Общим побочным эффектом почти всех терапевтических средств от рассеянного склероза является лимфопения, которая может быть как полезной, так и, в некоторых случаях, ограничивающей лечение.
По мере появления новых вариантов лечения, оказывающих значительное влияние на периферическую иммунную систему, оценка количества лимфоцитов и специфических субпопуляций лимфоцитов становится все более важной при выборе лечения и ведении пациентов с рассеянным склерозом (MS).
Кроме того, измерение количества периферических лимфоцитов представляется важным для определения последовательности лечения и планирования периодов терапии , модицирующих течение рассеянного склероза . Фармакологическое воздействие на лимфоциты в периферической крови может служить маркером соблюдения пациентом режима лечения, а также может помочь в понимании механизма действия терапии.
Большинство современных методов лечения рассяенного склероза нацелены на лимфоциты, а потенциальные побочные эффекты включают лимфопению с быстрым восстановлением лимфоцитов после прекращения лечения.
При переключении между видами лечения следует учитывать переходный период в зависимости от основного механизма действия лечения и восстановления количества отдельных лимфоцитов. Кроме того, инфекции и другие аутоиммунные заболевания также могут вызывать лимфопению.
Риск инфекции при лимфопении
В общей популяции риск инфекции увеличивается линейно ниже абсолютного числа лимфоцитов примерно 1,7 Gpt/L. Даже при легком снижении лимфоцитов (1-я степень) риск инфицирования выше на 26%, при 2-й степени риск увеличивается на 44%, а при 3-й степени увеличивается (+76%) .
Важно отметить, что лимфопения до лечения предсказывает лимфопению после лечения.
Поэтому, прежде чем начинать иммуномодулирующее лечение рассеянного склероза, важно выявить пациентов из группы риска, которым может потребоваться частый мониторинг лимфоцитов.
Инфекции могут развиваться более быстро и тяжело у пациентов с ослабленным иммунитетом, чем у пациентов с нормальной иммунной функцией. ( иногда у лиц с иммунодефицитом инфекции развиваются быстро и скрыто без сильного воспалительного процесса, что создают иллюзию благополучия а после приводит к значительному ухудшению состояния больного)
В зависимости от механизма иммуномодуляции следует учитывать риск отдельных условно-патогенных микроорганизмов.
Оппортунистические инфекции определяются как инфекции факультативными патогенами, такими как отдельные вирусы, грибки или простейшие, которые используют ослабленную иммунную систему( т.е почти не бывают у лиц без иммунодефицита). Принимая во внимание преобладающий спектр патогенов, требуется быстрая индукция противоинфекционных мер или профилактическое применение.
В то время как нейтрофильные гранулоциты играют ключевую роль в защите от бактериальных инфекций. Риск инфицирования или реактивации вирусных возбудителей заметно повышается у больных с лимфопенией.
Лимфопения является особым фактором риска реактивации вируса Джона Каннингема (JCV) и развития прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии.
Однако, риск оппортунистических инфекций обычно ниже при лимфопении по сравнению с другими цитопениями (например, нейтропенией).
При начале иммунодепилирующей терапии следует исключить латентную вирусную или микобактериальную инфекцию и рассмотреть вопрос о вакцинации.
Вторичный аутоиммунитет
Вторичные аутоиммунные синдромы представляют собой еще одно явление, связанное с восстановлением иммунитета после терапевтического истощения лимфоцитов.
В условиях рассеянного склероза эти аутоиммунные явления могут возникать после истощения лимфоцитов моноклональным антителом алемтузумабом или после трансплантации костного мозга, которая является современной стратегией лечения рефрактерного заболевания. Примерно у трети пациентов тиреоидная аутоиммунопатия является наиболее частым вторичным аутоиммунным синдромом, возникающим в фазе наивной экспансии Т-клеток после истощения лимфоцитов .
Другие менее распространенные аутоиммунные синдромы включают тромбоцитопеническую пурпуру и гломерулярный нефрит.
Механизмы, ответственные за аутоиммунные заболевания, связанные с восстановлением, неясны, но могут включать относительное смещение в сторону Th2-опосредованного иммунного ответа и снижение конкуренции за аутореактивные лимфоциты, чтобы размножаться во время, когда начинается выздоровление от лимфопении.
Рекомендуемые пороги лимфоцитов для лечения, модифицирующего заболевание.
Диметилфурамат - общий анализ крови каждые 6-8 нед в первый год лечения, в дальнейшем каждые 3-6 мес, прекращение терапии при лейкопении <3,0 ГПт/л или лимфопении <0,5 ГПт/л, при лимфопении 2 степени ( 0,5–0,8 ГПт/л) постоянный контроль показателей крови и высокая настороженность в отношении оппортунистических инфекций.
Терифлуномид - регулярная проверка показателей крови каждые два месяца в течение первых шести месяцев, затем каждые три месяца при нормальных показателях лимфоцитов и лейкоцитов; прекращение терапии при снижении лимфоцитов < 0,5 ГПт/л
Финголимод, cипонимод, озанимод, понесимод -
регулярный контроль показателей крови через 4 нед после начала терапии, в дальнейшем при нормальных показателях лимфоцитов и лейкоцитов каждые 3–6 мес; в случае повторной периферической лимфопении < 0,2 ГПт/л прекращение терапии до достижения уровня лимфоцитов > 0,6 ГПт/л
Кладрибин - регулярный общий анализ крови перед приемом кладрибина и через 2 и 6 мес после начала лечения в каждый год лечения, при лимфоцитопении < 0,8 ГПт/л нельзя начинать следующий импульс кладрибина и требуется активное наблюдение до тех пор, пока показатели не возрастут снова; в случае недостижения количества лимфоцитов не менее 0,8 ГПт/л в течение 18 месяцев после начала приема кладрибина продолжение лечения не рекомендуется