Пишу эту статью по следам передачи для врачей на портале internist, которую мы проводили с профессором (и моим научным руководителем) Цыганковой Оксаной Васильевной.
Что такое #бариатрическая хирургия ? Это один из методов лечения пациентов с ожирением. Да не просто с ожирением, а с осложненным ожирением. Я бы сказала, что это самое серьезное средство на пути, который начинается с анализа питания и физической активности, коррекции образа жизни, оценки факторов риска и хронических заболеваний, лекарственной терапии.
Но поскольку #ожирение - это болезнь-мозаика, которая складывается из множества факторов и причин, то не всегда успех возможен без операции.
Врачей в теме бариатрической хирургии волнует другое.
У пациента может сложиться впечатление, что после операции и снижения веса он избавится от всех проблем, связанных с ожирением. Иногда вижу у пациентов с тяжелым ожирением и планами на бариатрическую хирургию некий медицинский нигилизм:
"Мне уже так все эти проблемы со здоровьем надоели! Вот сделаю операцию, избавлюсь от проблем, и тогда наконец-то избавлюсь от этих бесконечных походов к врачам!"
Увы, бариатрическая хирургия - это не конец истории наблюдения у врачей. Здесь как в сказке про Золушку, после свадьбы после операции всё только начинается.
Именно поэтому мы провели что-то вроде мастер-класса для врачей, где обсудили показания и противопоказания, виды бариатрических операций, плюсы и минусы, а также те моменты наблюдения после операции, которые крайне необходимы и для поддержания эффекта снижения веса, и для сохранения здоровья пациента.
Здесь я пишу скорее для пациентов, которые могут обдумывать такой вид лечения, поэтому остановлюсь только на нескольких моментах.
Давайте начнем с того, кому могут предложить бариатрическую операцию.
Показания:
- Тяжелое ожирение (так называемое морбидное, то есть "болезненное"). Такой диагноз устанавливается при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/кв.м. По классификации ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) это ожирение третьей степени. И операцию могут предложить как пациентам с сопутствующими заболеваниями, так и без них, потому что такое ожирение само по себе уже является серьезным заболеванием и связано с повышенными рисками для здоровья и жизни.
- Ожирение второй степени (по ВОЗ), когда ИМТ равен 35–39,9 кг/кв.м, но при этом сопровождается сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением. В числе таких болезней сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, она же стеатоз печени или стеатогепатит), остеоартрит, лимфостаз, тяжелый энурез и пр.
- Наконец, самое спорное показание - пациенты с ожирением любой степени (то есть с ИМТ > 30 кг/кв.м) и трудно поддающимся контролю сахарным диабетом 2 типа. Почему это спорная группа? Сейчас очень большой выбор препаратов, в том числе весьма эффективных и для контроля диабета, и при этом помогающих снизить вес. При должной мотивации, соблюдении назначений врача и подборе наилучшей терапии сейчас удается добиться успеха в лечении диабета 2 типа у очень многих пациентов, если индекс массы тела менее 40 кг/кв.м.
Ниже слайд с рекомендациями Американской диабетической ассоциации. Как видите, у них место бариатрической хирургии довольно значимое. И да, ее еще называют метаболической, потому что с помощью ряда операций удается достичь эффекта ремиссии диабета 2 типа у 50-60% пациентов. Выражение "ремиссия сахарного диабета" значит, что они смогут поддерживать нормальный уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина без лекарств.
Но при этом надо очень тщательно подходить к решению об операции, потому что есть и противопоказания.
Противопоказания к бариатрической хирургии:
- Нелеченая большая депрессия или психоз
- Неконтролируемые и нелеченые расстройства пищевого поведения (например, булимия)
- Текущее злоупотребление наркотиками и алкоголем
- Тяжелое сердечно-сосудистое заболевание с высокими рисками анестезии
- Тяжелая коагулопатия (то есть тяжелые нарушения свертывания крови)
- Неспособность соблюдать требования к питанию, включая пожизненную заместительную терапию витаминами
Бариатрическая хирургия у лиц старше 65 лет вызывает споры, но может рассматриваться при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Некоторые противопоказания могут вызвать удивление, например, злоупотребление психоактивными веществами. Но это оправдано.
