Наступило жаркое лето, все купаются, загорают и гуляют. А я хочу совершенно не в тему рассказать о смерти.
Тема сложная и, возможно, спорная, и я её рассматриваю с двух сторон - и как человек-обыватель, причём с русским менталитетом, и как врач, работающий всю жизнь с безнадёжными и умирающими больными.
Почти 2 года назад мы приехали в Финляндию, отсидели на карантине и в понедельник, 17 августа, вышли на работу. Я, как уже писала раньше, попала в паллиативное и реабилитационное отделение, то есть туда, где на одной половине лежат планово умирающие пациенты (в основном онкология и инсульты), а на другой реабилитация после различных тяжёлых состояний, например, после операций. И вот ровно на 3 день, 19 августа, у нас умер пациент. Он поступил накануне реабилитироваться после тяжёлых повторных операций на поджелудочной железе и сложного месяца в больнице. У него после этого ещё была куча катетеров в разных местах и трахеостома. Наверно, все знают, что это, но поясню на всякий случай. Это искусственное отверстие в трахее, дыхательном горле, в котором стоит пластмассовая трубочка, чтобы человек мог дышать непосредственно через горло, а не через нос. Трахеостома делается, когда есть препятствие для нормального естественного дыхания (опухоли, например), либо когда человек не может по какой-то причине дышать сам, и тогда в отделении реанимации за него дышит через эту трубку аппарат искусственной вентиляции лёгких, как было у нашего больного. Задышал он сам, а трубка временно осталась, должна была потом сама закрыться. Но вот так получилось, что во время нашего обхода, в присутствии двух медсестёр, прямо у нас на глазах пациент вдруг не смог дышать через эту трахеостому, закатил глаза и заумирал. Моя врач Johanna пыталась отсосом почистить трубочку, сёстры дышали в неё кислородным мешком, потом Johanna срочно поменяла трубку на новую, но у пациента уже остановилось сердце. Поскольку речь шла о секундах или о паре минут, а пациенту было всего 68 лет, то надо было бы, на мой взгляд, начать реанимацию, а все стояли и беспомощно и с отчаянием смотрели на то, как он уходит. Я сказала вполголоса по-английски "Реанимация", потом погромче - нет, говорят, не надо. Я не поняла, подошла к кровати, думала, они растерялись просто. Занесла уже руки в замке для искусственного массажа сердца, но тут меня оттащили, что-то мне пытаясь объяснить. У него, говорят, DNR-päätös. А я понятия не имею, что это. И вот так внезапно, глупо и довольно страшно этот мужчина умер прямо у нас на руках. И мы ничего не сделали. Я была шокирована и, честно говоря, капитально усомнилась в нормальности присутствующих и финской медицины вообще. Могу с уверенностью сказать, что это была одна из самых страшных и запоминающихся смертей в моей практике.
Когда мы вернулись в ординаторскую, были бесконечные созвоны и личные разговоры с безутешными и недовольными родственниками (можно их понять), консультации с начальством и судебными медиками и даже полицией, объяснение с сёстрами, слёзы Johann'ы и гадкое чувство вины и неправильности происходящего. Через пару дней всё немного успокоилось, и тогда я конкретно потребовала разъяснений.
В общем, в Финляндии и не только (но не в России) есть такое понятие, как волеизъявление пациента. Пациент может добровольно решить, что он не хочет быть реанимирован в случае остановки сердца, и это называется DNR-päätös - Do Not Resuscitate, "не реанимировать". Пациент может ознакомиться с необходимыми бумагами заранее и поставить в специальной анкете подпись или галочки, если это в электронном виде, чтобы ему не проводили сердечно-лёгочную реанимацию в случае остановки сердца. Многие также отказываются от искусственной вентиляции лёгких, от переливаний крови, от внутривенных инъекций и капельниц, от антибиотиков. Так у нас потом умер там другой пациент, тоже ужасная история. У него было неизлечимое прогрессирующее заболевание лёгких, он устал от болезни, но организм был довольно крепкий. Лежал у нас этот мужчина 5 месяцев. Сначала он отказался от перевода в большую больницу и ИВЛ, перенёс тяжёлую пневмонию, но выкарабкался на антибиотиках, захлёбываясь мокротой. Тогда он сообщил, что отказывается от антибиотиков, и следующую пневмонию перенёс вообще без лечения, только мокроту убирали. В конце концов он отказался от питания, которое вводилось через трубку в желудке, так как есть через рот он из-за болезни не мог, и его перестали кормить. Не помогло. В конце концов он отказался вообще от всех капельниц, и ему перестали капать жидкость, а пить он уже тоже не мог. Загрузили наркотиками, и он умер просто от голода и интоксикации. Он был совершенно адекватный и оценивал здраво свои шансы, не хотел умирать долго и на руках у родственников, поэтому решил так. Но, честно говоря, я левой пяткой перекрестилась, когда он умер наконец, бедняга. Это была для меня ежедневная пытка.
