм имеет колоссальные приспособительные возможности. Именно поэтому мы регулярно видим пациентов с целым букетом трудно решаемых стоматологических проблем, которые, тем не менее, пациентов не беспокоят. Поясню.
В идеале все компоненты зубо-челюстной системы (зубы, мышцы, сустав) функционируют без напряжения: мышцы выполняют свою работу в состоянии умеренного равномерного тонуса, движения в суставе совершаются без повреждения его структурных элементов, зубы не испытывают стресса от нагрузки, периодонт здоров. Если возникают какие-то нарушения (например, изменилась высота прикуса вследствие удаления зубов или неправильного восстановления зубов плоскими пломбами), то запускается адаптация других компонентов системы под эти нарушения. И тогда, несмотря на проблемы в структуре и функции, нет клинических проявлений или они не беспокоят пациента, то есть компоненты системы пребывают в состоянии стабильности. Просто мышцы подстроились, стали работать чуть иначе, нарушился их тонус, меняются движения в суставе, они совершаются уже с бОльшим давлением на суставной диск, постепенно повреждая и истирая его, а работа мышц и сустава только впоследствии отразится на зубах. Если на пути этих новых движений челюсти встает какой-то зуб, он постепенно сотрется или расколется, с чем пациент к нам и придет.
И тут мы! Только мышцы «расправились» с неудобным зубом, как мы сделали новенький! И крайне мало шансов, что мы этот новый зуб формой точно впишем в траекторию движения челюсти так, чтобы ни при каких смещениях этот, или другие зубы, не испытывали стресса от перегрузки. Ведь нарушенный мышечный тонус мы предварительно не поменяли! Для этого нужно время и дополнительные вложения, трудно продаваемые. Электромиограф, например, для диагностики мышечного тонуса. Или аппарат Т-скан для точной диагностики малейших перегрузок зубов. А еще нужно объяснить человеку, пришедшему с маленькой, как ему казалось, проблемой, что проблем у него много, и, чтобы правильно сделать один зуб, нужно сначала решить их, и что в лечении нуждаются почти все его зубы.
А самое главное, нужны знания, которым в последние десятилетия почти не обучали. Или не хотели обучаться. И не помогут тут ни микроскопы, ни сетования на то, что пациент плохо чистит зубы.
Вот и получается, что, несмотря на всю нужность и крутость хорошо продаваемых технологий, с ними вместе Вы далеко не всегда покупаете здоровье своим зубам. Выбирая по картинкам и упаковкам, можно сделать ошибку – очень часто и обидно. Но не судите строго стоматологов, тех, которые были и остались врачами и никогда не хотели быть продавцами – нам всем тоже хотелось бы, работая на прекрасно оснащенном рабочем месте, не знать и, тем более, не рассказывать своим пациентам, сколько все это оснащение стоит.
Автор: Калугина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук, врач стоматолог-терапевт нашей клиники ПРЕМАДЕНТ