К сожалению, есть разнонаправленные эффекты в части риска смерти после бариатрической хирургии.
Снижается риск смерти от инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, от осложнений диабета и от почечной недостаточности, снижается риск цирроза печени, риск рака.
По данным исследований, бариатрическая хирургия была связана со снижением риска смерти на 50% и увеличением средней продолжительности жизни на 6,1 года (SynNL et al. Lancet. 2021; 397(10287):1830-1841).
А далее важное!
В исследованиях выявляется повышение частоты самоубийств после бариатрической хирургии на ~50% по сравнению с контрольной группой (Adams TD et al. N EnglJ Med. 2007; 357(8):753-61, Ostlund MP et al. JAMA Surg. 2013)
Возможные психосоциальные нарушения могут привести к самоповреждающему поведению, злоупотреблению психоактивными веществами. Поэтому требуется тщательный скрининг на выявление депрессии и суицидальных мыслей у пациентов и при подготовке к бариатрической операции, и после нее.
Именно поэтому важно участие многопрофильной команды специалистов еще на этапе выбора терапии ожирения!
И в случае решения об операции по снижению веса для ее успешного проведения необходимы:
- Выбор вида вмешательства
- Всесторонняя информационная сессия для потенциальных кандидатов, где будут подробно описаны реалистичные результаты операции по снижению веса, включая возможные ранние и поздние осложнения операции и риски смерти
- Детальное обучение пациента по вопросам питания
- Работа с психологом для хорошего ответа и изменения образа жизни
- Пожизненное наблюдение после операции
Я бы выделила жирным каждый из пунктов. То есть пациент должен четко понимать, что после операции его могут ждать еще более частые визиты к врачу, чем раньше. А еще его ждут дополнительные регулярные затраты.
Затраты на подготовку к операции и само вмешательство - это не всё.
Кстати, жизнь после бариатрии - это одна из сфер, где без пищевых добавок никак. У меня было несколько пациентов, которые получили после операции список с рекомендациями по приему витаминно-минеральных комплексов, с дозами и вариантами конкретных препаратов и марок. Но...
Они не стали следовать рекомендациям, потому что решили, что их просто "разводят" на деньги. А еще эти пациенты считали прием витаминно-минеральных комплексов и БАДов бесполезным. Убеждение это сформировалось на основе публикаций врачей в СМИ и соцсетях.
Ведь все уже читали про #фуфломицины и то, что прием добавок только делает мочу дороже. Но в случае бариатрической хирургии, где у пациента после операции остается маленькая часть желудка, а в части случаев еще и выключается серьезная часть тонкого кишечника из пищеварения, обогащение питания становится необходимостью. И это самый настоящий #докмед , это прописано в клинических рекомендациях по ведению пациентов после бариатрической операции.
Вы можете посмотреть ниже часть рекомендаций по наблюдению пациентов после разных видов бариатрических операций. И это не полный список. Впечатляет?
Для понимания: список поздних осложнений операций по снижению веса довольно серьезный, но среди них есть и те, что связаны с нарушением всасывания витаминов и микроэлементов: анемия в следствие дефицита железа и/или витамина В12 и/или фолиевой кислоты, бери-бери (дефицит витамина В1), остеопороз (вследствие дефицита витамина Д и кальция), кардиомиопатия из-за дефицита селена и т.д.
И еще одна важная деталь:
После бариатрической хирургии рекомендации по питанию и регулярной физической активности необходимо соблюдать! Каждый день!
Рекомендации, которые получают пациенты после перенесенной бариатрической операции:
- Важно есть и пить именно то, что рекомендуют ваш врач и диетолог.