Кроме пациента, DNR-päätös может сделать и врач. Это вот меня до сих пор просто убивает, хотя входит в мои рутинные обязанности. Если у пациента любая деменция (сосудистая, алкогольная, или вследствие болезни Альцгеймера), неизлечимое прогрессирующее заболевание (распространённый рак, неврологические заболевания - болезнь Паркинсона, рассеянный склероз), длительно текущий тяжёлый диабет и атеросклеротические заболевания, ну и вообще все тяжёлые (почечные болезни, цирроз печени), в том числе далеко зашедший алкоголизм, то врач разговаривает с пациентом и объясняет ему, что в случае остановки сердца реанимация и её последствия не принесут ему никакой пользы, а только вред. Это говорится очень уверенным тоном, запугивать надо со знанием дела, чтобы пациент проникся и согласился с врачом. При этом обещается всё-таки обезболивать и облегчать страдания максимально качественно, и это, разумеется, выполняется. Если пациент не понимает происходящего, то ставятся в известность его родственники. Причём именно так - ставятся в известность, поскольку принятие этого решения - обязанность врача, и родственники не имеют права отказываться и просить продлить страдания больного. Но ладно, если пациент с деменцией и не очень понимает, а вот если относительно молодой? Если не думал ещё о смерти и испугался, заплакал? Надеялся на выздоровление, а врач эту надежду практически отобрал?
В общем, я ещё не до конца привыкла. Вернее, только начинаю привыкать. Нашему менталитету это по меньшей мере странно, а вообще-то дико, особенно когда привык всю жизнь бороться за каждого пациента до конца. Уверена, что реаниматологи сейчас хлопают стоя. Мой папа реаниматолог, и я знаю ситуацию изнутри. Работая в онкологии и гематологии, 100500 раз вызывала реаниматологов с просьбой забрать в отделение тяжёлого больного (как правило, безнадёжного). В условиях дефицита коек и аппаратов ИВЛ, когда нет мест для молодых и перспективных (в медицинском плане, разумеется), коллегам приходилось брать на койку мою умирающую бабульку с острым лейкозом, которую невозможно вылечить, тратить на неё лекарства, время, ресурсы. Зачастую я даже была с ними согласна, понимая, что невозможно вылечить, ну зачем ещё дальше мучить?
Но в России нет такого DNR, люди не хотят умирать по доброй воле, за мои 18 лет трудового стажа если 3 человека сознательно отказались от лечения. Менталитет у нас другой. Мы боимся смерти дико, хотя вроде большинство крещёные, а многие даже верующие. Мы цепляемся за жизнь до последнего, и в этом, возможно, наша сила как нации. Природная тяга к жизни и надежда на авось. Авось в этот раз врачи ошиблись и пронесёт. Какой русский по доброй воле напишет такой отказ от лечения? Да решат, что сумасшедший, и всё. Или энтузиаст какой-нибудь (типа меня) реанимирует, хотя и отказ есть, ведь жизнь человека важнее бумажки, а смерть несправедлива. А если российский врач такое предложит, что ему скажут родственники? В суд подадут. Или бить придут. Или и то, и другое. А потом в родной больнице тебя размажут и смешают, были прецеденты. В России врачи не защищены совершенно, поэтому даже и не хочешь делать, а боишься.
В Финляндии такую ситуацию невозможно даже представить. Авторитет врача настолько высок, а люди как нация такие сознательные и законопослушные, что никому даже в голову не придёт нарушить святое право человека на свободное волеизъявление. Уважают, понимаете, человека. Родственники здесь тоже могут подать в суд, но только наоборот - если реанимировали смертельно больного человека против его воли и продлили его мучения. Я не знаю, почему финны охотно соглашаются на DNR. Часть из них понимает, что его полуживое старое тело на реанимационной койке отнимет драгоценное место у молодого, а молодые должны жить ради продолжения жизни. Часть из них глубоко верующие и хотят естественного умирания, даже термин такой есть. Я не знаю, я никогда не спрашивала. Иногда кажется, что они слишком смиренны, как агнцы на заклании. Меня до сих охватывает чувство отчаяния и беспомощности, когда надо идти и разговаривать с пациентом о смерти, такое же гадкое, как и в первый раз, 2 года назад. Если раньше я могла с ней бороться и отвоёвывать своих больных хоть на время, то здесь мне не оставили такой возможности. А если я и правда не права, ошибаюсь и лишаю человека шансов?.. Какой-то, наверно, это у меня просто какой-то психологический конфликт. Интересно было бы почитать мнения российских и финских коллег в комментариях.
А жизнь между тем продолжается, лето в разгаре. Будьте все здоровы и живите на полную катушку, помня о вечности.
#финляндия #эмиграция в финляндию #медицина в финляндии #врачом в финляндию