- Следует регулярно посещать своего врача, медсестру и диетолога после операции, чтобы следить за своим здоровьем, диетой, статусом питания и потерей веса
- Начните тренироваться как можно скорее после выздоровления; большинство центров по снижению веса помогут разработать для вас программу упражнений.
- Может потребоваться несколько месяцев, чтобы научиться слушать свое тело, чтобы знать, когда вы голодны и когда вы сыты. Вам могут не нравиться продукты, которые вы раньше любили, и вы можете начать предпочитать новые продукты.
- Обычно для полной потери веса после операции требуется 1-2 года. После достижения желаемого веса некоторые люди прибегают к пластической хирургии для удаления избыточной кожи с тела, особенно в области живота.
- Прежде чем вы решите сделать операцию по снижению веса, вы должны взять на себя обязательство следить за здоровьем в течение всей жизни. Это включает в себя наблюдение вашего врача, физические упражнения большую часть дней в неделю, рациональное питание каждый день.
- Вы должны помнить, что хирургия — это лишь один из инструментов снижения веса, который будет работать только при правильном использовании.
- После операции потребуются усилия для создания новых привычек в еде и физических упражнениях. Вам придется много работать, чтобы придерживаться своих целей.
- Восстановление после операции и потеря веса могут быть стрессовыми и эмоциональными, поэтому важно иметь поддержку семьи и друзей. Работа с психологом, психотерапевтом или группой поддержки может помочь вам преодолеть взлеты и падения.
- Со временем вы сможете постепенно увеличивать количество потребляемой пищи, хотя всегда будет важно соблюдать ряд рекомендаций:
- Постоянно оценивайте потребление еды и следите за тем, чтобы поддерживать здоровые привычки, потому что всегда возможен возврат избыточного веса
- Выбирайте здоровую пищу
- Жуйте пищу медленно и тщательно
- Избегайте еды, когда вы «отвлечены» (например, едите во время просмотра телевизора или чтения)
- Прекратите есть, когда почувствуете сытость
- Пейте жидкости по крайней мере за 30 минут до или после еды
- Следите за калориями, которые вы потребляете ежедневно
- Избегайте продуктов с высоким содержанием жира или сахара
- Принимайте витаминно-минеральные добавки в соответствии с рекомендациями
- Сделайте упражнения частью своего распорядка дня
- Убедитесь, что вы спите не менее восьми часов в сутки
Так что если у кого-то сложилось впечатление, что операция - это самый легкий путь, надеюсь, после этой статьи ваше мнение изменилось.
А еще я рассчитываю, что кому-то эта статья поможет принять решение улучшить свое питание и увеличить физическую активность здесь и сейчас. Ведь даже если вам кажется, что без операции вы не справитесь, то и в случае хирургии необходимо будет улучшать образ жизни.
Поэтому стоит периодически напоминать себе нехитрые рекомендации, полезные для здоровья, и придерживаться их:
- 5 порций овощей и фруктов в день
- правило тарелки
- правило ладони
- 7-10 тысяч шагов в день
- не менее 30 минут физической активности в день
- ежегодные профилактические медицинские осмотры
Будьте здоровы!
#доктор_веретюк
#варвара_веретюк
#веретюк_про_еду / #веретюк_про_питание
#веретюк_рекомендации #веретюк_про_вес
#профилактика #бариатрическаяоперация #снижениевеса #ожирение #лечениеожирения
https://vk.com/varvaraveretyuk
Данная информация не заменяет консультации врача. Ответственность за любое применение информации из данной публикации несёт читатель. Помните, что рекомендации, применимые в вашей конкретной ситуации, даёт лечащий врач.
Все изображения, использованные в публикации, располагаются в свободном доступе и считаются общедоступными. Проблемы или ошибки, связанные с авторскими правами, если таковые имеются, были сделаны непреднамеренно. В случае претензии касательно принадлежащих вам изображений прошу связаться со мной.
